石英纖維帶粘接自體牙冠結(jié)合截根術(shù)在過渡性牙周夾板中的應(yīng)用

蘇江凌 蔡世雄 羅爾靈

[摘要]目的：對牙周炎Ⅲ度松動前牙，用石英纖維帶行松牙固定配合截根術(shù)，評價此夾板粘接自體牙冠的臨床存活率。方法：選擇38例有1～4顆Ⅲ度松動前牙且鄰牙牙周支持組織喪失嚴(yán)重、不符合種植義齒及全冠固定修復(fù)的牙周炎患者行松牙固定，截除Ⅲ度松動牙牙根，評價1年內(nèi)固定效果，記錄不同時段鄰牙附著喪失（AL）、探診出血（BOP）陽性率，以配對t檢驗分析數(shù)據(jù)。結(jié)果：術(shù)后3、6、12個月固定有效率為100.00%、97.37%、92.11%;鄰牙AL隨固定時間延長逐漸減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）;BOP陽性率由治療前的（74.32±9.93）%減至治療后1個月的（32.05±5.20）%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）;比較固定后各時段的BOP陽性率無顯著性差異。結(jié)論：對Ⅲ度松動前牙伴鄰牙牙周支持組織受損的Ⅲ～Ⅳ期牙周炎患者，行松牙固定配合截根術(shù)，以纖維條粘接存留牙冠行過渡修復(fù)，在1年期內(nèi)固定效果良好，且改善鄰牙牙周狀況。

[關(guān)鍵詞]牙周夾板;牙周炎;截根術(shù);松牙固定

[中圖分類號]R781.4? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）12-0129-04

Application of Quartz Fiber Band Adhesive with Autogenous Crown Combined with Root Resection in Transitional Periodontal Splint

SU Jiang-ling，CAI Shi-xiong，LUO Er-ling

（Department of Stomatology， Quanzhou First Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Quanzhou 362000，

Fujian， China）

Abstract： Objective? To evaluate the clinical survival rate of the splint in the treatment of periodontitis with Ⅲ degree loosening of anterior teeth and the fixation of loose teeth with quartz fiber tape combined with root cutting. Methods? 38 patients with periodontitis with 1～4 Ⅲ degree loose anterior teeth and severe periodontal support tissue loss of adjacent teeth， which did not conform to implant denture and full crown fixed repair， were selected to remove the Ⅲ degree loose teeth roots， evaluated the effect of fixation within one year， recorded the positive rate of attachment loss （AL） and bleeding （BOP） of adjacent teeth in different periods， and match the t-test analysis data. Results? The fixed effective rates were 100.00%， 97.37%， and 92.11% at the 3rd， 6th， and 12th months after operation. The AL of adjacent teeth gradually decreased with the extension of the fixed time， and the difference was statistically significant （P<0.001）.The BOP positive rate decreased from （74.32±9.93）%before treatment to （32.05±5.20）% one month after treatment， and the difference was significant （P<0.001），there was no statistical difference in the BOP positive rate in each period after the fixation. Conclusion? Patients with stage Ⅲ～Ⅳ periodontitis with loosening of the anterior teeth Ⅲ and accompanied by damage to adjacent periodontal support tissues are given loose tooth fixation and root cutting， and the remaining crowns are bonded with fiber strips for transitional repair. The treatment method has a good fixation effect within one year， and improves the periodontal condition of adjacent teeth.

Key words： periodontal splint;periodontitis; root amputation; loose tooth fixation

