彩超診斷小兒腸套疊的價值與影像學研究

陳婷婷 榮 陽 張 劍

（1 遼寧省遼陽市中心醫院超聲影像科，遼寧 遼陽 111000；2 遼寧省遼陽市中心醫院醫務處，遼寧 遼陽 111000；3 中鐵十九局集團中心醫院電診科，遼寧 遼陽 111000）

腸套疊是小兒特別是嬰兒期最常見急腹癥之一，為伴有腸系膜結構的腸管套入相連接的另一段腸腔內所致[1]。本組就經過空氣灌腸復位及手術治療的80例小兒腸套疊的彩超圖像進行分析，探討彩超對腸套疊的診斷價值及臨床意義。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組腸套疊80例，均系2013年1月至2017年10月本院小兒外科住院病例，年齡3個月～4歲，男58例，女22例，因陣發性哭鬧，表現為陣發性煩躁和哭鬧58例；間歇性腹痛，紅果醬樣血便34例；腹瀉16例；肛診引出大便14例。發病至就診時間為3～72 h，腹部觸及臘腸樣包塊者42例（51%)，未觸及包塊者38例（49%）。初診誤診為痢疾的6例，誤診為腸梗阻4例。

1.2 使用儀器及探查方法：采用GE-Vivid7及美國ATL超9HDI+ESP，凸陣探頭(3.5～5.0 MHz）及高頻線陣探頭（5～10 MHz）。患兒取仰臥位，先應用凸陣探頭對患兒全腹部進行初步掃查，重點觀察右下腹回盲部等套疊易發生部位，根據探頭壓痛點、有無異常包塊、腸管擴張及腸間隙積液等超聲表現確定感興趣區，然后切換高頻探頭，對可疑包塊做縱、橫、斜等各種不同切面進行掃查，停幀觀察并仔細測量腫物長度，套鞘到內筒的厚度，估計腸壁水腫程度，查找有無腫大淋巴結，腫塊近端腸管有無擴張、積液征象，腸管蠕動情況，然后用彩色多普勒顯像（CDFI）尋找套入的腸系膜動脈的血流信號及腸腔內液氣的流動信號，采用低流速設置，選擇彩色速度標尺2～24 cm/s，壁濾波50 kHz，取樣容積2 mm，聲束與血流方向夾角盡量減小（應＜60°），先宏觀觀察套疊腫塊內血流信號的稀疏或豐富程度，在顯示血流的彩色信號部位采用PW多普勒取樣，測量血流峰值流速Vs，阻力指數RI。

2 結果

本組80例腸套疊均經空氣灌腸復位或手術治療證實。二維聲像圖特點：①低頻條件下多表現為混少量不規則液性暗區，其近端腸管多有擴張，并可見其內來回波動的腸內容物回聲。②高頻條件下，腫塊短軸切面呈“同心圓征”或、“靶環征、”，中心呈強回聲或混合性回聲，外圍以多層環形強弱回聲交替環繞。本組測量外圓最大直徑6.8 cm，最小直徑1.9 cm，中心圓最大直徑3.9 cm，最小直徑1.3 cm。③腫塊縱向掃查呈“套筒征”，表現為對稱的高低相間回聲的多層平行結構，與上面“同心圓征”相對應。④斜切面呈“假腎征”。⑤彩色多普勒超聲下，部分病例動脈血流峰值流速、阻力指數無明顯改變，部分病例被套腸段腸系膜血流明顯減少，僅見一兩處星點狀血流信號甚至無血流信號（6例），阻力指數增高。測量其動脈血流峰值流速Vs為14.6～34.8 cm，RI 0.48～0.88。以上病例均經臨床灌腸復位治療或手術治療得到證實。

3 討 論

3.1 腸套疊的發病原因：腸套疊系一部分腸管及其系膜套入相鄰的腸管之中，為嬰幼兒常見的急腹癥。好發年齡多在2歲以下，4～10個月最為常見。男孩發病率較高，男女之比為3∶1。嬰幼兒腸套疊幾乎均為原發性，原發性腸套疊病因至今尚未完全明了，可能與病毒感染、胃腸蠕動紊亂以及嬰幼兒腸系膜功能發育不夠完善有關系[2]。腸套疊臨床主要表現為陣發性腹痛嘔吐、果醬樣便以及腹部包塊等，二維超聲及彩色多普勒檢查為其臨床診斷、鑒別診斷及治療方法選擇提供了新的檢測措施。

