降價90%，冠脈支架的暴利去哪了

周小鈴

從這次國內外廠商不約而同給的降價幅度來看，砍掉的90%價格正來自流通和市場推廣環節。

11月5日上午10點，冠脈支架全國集采結果在天津市陳塘區科技商務區服務中心一間會議室內公布。冠脈支架從均價1.3萬元下降至中位價700元左右，平均降幅94.6%。

在國內，不管是藥品還是耗材，以往的銷售模式都必須借助代理分銷，通過返利和回扣來爭奪醫院市場。而在中國以公立醫院為主體的醫療體制下，醫生的勞動價值得不到完全市場化體現，形成了“以藥養醫”“以耗養醫”的畸形補償機制。

全國耗材帶量采購，自2019年5月開始推動，徹底改變了這條穩固的價格暗鏈。

超級買家出手

冠狀動脈支架，是一種被用于心臟介入手術的常用醫療耗材，起到疏通動脈血管的作用。業內，這一介入手術被稱為經皮冠狀動脈介入治療（PCI），手術中常用到的高值耗材還有導管、球囊等。

相對低值耗材，高值耗材是國家組織“團購”的重點領域。主要指介入人體、臨床使用量大、價格較為高昂的消耗性醫療器械，包括心臟血管介入、非血管介入、骨科植入、神經外科、電生理類、起搏器類、體外循環及血液凈化、眼科、口腔科等幾大類。

醫保基金是高值耗材最大的出資方。以往，對單獨收費的一次性醫用高值耗材都有價格和醫保支付比例的要求。以冠脈支架為例，浙江省最高限額3萬元，省內平均自理比例從5%到20%不等。江蘇省南京市每人限額12000元，限額內20%由個人自理。

中國醫學裝備協會技術部主任楊健龍在研究中提供了一組數據：2018年，我國PCI手術量已超91萬例，冠脈支架的醫保年支付額約為375億元。高值耗材的醫保年支付額應在千億元以上。根據2018年國家醫保局的統計數據，全國基本醫保基金總支出為1.78萬億元。僅冠脈支架就占醫保總支出的2%。

打不掉的高價，從2018年開始有了轉折。那年3月，國家醫保局成立，它將人社部的城鎮居民基本醫療保險和生育保險、衛計委的新型農村合作醫療職責、民政部的醫療救助職責和國家發改委的藥品與醫療服務價格管理職責“四權合一”。這意味著，花錢的人能參與定價。

成立八個月后，“超級買家”開始出手，在藥品領域推行帶量采購，成效穩固后，2019年中旬開始推行耗材帶量采購。

帶量采購的核心，是中標者可以以量換價、“贏者通吃”，這會讓廠商們相互搏殺，直到殺出底價。

“帶血”廝殺

冠脈支架，因為單價高、用量大，成了國家耗材帶量采購第一個“動刀”的地方。2020年10月16日，國家組織高值醫用耗材聯合采購辦公室發布的《國家組織冠脈支架集中帶量采購文件》規定，冠狀動脈藥物洗脫支架系統，材質可以是鈷鉻合金或鉑鉻合金，載藥種類為雷帕霉素及其衍生物，首年意向采購107萬個。本次集采共有11家企業參與投標，帶來在境內注冊上市的26個冠脈支架產品。

對有志于競標的耗材廠商而言，最低價尤其重要，考驗每家廠商的競標決心和承受能力。

在11月5日公布的冠脈支架中標名單中，藍帆醫療旗下的山東吉威報出支架產品的最低價469元，中標價的中位數為750元，十個產品均低于千元，十款產品價格的平均降幅達93%。

在一家外資耗材企業工作的彭立透露，吉威中標后，心臟介入器械將采用直銷模式，徹底砍掉中間渠道環節，給出的報價只能滿足企業自己的經營需求。

相較國產廠商，外資耗材廠商由于前期的研發投入和關稅成本，降價壓力更大。然而，這次投標名單中，不乏外資身影。外資巨頭中，美敦力、波士頓科學、雅培都帶著產品參與了競標。

拆掉利益鏈

在過去很多年中，像冠脈支架這樣的高值耗材改革是“難啃的骨頭”，原因在于醫療行業的行政管理、業務機構與耗材廠商之間有千絲萬縷的利益往來。

上海一位從業十余年的心外科醫生告訴記者，以往醫療機構的購銷模式較易產生尋租空間。一個耗材產品的購買路線是這樣的：首先要進當地醫保目錄，然后經過科室主任申請，行政部門耗材科或者保障科、醫保辦等部門審批，分管院長乃至院長審批，通過后才能進入醫院，臨床方可使用，臨床科室的帶組主任有權決定“用誰不用誰”。

廠商在跟醫院采購科室談判時，需要給到明確的折扣，比如廠商給醫院七折，一個億的產品，醫院可以留下三千萬利潤，用以彌補醫院里其他不盈利的科室。

支架，曾經是醫生的盈利項目。這位醫生解釋，正常情況下，支架最多不超過兩個，需放第三個支架時，需要醫生提出申請并寫明原因。“以前由于利益驅使，又缺乏監管，大家能放支架就放支架。”

從這次國內外廠商不約而同給的降價幅度來看，砍掉的90%價格正來自以上流通和市場推廣環節。

彭立拆解了冠脈支架的各環節利潤點，在這90%中，醫生拿小頭，代理經銷商拿大頭。他解釋，通常會給醫生掛網價的兩成，大概是兩三千元。剩余部分給中間層層代理經銷商，每一層經銷商都要在拿貨價上加碼，經銷商會對比廠商給出的商業政策，選擇最優惠的折扣拿貨。

國家集采后，耗材廠商亮出了產品的“地板價”，原先能給代理商和醫生的利潤蕩然無存。彭立判斷，對醫生來說，來自耗材廠商的灰色收入勢必減少，而他身邊的代理商朋友，一聽到集采價格，也紛紛表示要退出。

醫生勞動誰來補

實際上，以往耗材廠商給醫生的“回扣”，一些業內人看來，是對醫生勞動價值的一種“補償”。

北京安貞醫院心內科的一名主任醫生透露，心內科醫生在一臺介入手術中需要穿著厚重的鉛衣去為病人打開血管，冒著輻射的風險，一站幾個小時。有時，碰上復雜病變，醫生要比往常付出更大的精力。“到頭來，醫生的勞動價值還不如一位修腳匠人。”

從單臺手術收費標準來看，醫生的手術費大約在1500元，一臺手術大致有5個人共同完成。這相當于，一臺CPI手術，分到每個人頭上只有幾百元。

上海的一名心外科醫生相信，耗材集采后，短期內醫生對開展心臟介入手術的動力可能有所下降。但患者需求卻沒有發生變化。少了耗材的補償，想請醫生做手術，補貼醫生的費用自然就轉嫁給了患者。

彭立畢業于臨床醫學專業，身邊有好幾個同學最近剛拿下心內科主刀的資格證，耗材帶量采購下來后，朋友們都表示想轉行了。彭立也在思考自己轉行的方向，如果被“優化”，他會考慮去診斷、醫美設備等領域。

摘編自《南方周末》2020年11月12日