牙周炎作為慢性細(xì)菌感染性疾病，造成牙周支持組織的炎癥性破壞，是導(dǎo)致成年人牙齒松動、脫落的首位原因。對重度松動的患牙，臨床上常見的做法是單純拔除，后期配合修復(fù)。但因為此類患者往往伴有鄰牙不同程度松動，在等待修復(fù)期間，容易出現(xiàn)鄰牙往缺牙區(qū)移位;且前牙缺失后的等待期給患者心理、發(fā)音造成不良影響。此外，牙周炎的炎癥破壞導(dǎo)致缺牙區(qū)骨吸收明顯和鄰牙牙周支持組織喪失嚴(yán)重，特別是下前牙區(qū)會出現(xiàn)不適合種植的情況。對鄰近的松動牙進(jìn)行牙周夾板固定是治療Ⅲ～Ⅳ期牙周炎的一個有效且重要的手段[1]。Quartz Splint Woven是一種新型的高強(qiáng)度石英纖維材料，將其用于固定松動牙的同時，對Ⅲ度松動牙即刻行微創(chuàng)翻瓣配合截根術(shù)，拔除患根，利用石英纖維帶粘接自體存留牙冠實現(xiàn)缺牙區(qū)的過渡修復(fù)，此法目前國內(nèi)外未見報道。本研究先以石英纖維牙周夾板固定松動前牙，即刻行截根術(shù)拔除Ⅲ度松動牙根，評價1年內(nèi)石英纖維條粘接自體牙冠的固定效果，比較松動鄰牙固定前后的附著喪失和BOP陽性率的變化，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 病例選擇：選擇2016年10月-2018年10月在筆者科室就診的38例Ⅲ～Ⅳ期牙周炎患者為研究對象。牙周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2017年牙周病和植體周病國際分類研討會頒布的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-3]。其中男23例，女15例，年齡20～75歲，平均46歲;全口牙周探診深度4～7mm，部分位點(diǎn)超過10mm，附著喪失≥5mm，牙槽骨吸收至根長1/2～2/3，病變最重的區(qū)域牙槽骨吸收超過根長2/3到達(dá)根尖;其中Ⅲ度松動前牙總數(shù)是60顆，每人Ⅲ度松動前牙數(shù)1～4顆，其中4顆Ⅲ度松動下前牙有2例;有Ⅱ度松動的鄰牙總數(shù)是37顆，Ⅰ度松動的鄰牙總數(shù)是52顆;Ⅰ～Ⅲ度松動前牙共149顆。對38例149顆松動前牙進(jìn)行夾板固定，對60顆Ⅲ度松動牙予以截根術(shù)，夾板固定所納入的牙共171顆，對111顆夾板固定的牙進(jìn)行牙周情況的測量和對比（行截根術(shù)的牙除外）。患者均同意參與此研究并簽署書面知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有1～4顆無法保留的Ⅲ度松動前牙，且該牙周圍的骨吸收明顯，不適合種植修復(fù);②未經(jīng)任何牙周治療;③鄰牙牙周支持下降，松動度Ⅰ～Ⅱ度，不適合全冠固位義齒修復(fù);④X線檢查Ⅲ度松動前牙的鄰牙牙槽骨喪失量≥根長1/3;⑤患者要求保留松動牙作為自體過渡修復(fù)的主觀愿望強(qiáng)烈。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的咀嚼肌功能紊亂或顳下頜關(guān)節(jié)疾病，或者夜磨牙癥者;②有慢性未經(jīng)控制的系統(tǒng)性疾病史，如未經(jīng)控制的糖尿病，血液病史者;③經(jīng)反復(fù)口腔衛(wèi)生宣教后，仍無法進(jìn)行有效的自我菌斑控制者;④依從性差，無法定期復(fù)診者。

1.2 使用材料：Quartz Splint Woven 網(wǎng)狀石英纖維帶和配套的高流動樹脂（法國，RTD），Williams牙周刻度探針，3M全酸蝕粘接系統(tǒng)，F(xiàn)iltek Z350通用型納米樹脂，光固化燈;高速手機(jī)和慢彎手機(jī)，金剛砂車針，拋光膏，拋光刷，開口器，小木楔，牙線，眼科剪，咬合紙，前牙樹脂充填器，不銹鋼鑷子;2%利多卡因，微創(chuàng)翻瓣的手術(shù)器械，阻生牙反角手機(jī)配合阻生牙細(xì)裂鉆，微創(chuàng)拔牙刀，4-0針線，持針鉗，血管鉗。

