腎透明細胞癌的CT表現

司安創 陳傳新(通信作者)

214174無錫市惠山區第二人民醫院醫學影像科1，江蘇無錫

243000馬鞍山十七冶醫院影像科2，安徽馬鞍山

腎透明細胞癌(RCCC)是腎癌中最常見病理類型，約占70%～80%[1-2]，多起源于腎近曲小管上皮細胞。筆者收集、整理經病理證實RCCC 患者16例臨床資料，并對其CT表現進行總結、歸納?，F報告如下。

資料與方法

2011年1月-2017年11月收集經手術及病理證實RCCC 患者16例的影像資料，其中男10例，女6例，年齡46～80歲，平均62.3 歲；其中上腹部不適1例，腰背疼痛不適3例，腰部疼痛不適且伴肉眼血尿1例，僅為肉眼血尿1例，其余10例無癥狀為體檢時偶然發現。

檢查方法：所有患者均行CT 檢查，行Ⅲ期動態增強檢查，層厚5 mm，層間距5 mm，螺距為0.984∶1，FOV為40 cm，矩陣512×512。增強對比劑為碘帕醇，劑量為80～100 mL，使用高壓注射器經肘靜脈注入，注射速度為3.0 mL/s，于注射后25～35 s、80～100 s、2～4 min 分別進行皮髓質期、實質期及排泄期掃描。掃描時囑患者屏氣。

結 果

CT 表現分析：16例患者均為單發，左腎7例，右腎9例；腫塊為圓形或類圓形，直徑約為2.2～10 cm，平均5.8 cm；其中位于腎臟實質內3例，不同程度凸出腎輪廓之外13例；3例為均勻實性密度，3例大部分為實性、伴少部分壞死囊變區，10例病灶壞死囊變明顯；平掃病灶實性部分等低密度12例，低密度2例，等稍高密度2例。14例腫瘤實性部分呈快進快退的強化方式，即明顯強化，且強化峰值在皮髓質期，CT 值為90～210 Hu，實質期不同程度密度減低，排泄期病灶密度低于腎實質(圖1)。皮髓質期明顯強化1例，但峰值在靜脈期；壞死囊變明顯1例，實性成分皮髓質期輕度強化，實質及排泄期延遲強化。病灶內顯示粗大血管3例；病灶內見點狀及小片狀鈣化3例；邊界清晰8例，完整包膜2例(見圖1B)。16例患者均未見腎靜脈及下腔靜脈癌栓形成；腹膜后間隙未見淋巴結轉移。

術中及病理所見：16例患者均手術切除，其中10例腫塊包膜完整。①大體病理所見：腫瘤質軟，呈圓形或卵圓形；切面呈金黃色實性，腫塊與正常腎組織存在纖維性假包膜；常因出血、壞死、鈣化和囊性變而呈多彩狀。②鏡下示：腫瘤細胞較大，胞質內見含有豐富糖原及數量不等脂類物質沉積；腫瘤細胞呈實性團索狀排列，形成實性細胞巢，其間見間質分隔，間質內見特征性的豐富竇狀血管。

討 論

圖1 CT表現分析

流行病學特點：RCCC好發于中老年患者，男性多于女性。早期常無癥狀，可能有輕微發熱、乏力等全身癥狀，臨床典型表現為血尿、腎區疼痛和腫塊，但三者同時出現概率較小[3]。本研究中6例以血尿或腰腹部不適就診，其他10例以體檢發現或進行腹部其他臟器影像學檢查時偶然發現。

CT 影像表現特點：①腫瘤呈圓形、類圓形，多數是位于腎皮質的界限清楚腫塊。有時僅見腫塊主體位于腎外病例。此特點與腫瘤多起源于腎近曲小管上皮細胞有關，本組13例具有此生長特點。②腫瘤較小時密度常均勻，當瘤體較大時壞死囊變明顯，表現為不均勻密度。本研究中，13例瘤體直徑＞3 cm，均出現不同程度壞死囊變、出血，具有隨瘤體增大，囊變、出血越明顯趨勢；其中3例伴有鈣化，與文獻報道相符，提示腫瘤壞死囊變、出血及鈣化與腫瘤較大時腫瘤本身血供相對缺乏有關[4]。平掃實性部分以低或等低密度多見，腫瘤細胞內含有脂質是低密度的病理基礎之一。③由于腫瘤生長緩慢，對瘤周正常腎組織壓迫刺激纖維組織增生，環繞瘤體形成假包膜。CT表現為皮髓質期和實質期環繞瘤周一層低密度環，排泄期及平掃顯示不清。文獻報道，病灶越小，假包膜的發生率越高[4-5]，反之亦然。本組2例CT 顯示包膜，8例皮髓質期及實質期顯示腫瘤邊界清楚，提示包膜存在，病理切片顯示此10例均有包膜，且6例無包膜者瘤體均較大，與文獻報道相符。④腫瘤具有快進快出的強化方式[5-9]，皮髓質期強化程度與同樣富血供的腎皮質相近，甚至高于腎皮質；實質期由于腫瘤內對比劑的快速消退，相對于腎實質為低密度；排泄期密度更低。此型強化方式可能與腫瘤血供豐富及間質內豐富的竇狀血管有關。本研究中，具有此型強化方式的腫瘤皮髓質期CT 值為90～210 Hu，且大部分＞100 Hu，其中3例于此期見粗大腫瘤血管。⑤少數RCCC 表現為皮髓質期強化明顯、強化峰值在實質期和皮髓質期輕度強化、實質期與排泄期延遲強化的強化方式，本研究中各有1例。部分晚期患者可伴有腎靜脈、下腔靜脈瘤栓形成及鄰近腹膜后淋巴結轉移[10-12]，本研究組均未發現，可能與樣本例數較少或發現較早有關。

RCCC的鑒別診斷：①乏脂肪型血管平滑肌脂肪瘤：血管平滑肌脂肪瘤為腎內最常見良性腫瘤，其典型表現為瘤內含有明確脂肪，易于診斷。而乏脂肪型血管平滑肌脂肪瘤易與透明細胞癌混淆。前者平掃多呈稍高或等密度；具有外向生長的特點，常表現為“劈裂征”，即呈楔形擠入腎實質，此為血管平滑肌脂肪瘤特征性表現；無包膜，也元血管瘤栓形成及腹膜后淋巴結轉移等惡性征象。而透明細胞癌多為低密度，也很少發生“劈裂征”。②嗜酸性腺瘤：為腎少見良性腫瘤，明顯均勻強化，瘤內中央延遲強化的星芒狀瘢痕為其特征性表現。③乳頭狀細胞癌：為腎臟第二大常見惡性腫瘤，由于腫瘤乏血供，多表現為皮髓質期輕度強化，實質及排泄期延遲強化[13]。④嫌色細胞癌：嫌色細胞癌起源于腎集合管，所以腫瘤多位于皮髓質交界處，皮髓質期中度強化，峰值出現在實質期，排泄期下降，也可表現為漸進性延遲強化。病灶中央可出現大多數情況下無延遲強化的瘢痕[14]。

綜上所述，RCCC臨床上較常見，日常工作中結合病史，根據腫瘤部位，包膜的有無，強化程度，壞死囊變及出血情況，尤其是快進快出的強化方式多能做出正確診斷。