LPHP治療老年骨質疏松性肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ部分骨折的近期效果評價

王永成 楊磊

223300淮安市淮陰區王營社區衛生服務中心1，江蘇 淮安

223300淮安市淮陰區醫院2，江蘇 淮安

隨著我國老年人口的不斷增多，骨質疏松人群不斷擴大，肱骨近端骨折的發病比例不斷上升。65 歲以上的老年人群中，肱骨近端的骨折為全身骨折的第3位，達10%，現在仍然以每年13.7%的速度增長[1]。老齡的骨質疏松常常導致局部骨強度的喪失，最終引起近端的肱骨抗打擊能力下降，一旦受到較大的外力，發生粉碎性骨折的可能性較大。老年肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ部分骨質疏松性骨折在臨床治療上非常棘手，對于此型骨折，目前主要的治療方法為手術治療。相對于保守治療，手術治療可以早期獲得肩關節局部的穩定性，同時術后給予早期的功能鍛煉，可顯著降低骨折術后的致殘率。劉璠[2]認為應根據老年性肱骨近端骨折的特點、結合患者對生活質量要求的高低及損傷類型綜合判斷，但原則首先是肩關節功能，其次是形態、治療原則與其他年齡組患者有所不同。肱骨近端鎖定鋼板(LPHP)是近年來臨床上使用較多的術式之一[3-4]，其相對予普通內固定及克氏針張力帶具有血供破壞小，其鎖釘的設計可增加對骨折塊的固定強度。對于老年伴骨質疏松的NeerⅢ、Ⅳ型骨折，其把持力較好，內固定效果滿意。

表1 兩組手術及住院期間相關指標情況比較(±s)

表1 兩組手術及住院期間相關指標情況比較(±s)

組別 n 切口長度(cm) 術中出血量(mL) 手術時間(min) 引流量(mL) 住院時間(d)解剖鈦板組 22 11.3±0.95 251±46.2 119±20.2 80.1±8.1 13.8±2.1鎖定鈦板組 23 9.2±1.2 192±33.4 92±12.1 63.5±5.6 12.9±1.5 t 8.120 5.651 7.012 9.691 7.302 P 0.038 0.031 0.021 0.016 0.128

資料與方法

2016年1月-2019年1月收治老年骨質疏松性肱骨近端復雜骨折患者45例，男21例，女24例，分為兩組。鎖定鈦板組23例，男11例，女12例，平均年齡(74.3±4.2)歲；NeerⅢ部分骨折13例，Ⅳ部分骨折10例。解剖鈦板組22例，男10例，女12例，平均年齡(75.3±5.12)歲；NeerⅢ部分骨折10例、Ⅳ部分骨折12例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

治療方法：鎖定鋼板組使用肱骨近端鎖定鋼板治療，解剖鈦板組給予肱骨近端解剖鈦板。⑴入院檢查及處理檢查：入院后給予患者完善X線片及CT 3D重建，充分了解局部骨折的移位及破壞情況。內科基礎疾病予以對癥治療。⑵手術操作及記錄：①患者平臥位于手術臺上，常規臂叢麻醉。②手術野常規消毒、鋪無菌巾單，予以透明保護膜保護皮膚。取Thompson 入路，逐步分離三角肌及胸大肌肌間，注意保護頭靜脈，直至達到肱二頭肌長頭肌腱。切斷位于肱二頭肌溝內側2 cm 處的肩胛下肌腱，并切開溝內2 cm 處的肩關節關節囊。外展上臂將肱骨頭取出，清除視野可見淤血，祛除游離骨塊，暴露局部骨塊。局部骨塊以適當克氏針臨時固定，直視下復位骨折塊，兩組分別取適當LPHP和解剖鈦板，其位置置于肱骨大結節上緣下的0.5～1.0 cm 左右。保持于結節間溝后側約1.0 cm 處位置。臨時固定。以C 型臂機透視，見骨折復位良好，植入螺釘。輕微活動肩關節，查骨折固定穩定，遂修復肩袖。③放置負壓引流后縫合傷口，充分沖洗切口，遂逐層縫合。手術前后適當運用抗生素預防感染。根據手術中情況登記手術的切口長度、手術的持續時間及記錄手術中的顯性出血量。術后第2 天根據病情拔除引流管。與患者充分溝通后，兩組術后均進行早期功能鍛煉。在手術后7 d時，指導患者肘關節以及腕關節、手部關節屈伸運動。術后8～14 d，局部制動下漸行肩關節“鐘擺”樣被動活動。于患者術后第21 天開始，鼓勵其主動功能鍛煉，適當加以被動功能鍛煉，鍛煉肩關節的內外旋、上舉和外展、內收等，鍛煉應以循序漸進的原則。42 周后，基本以主動鍛煉為主，增強局部肌力，同時給予抗骨質疏松治療。所有患者術后隨訪12～15個月，平均13個月。