1.3 方法

1.3.1 牙周基礎(chǔ)治療：患者先依次進(jìn)行全口齦上潔治術(shù)，局麻下進(jìn)行齦下刮治術(shù)和根面平整術(shù)。所有病例均未使用抗生素。牙周基礎(chǔ)治療在1個月內(nèi)完成，配合反復(fù)口腔衛(wèi)生宣教，直至能進(jìn)行有效的自我菌斑控制。牙周基礎(chǔ)治療后1個月復(fù)診行牙周夾板固定。觀察期間每3個月進(jìn)行1次牙周維護(hù)，配合反復(fù)口腔衛(wèi)生宣教。

1.3.2 Quartz Splint Woven石英纖維帶行牙周夾板松牙固定術(shù)：在擬拔除的Ⅲ度松動前牙兩側(cè)各延伸2～3個牙位，事先用牙線測量所需固定的牙列長度，按此長度將纖維帶裁剪備用，注意遮光保存;開口器撐開固定口腔，拋光需固定的牙齒唇側(cè)表面，并對表面釉質(zhì)進(jìn)行微磨除;在鄰間隙放置木楔，隔濕，對需固定牙的唇面中份約4mm寬的區(qū)域進(jìn)行酸蝕，包括鄰間隙;酸蝕時間控制在60s內(nèi)，水汽槍沖洗30s，嚴(yán)格隔濕，在酸蝕面涂布粘接劑15s，輕吹3～5s，光照20s;在Ⅲ度松動前牙的相鄰牙間隙先充填樹脂，光照20s，事先對重度松動牙做預(yù)固定;將RTD配套的高流樹脂涂布在待固定的牙面上，取出石英纖維帶置于待固定區(qū);塑形，使其與牙面完全貼合，在纖維帶表面涂布高流樹脂;將纖維帶于每牙的近遠(yuǎn)中間隙處用器械妥善壓緊固定，分段光照每個牙位，光照5s進(jìn)行初步固定;在纖維帶表面蓋一薄層樹脂，每牙位再次光照40s;調(diào)牙合，拋光，醫(yī)囑勿咬硬物。見圖1。

1.3.3 對Ⅲ度松動前牙行微創(chuàng)翻瓣和截根術(shù)：局麻下在需拔除的Ⅲ度松動前牙唇側(cè)做內(nèi)斜切口，微創(chuàng)翻瓣，暴露牙根，用阻生牙反角手機(jī)，安裝細(xì)裂鉆，橫向截斷牙根，修整截根面外形使之圓鈍;用微創(chuàng)拔牙刀拔除患根，刮凈拔牙窩內(nèi)病變組織，必要時修整不規(guī)則的骨嵴外形;沖洗傷口，必要時行傷口拉攏縫合。見圖1。

1.3.4 固定效果評價標(biāo)準(zhǔn)：①固定完好：固定夾板無松動、折裂，固定完好，邊緣無縫隙，咀嚼不受影響，無疼痛，牙齦無明顯紅腫，牙無叩痛;拔牙創(chuàng)正常愈合，患者感覺舒適，美觀效果滿意，發(fā)音正常;②固定有效：固定夾板整體無松脫，但有部分樹脂崩脫;可有輕微松動，邊緣有縫隙，探針可探入;可咀嚼一般食物，無疼痛，牙齦無明顯紅腫，牙叩診異樣但無明顯叩痛;經(jīng)過修補(bǔ)后夾板無松動，仍可使用;拔牙創(chuàng)愈合受影響，患者基本滿意，認(rèn)為美觀和發(fā)音受到一部分影響;③固定無效：固定夾板整體脫粘接，出現(xiàn)折斷或松脫;行截根術(shù)的自體牙冠脫落;咀嚼功能減退，伴發(fā)疼痛;牙齦明顯紅腫充血，牙叩痛明顯;拔牙創(chuàng)不愈合，患者不滿意，美觀和發(fā)音嚴(yán)重受影響。

1.3.5 記錄附著喪失和牙齦出血指數(shù)：用Williams牙周刻度探針檢查夾板固定所包括的牙齒（擬拔除的Ⅲ度松動前牙除外），采用六點(diǎn)探查法，提插式探測唇舌側(cè)近、中、遠(yuǎn)三點(diǎn)，記錄牙周附著喪失（AL）和探診出血BOP陽性的位點(diǎn)。

