附子瀉心湯治療寒熱錯雜痞驗案1則

林 宏

(廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510405)

痞滿的病名首見于《黃帝內經》，被稱為“痞”“痞塞”“痞隔”等，其病因與飲食不節、起居不適和寒氣為患等有關。漢·張仲景《傷寒論》指出該病病機為正虛邪陷，升降失調，并擬定了寒熱并用、辛開苦降的治療大法，其所創的半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、大黃黃連瀉心湯和附子瀉心湯等，一直被后世醫家所習用。

痞者，悶也；滿者，脹也。痞滿是以自覺脘腹痞塞，滿悶不舒，按之柔軟，壓之不痛，觸之無形為主要臨床表現的病證。病因主要有感受外邪、飲食不節、情志失調和久病體虛。基本病機為中焦氣機阻滯，脾胃升降失司。脾胃同居中焦，脾主升清，胃主降濁，在肝主疏泄的調節下，清升濁降，則脾胃氣機順暢。外邪入里、飲食不節、情志內傷等導致脾胃運納失職，清陽不升，濁陰不降，中焦氣機阻滯，升降失司出現痞滿；或致中焦運化、升降無力而出現痞滿。痞滿初期多為實證，如因飲食、藥物等實邪阻胃，導致脾胃運納失職，痰濕內生，中焦氣機阻滯，升降失司；痞滿日久，正氣耗傷，損傷脾胃，或素體脾胃虛弱者，均可導致中焦運化無力而形成虛證。

1 典型案例

患者，女，42歲，2019年7月就診。患者自訴早上沒有進食，后進食自助餐量多且雜，餐后腹脹難忍，前來就診。患者述腹脹呈“爆炸樣”，無大便、無矢氣、無嘔吐；寸關脈洪大有力，尺脈略沉；舌苔厚膩，舌稍紅；呈痛苦面容；患者惡寒，時值夏季，尚穿兩件長袖衣服，背部衣服潮濕；腹部觸之柔軟，按之疼痛稍加劇。服用消食導滯藥物無效且腹痛隨時間加劇。中醫診斷:痞滿，寒熱錯雜痞；六經辨證為太陽病變證。方擬附子瀉心湯:大黃6 g，黃連片3 g，黃芩片3 g，炮附子3 g，3劑，每日1劑。煎服法:炮附子用藥煲煎煮60 min；大黃、黃連、黃芩放于藥包，投于裝大半碗沸水(約300 mL)的藥碗中，蓋子密封浸泡3～5 min，取出藥包；將兩種藥液混合溫服。電話隨訪，患者服藥半小時后，矢氣頻發，瀉大量不消化食物后腹痛緩解，惡寒和背部流汗癥狀減輕；第2日再次服藥后，腹痛消失，惡寒和背部流汗癥狀亦消失。

按語:該患者的癥狀符合《傷寒論》第155條:“心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。”從患者的脈證分析，為上熱下寒，水火隔離，寒熱錯雜所致。治療要點在于清上熱而溫下寒，故用附子瀉心湯。大黃、黃連、黃芩用沸水浸漬，在于薄其味而取其輕清之氣，符合《素問·陰陽應象大論》中“薄則通，氣薄則發泄”和吳鞠通的三焦治療理論“治上焦如羽，非輕不舉”，治上達下，以泄在上之熱；附子熟用，久煎去毒，取其醇厚之味，符合《素問·陰陽應象大論》中“味厚則泄……厚則發熱”和吳鞠通的三焦治療理論“治下焦如權，非重不沉”，力大氣雄，以溫下焦之寒。諸藥合用，符合尤在涇在《傷寒貫珠集》提出的“寒熱異其氣，生熟異其性，藥雖同行，而功則各奏”。服之則熱得三黃而清，寒得附子而溫，陰陽調和，水火既濟，寒熱錯綜復雜之證自愈。總治則亦正如《景后全書·痞滿》:“痞者，痞塞不開之謂。滿者，脹滿不行之謂。蓋滿則近脹，而痞則不必脹也。所以痞滿一證，大有疑辨，則在虛實二字。凡有邪有滯而痞者，實痞也；無物無滯而痞者，虛痞也。有脹有痛而滿者，實滿也；無脹無痛而滿者，虛滿也。實痞、實滿者，可散可消:虛痞、虛滿者，非大加溫補不可。”

2 體會

痞滿有寒熱錯雜之分，當應抓住其基本病機，中焦氣機不利，脾胃升降失職。以調理脾胃升降、理氣除滿消痞為基本的治療原則。本病虛實相兼、寒熱錯雜者尤為多見，且隨著病情的發展及治療用藥，虛實寒熱之間會不斷發生消長與轉化，故治療又以攻補兼施、寒熱并用、扶正祛邪為常用之法，不可拘泥于一法一方。治療時注重應用半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、大黃黃連瀉心湯和附子瀉心湯等《傷寒論》記載的瀉心湯作為治療痞滿的基本方。