3.2 腸套疊二維聲像圖特。包括：①低頻條件下多表現為混合性包塊，周圍可伴有少量不規則液性暗區，其近端腸管多有擴張，并可見其內有來回波動的腸內容物回聲，有時其周圍可見腫大的淋巴結回聲。②高頻條件下，腫塊短軸切面呈“同心圓征”或“靶環征”。③腫塊縱向掃查呈“套筒征”，遠端腸壁形成腫塊外層的鞘套，中間的套入部為折入的腸管、腸系膜以及腸內容物組成。“同心圓征”、“靶環征”及“套筒征”被認為是腸套疊這一特殊的解剖結構下形成特異性的超聲圖像[3-4]。④斜切面呈“假腎征”，此需與腸道腫瘤相鑒別，“同心圓征”、“靶環征”及“套筒征”有助于鑒別診斷。彩色多普勒超聲下，62例動脈血流峰值流速＜30 cm/s，阻力指數低于0.7，12例被套腸段腸系膜血流明顯減少，僅見一兩處星點狀血流信號甚至無血流信號，阻力指數增高，測量其動脈血流峰值流速最高達34.8 cm/s，阻力指數最高達0.88。以上變化反應了腸套疊發展過程中血流動力學的變化特征。在疾病早期，由于套入內容物少，相應組織水腫較輕，組織間壓力小，血流動力學方面受影響變化相對較小，其血流峰值流速及阻力指數無明顯變化，但隨著病情進展，套入內容物越來越多，水腫加劇，腸壁肌肉痙攣，組織間壓力增大，腸系膜靜脈回流受阻，其血流峰值流速及阻力指數也相應增高，血液循環障礙，進而發生缺血壞死。腸套疊發生不同階段，其治療方案選擇也不盡相同。當早期腸管充血水腫，“同心圓”征中的弱回聲層比例寬，套疊部位血流信號無明顯改變，動脈血峰值流速可＜30 cm/s，阻力指數＜0.8，適合空氣灌腸復位或注水灌腸復位治療，注水灌腸亦可在超聲引導下進行，隨著痙攣持續時間延長，腸壁動脈受壓及痙攣，血液供應減少或斷絕，可造成腸管壞死，此時可見腹腔內腸管間積液，腸管高度擴張，套疊部分血流信號稀疏或無血流，頻譜顯示動脈血峰值流速偏高，阻力指數＞0.8，需及時手術復位治療[5-6]。本組6例病例，彩色多普勒超聲顯示血流信號稀少或無血流信號，阻力指數均高于0.8，手術結果表明，4例腸管明顯腫脹，周圍積液形成，呈暗紅色，質地僵硬，溫鹽水紗布熱敷后方恢復血運，另一例則出現腸管壞死而行切除。本研究資料表明：超聲診斷腸套疊特異性高，既可定位，又可定性，方法簡便易行，無放射線對生長發育期小兒的損害。彩色多普勒超聲檢查不僅可明確腸套疊的診斷，還可了解套疊部位腸管壁的血運情況，判斷腸管壁的缺血程度，指導治療方案的選擇，并可引導空氣灌腸復位或注水灌腸復位，避免因治療方法的不當延誤手術時間而導致腸壞死，具有較高的臨床診斷價值。

3.3 小兒腸套疊的診斷治療：陣發性哭鬧（腹疼）、嘔吐、便血和腹部腫塊是腸套疊的4個主要癥狀。當4個主要癥狀都具備時，診斷是很容易的，但在早期，上述癥狀往往不全具備，只具備1～3個，此時詢問病史至關重要，有陣發性哭鬧或陣發性呻吟或煩躁不安時，就應首先考慮腸套疊。本組中22例只表現為陣發性呻吟或煩躁，而無典型的陣發性哭鬧病史。在診斷不明確時，用空氣灌腸做X線檢查，既可作為診斷，又可起到治療作用。腸套疊早期，采用空氣灌腸復位多能成功[7-8]。本組中腸壞死8例，其中4例年齡為3月齡，另4例分別為6月齡和9月齡，說明年齡越小，腸壞死發生率越高，可能與年齡越小癥狀越不典型，發病確切時間不好確定有關。