1.4 測試項目：分別在牙周治療前、牙周治療后1個月、松牙固定后3、6、12個月，用Williams牙周探針檢查夾板固定所包括的牙齒（擬拔除的Ⅲ度松動前牙除外），記錄牙周附著喪失（Attachment loss，AL）和探診出血（Bleeding on probing，BOP）陽性率。所有測量由同一名有經(jīng)驗的醫(yī)師完成。在松牙固定后3、6、12個月進(jìn)行固定的臨床療效評價。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：數(shù)據(jù)錄入用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料用x?±s進(jìn)行分析比較;相同組自身前后均數(shù)的比較采用配對t檢驗，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 臨床固定效果評價：Quartz splint woven石英纖維夾板固定已截根的自體牙冠后3個月的有效率100.00%，固定后6個月的有效率97.37%，12個月的總體有效率為92.11%。有3例出現(xiàn)失敗：1例出現(xiàn)于固定后6個月，該例患者為2顆上頜Ⅲ度松動中切牙行截根術(shù)，于進(jìn)食時咬到筷子，導(dǎo)致1顆上頜中切牙牙冠與夾板之間脫粘接;有2例出現(xiàn)于固定后12個月，均為3顆下頜Ⅲ度松動切牙行截根術(shù)，患者原有下前牙區(qū)重度牙列擁擠，前后錯位明顯，其中1例出現(xiàn)舌側(cè)錯位的基牙與纖維夾板之間出現(xiàn)脫粘接，在咬牙合力作用下，該粘接分離面擴(kuò)大導(dǎo)致失敗;還有1例在下頜尖牙區(qū)出現(xiàn)夾板斷裂，考慮與側(cè)向牙合時調(diào)牙合不足導(dǎo)致早接觸有關(guān)。有1顆和4顆Ⅲ度松動前牙并行截根術(shù)的病例共26例，固定后12個月的有效率達(dá)100.00%;有2顆Ⅲ度松動前牙的病例共8例，固定后12個月的有效率達(dá)87.50%;有3顆Ⅲ度松動前牙的病例共4例，固定后12個月的有效率達(dá)50.00%。見表1～2。

2.2 牙周附著喪失的變化：固定后各時間段的AL（包括牙周治療后1個月）均較牙周治療前減少，差別有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）;固定后各時間段的AL較牙周治療后1個月的AL減少，差別有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）;固定后6、12個月的AL均較固定后3個月的AL減少，差別有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;固定后12個月和固定后6個月的AL相比，差異無顯著性（P>0.05）。AL隨著固定時間延長而逐漸減小，固定后12個月的AL較治療前平均減少0.87mm，AL穩(wěn)定在夾板固定后6個月的水平，見表3。

2.3 探診出血陽性率的變化：固定后各時間段的BOP陽性率（包括牙周治療后1個月）較牙周治療前減少，差別有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）;固定后各時間段的BOP陽性率和牙周治療后1個月兩兩比較，差異無顯著性（P>0.05）。固定后12個月，BOP陽性率由（74.32±9.93）%減至（32.05±5.20）%，差異有顯著性（P<0.001），見表4。