表2 兩組術后并發癥及肩關節功能評分情況比較

觀察療效：記錄兩組患者手術切口長度、手術持續時間、術中失血量、術后引流量、住院時間及術后相關并發癥情況。并對于3 個月、12 個月隨訪或門診復診患者肩關節功能情況進行觀察，功能評價采用美國肩、肘關節醫師協會肩關節評估表(Constant-Murley評分)進行[5]。

統計學方法：數據采用SPSS 19.0 軟件分析，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

兩組患者手術及住院期間相關指標水平比較：鎖定鈦板組切口長度、手術時間、術中出血量、術后引流量較解剖鈦板組明顯降低，差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組住院時間比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

兩組患者術后并發癥及肩關節功能評分情況比較：鎖定鈦板組3 個月、12個月Constant-Murley 評分均高于解剖鈦板組，差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

討 論

老年人骨質疏松性肱骨近端骨折后，血供較差，如期間發生嚴重的粉碎性骨折，有較高的概率發生肱骨頭壞死，Chmann 等[6]認為NeerⅢ部分骨折時肱骨頭壞死率為3%～25%，而NeerⅣ部分骨折時壞死率高達13%～34%。盡管保守治療相對于手術治療對肱骨頭血運破壞小，但通常要求患者對患肩長期制動，常加重骨質疏松，導致肩關節粘連，因此患肩功能評價較差。故除了高齡患者(＞85歲)，對治療效果有較低的期望值，尤其是合并傷肢運動功能差或有老年癡呆的患者行保守治療外，其余患者應建議給予手術治療。

對于治療年齡較輕且骨質條件好，其NeerⅠ、Ⅱ部分骨折以及移位不明顯的Ⅲ部分骨折可采用髓內釘術式、克氏針張力帶或單純克氏針進行治療。對于伴有骨質疏松的老年人肱骨近端骨折，內固定植入前必須注意兩個因素。首先內固定系統必須有效且穩定，其次肱骨頭的血液供應盡量保證。臨床上釘板系統使用最多，主要囊括肱骨近端鎖定鋼板和肱骨近端解剖鈦板。在廣泛運用鎖定鋼板之前，治療骨質疏松肱骨近端骨折時解剖鈦板取得了較為滿意的效果，作為內固定材料之一廣泛應用于此型骨折，因其符合肱骨近端生物學特征的結構設計且兼容性好。

而設計肱骨近端鎖定鋼板是參照AO原則，使其既具解剖固定能力，又可以減少血運破壞并減輕軟組織損傷，優點是螺釘抗拔出力強且對骨折塊軟組織血供破壞小等，對于老年肱骨近端骨折采用鎖定鋼板治療，臨床及文獻報道其出現肱骨頭缺血壞死的發生率均較低。劉璠等[7]臨床研究認為，對治療老年性肱骨近端嚴重Ⅲ、Ⅳ部分骨折開放復位內固定的最佳術式是肱骨近端鎖定鈦板。本次鎖定鈦板組中1例患者出現肱骨頭壞死，術前影像學資料顯示其分型為NeerⅣ部分骨折，因位于肱骨頭內側、小轉子下方的旋肱前動脈對肱骨頭有重要血供作用，小轉子移位后可能導致肱骨頭缺血壞死，所以考慮與損傷該動脈有重要關系。所以鎖定鈦板內固定時，建議不可以過多剝離軟組織來追求完全復位，避免術中過度剝離軟組織，特別是肱骨頭內側小結節下方2.0～3.0 cm 的軟組織[8]。

肱骨距指肱骨內側靠近肱骨頭干部位骨皮質，是維持肱骨頭干角的主要支撐力量[9]。考慮肱骨頭內翻畸形在術中偶有發生，故在復位內固定時應注意以下幾點：①術后康復訓練過程中外展時肩峰難免擠壓肱骨頭，而老年肱骨近端Ⅲ、Ⅳ部分骨折常常累及肱骨距，故對此處骨折應予以足夠重視并及時修復；②因復位時鎖定釘板系統相對較差，植入前需充分復位，并固定；③鉆孔時必須在導向器的引導下進行，并擰入鎖定釘，可減少螺釘對骨質的抓持及抗拔出力，否則無法完成釘板間的鎖定。具有嚴重骨質疏松的患者，因骨的病理改變導致骨質丟失，對于內固定應力作用明顯減弱，內固定效果顯著下降。

兩組術式難度相近，可采用同一手術入路，但成角穩定性鎖定鋼板較好，其抗旋轉、抗松動能力更好，具有自鎖作用的鎖定螺釘，肱骨受鋼板的壓迫力量小且骨膜剝離少，對于骨膜和肱骨的血運影響小，可加強骨折的早期功能訓練及加快早期愈合。所以，對于肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ部分骨折的老年人，在嚴格把握適應證進行術前充分評估符合條件時，應優先選擇鎖定鋼板。

但本研究得出的結論具有明顯的時間及樣本量局限性，對于遠期療效和并發癥仍需延長統計時間窗及加大樣本量，對于更可靠的結論需進一步隨訪。