3? 討論

3.1 Quartz Splint Woven石英纖維帶固定修復(fù)效果評價：本研究先通過牙周基礎(chǔ)治療控制牙周炎癥后，采用Quartz? Splint Woven高強(qiáng)度石英纖維帶行牙周夾板松牙固定，再對Ⅲ度松動前牙即刻行微創(chuàng)翻瓣配合截根術(shù)，拔除患根，利用石英纖維帶粘接自體存留牙冠實現(xiàn)缺牙區(qū)的過渡修復(fù)。38例患者固定后6個月的總有效率為97.37%，固定后12個月的總有效率為92.11%。固定后12個月的有效率和Ⅲ度松動前牙并行截根術(shù)的顆數(shù)并不呈正相關(guān);從3例失敗的病例來看，失敗原因與原有牙列不齊、夾板貼合度減弱，以及調(diào)牙合不足導(dǎo)致早接觸更有關(guān)聯(lián)。對于牙周病Ⅲ度松動牙，臨床常規(guī)是拔除患牙等待修復(fù)。在患牙拔除后，通常需要等待3～6個月的拔牙創(chuàng)愈合期，待牙槽突功能性改建完成后才能進(jìn)行相應(yīng)修復(fù)[4]。臨床上多采用外加工可摘局部義齒或者彈性義齒作為缺牙區(qū)的過渡修復(fù)。鄔雪穎等曾采用樹脂纖維帶聯(lián)合成品樹脂牙修復(fù)1～2顆切牙缺失伴鄰牙松動30例[5]，此法需體外制作人工牙，過程較繁瑣。趙國廷等嘗試把患牙拔除后，在體外截除牙根，再把離體牙冠固定回口內(nèi)缺失區(qū)[6]，觀察期僅為2個月。該研究利用自體牙冠作為過渡性修復(fù)值得肯定，但是操作中在固定離體牙冠時難度較大，經(jīng)常出現(xiàn)復(fù)位不完全，與原有咬牙合有偏差。當(dāng)Ⅲ度松動牙發(fā)生在下前牙區(qū)時，由于長期牙周炎癥導(dǎo)致嚴(yán)重骨吸收，缺牙區(qū)骨量尤其是唇頰向骨寬度明顯不足;加上因解剖或鄰牙松動傾斜等往往導(dǎo)致缺牙區(qū)近遠(yuǎn)中距離不足，高巖等對85例下前牙區(qū)缺失患者進(jìn)行測量，缺牙區(qū)近遠(yuǎn)中距離僅為4.3mm[7]，無法選擇傳統(tǒng)常規(guī)種植體。本研究預(yù)先對松動牙進(jìn)行夾板固定，保留了原有咬牙合關(guān)系，牙齒不易位移，且預(yù)截根的自體牙冠和鄰牙之間的粘接固定更容易操作;再在口內(nèi)進(jìn)行微創(chuàng)截根術(shù)，拔除患根。利用自體存留牙冠實現(xiàn)微介入的過渡性固定修復(fù)，修復(fù)的缺失牙多達(dá)4顆，無卡環(huán)和基托等配件，自體牙冠在大小、形態(tài)、顏色等方面和患者完全匹配，不改變原有咬牙合，患者對美觀、發(fā)音和功能評價度高;制作簡便，容易對位，無缺牙期;該粘接夾板還對松動鄰牙的固定產(chǎn)生積極作用，與拔牙創(chuàng)面之間預(yù)留出自潔區(qū)，利于口腔衛(wèi)生維護(hù)。

3.2 Quartz Splint Woven石英纖維帶材料和性能：Quartz? Splint Woven石英纖維帶，柔軟易塑形，可根據(jù)需要靈活裁剪，與牙弓貼合緊密，其中含有網(wǎng)狀交織的彈性纖維，在有效固定基牙的同時，能緩沖咬牙合力，保護(hù)牙周膜。500MPa的撓曲強(qiáng)度，19GPa的彈性模量，接近牙體的生物力學(xué)性能，其強(qiáng)度能滿足切牙區(qū)正常牙合力及咀嚼要求[8]。當(dāng)纖維帶承受咬牙合力時，滲透其中的樹脂基質(zhì)產(chǎn)生微裂，而石英纖維帶獨(dú)特的穩(wěn)定性使得微裂受力方向發(fā)生轉(zhuǎn)向[9]，沿著纖維和基質(zhì)的界面擴(kuò)展;網(wǎng)狀纖維經(jīng)緯交織，阻止基質(zhì)中的微裂進(jìn)一步融合，應(yīng)力的中斷使松動牙受力得以緩沖。石英纖維包含了結(jié)晶態(tài)的二氧化硅，具有更高的抗撓曲度和抗疲勞性[10]。當(dāng)復(fù)合樹脂充分聚合后，Quartz Splint Woven高強(qiáng)度石英纖維條能極大提高樹脂強(qiáng)度達(dá)300%[1]。該研究中良好的固定效果得益于Quartz Splint Woven石英纖維帶優(yōu)秀的理化性能，此外還要配合細(xì)致的調(diào)牙合，本研究中有1例失敗病例就是側(cè)向調(diào)牙合不足所致。