黃芪湯加減治療潰膿期肺癰臨床觀察*

彭 勇，何 江，周棉勇

黔南民族醫學高等專科學校第二附屬醫院科研教學科(都勻 558000)

肺癰是指由于熱毒瘀結于肺，以致肺葉生瘡，肉敗血腐，形成膿瘍，以發熱，咳嗽，胸痛，咯吐腥臭濁痰，甚則咯吐膿血痰為主要臨床表現的一種病證。肺癰屬內癰之一，是內科較為常見的疾病[1]。中醫藥治療本病有著豐富的經驗，歷代醫家創立了許多有效方劑，其中不少方藥長期為臨床所選用。本研究目的在于突破傳統的用藥遣方的束縛，彰顯現代中醫藥辨病與辨證相結合的優勢。通過臨床實踐證實該驗方加減具有清熱解毒、化痰排膿、消癰散癤等功效，達到治療潰膿期肺癰的目的，特報告如下。

資料與方法

1 一般資料 收集貴州省黔南州中醫醫院肺病內科2016年1月至2018年11月收治的肺癰患者住院患者40例，采用隨機分組平行對照法將病例分為治療組和對照組，其中治療組20例，對照組20例。治療組男性11例，女性9例，年齡31～78歲，平均年齡(34.4±2.6)歲，病程2～3周；對照組男性8例，女性12例，年齡29～76歲，平均年齡(33.2±2.8)歲，病程1.5～3周。兩組性別、年齡、病程等一般資料經統計學處理無顯著性差異，具有可比性，兩組病例在治療過程中無脫落。

診斷標準：西醫診斷標準參考八年制醫學教材《內科學》[2]關于肺膿腫的相關標準。①癥狀：畏寒、高熱、咳嗽、胸痛、咳大量臭膿痰；病變范圍廣的，中毒癥狀重，呈全身衰弱，有氣短、心悸、汗出、納差等。②體征：肺實變體征以及胸膜摩擦音、胸腔積液、肺水腫、膿氣胸體征(叩診濁音、縱隔對側移位、積液處呼吸音減弱)。病程較長者可見杵狀指，胸廓也有塌陷畸形，活動差。有膿氣胸、支氣管胸膜瘺者檢查可見有相應的體征。③輔助檢查：血常規檢查可見白細胞增多，核左移。細菌培養藥敏試驗：痰、血和胸腔積液培養可明確病原菌。胸部X線檢查是肺膿腫的主要診斷方法，早期的X線表現為大片濃密模糊浸潤陰影，邊界不清，經治療后后期可殘留纖維條縮影。

中醫診斷標準：參照《中醫內科學》[1]并結合《中醫藥科研思路與方法》[3]及《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]關于“肺癰”的辨證分型。該病證分為初期、成癰期、潰膿期、恢復期四期，鑒于本研究的針對性，此處僅列舉潰膿期的證候表現，其證侯表現如下：突然咯吐大量血痰，或痰如米粥，腥臭異常，有時咯血，胸中煩滿而痛，甚則氣喘不能平臥，仍身熱面赤，煩渴喜飲，舌質紅，苔黃膩，脈滑數或實數。

病例納入標準：所有患者均符合《內科學》[2]關于肺膿腫的診斷標準及《中醫內科學》[1]、《中醫藥科研思路與方法》[3]及《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]關于 “肺癰”的中醫診斷標準，中醫對該病證分為初期、成癰期、潰膿期、恢復期四期，本課題主要是針對潰膿期患者使用。研究經貴州省黔南州中醫醫院醫學倫理委員會授權通過，參與研究的患者均簽署知情同意書，自愿參與研究。排除標準：①并發氣胸、血氣胸、肺癌等需要行特殊處理而不適宜行抗感染治療者。②不符合納入病例標準者均除外。③單用一種敏感抗生素無效而需要聯用兩種以上抗生素治療者。④不遵從治療或治療過程中中斷用藥等病例脫落者均為排除范圍。

2 治療方法

2.1 治療組：用驗方黃芪湯加減，生黃芪15 g，魚腥草30 g，赤芍9 g，瓜蔞12 g，金銀花、蒲公英、連翹、生大黃(后下)、丹皮、桔梗各10 g加減口服。注：黃芪湯為本人所擬，本院肺病內科協定處方。具體方法如下：據中醫辨證分型及針對不同體質患者對于成癰期肺癰給予黃芪湯為主方加減使用。用法:將藥煎取400 ml,分早中晚飯后溫服，3次/d，1個月為1個療程。上述中藥均來源于貴州省黔南州中醫醫院中藥房，煎煮方法：用干凈冷水將藥浸泡15min后用文火煎熬30 min，煎取400 ml藥液，分早中晚飯后溫服，每天3次，1個月為1個療程。

2.2 對照組：西醫西藥治療方案為據痰培養加藥敏試驗選擇單用足量敏感抗生素靜滴，每天兩次，連用1月，20例病例中據痰培養結果共選擇了四種抗生素：肺炎克雷伯桿菌選擇注射用阿莫西林克拉維酸鉀，金黃色葡萄球菌選擇注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉，銅綠假單胞菌感染選擇注射用氨曲南，綠膿桿菌選用注射用頭孢他啶。具體治療情況如下：注射用阿莫西林克拉維酸鉀(國藥準字 H20058833)每次1.2 g，2次/d，皮試陰性后用0.9%氯化鈉注射液稀釋后靜脈點滴；注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉(國藥準字H20033819)每次2 g，2次/d，皮試陰性后用0.9%氯化鈉注射液稀釋后靜脈點滴；注射用氨曲南(國藥準字 H20058618)每次2 g，2次/d，0.9%氯化鈉注射液稀釋后靜脈點滴；注射用頭孢他啶鈉(國藥準字H20084054)每次2 g，2次/d，皮試陰性后用0.9%氯化鈉注射液稀釋后靜脈點滴。上述用藥時間均為1個月。

3 檢測指標

3.1 中醫證候表現：主要證候表現為突然咯吐大量血痰，或痰如米粥，腥臭異常，有時咯血，胸中煩滿而痛，甚則氣喘不能平臥，仍身熱面赤，煩渴喜飲，舌質紅，苔黃膩，脈滑數或實數。治療1個月后觀察兩組患者臨床療效，中醫證候表現分別按無、輕、中、重記為0分、1分、2分、3分[5]。

3.2 X線胸片、胸部CT或MRI結果：根據影像學檢查結果的嚴重程度，分別按輕中重，記為1分、2分、3分[5]。

3.3 纖維支氣管鏡檢測結果：支氣管黏膜損害及炎性病變程度，管腔是否變形或狹窄，管壁運動狀態，來進行分級打分，據病變輕中重程度分別記為1分、2分、3分；管壁運動狀態則按其快慢進行打分，越快記分越高，分別記為1分，2分，3分[5]。

4 療效標準 參照《中醫病證診斷療效標準》[5]及《臨床診療指南-呼吸病學分冊》[6]之《肺膿腫臨床路徑》擬定，痊愈：癥狀體征消失，證候積分減少率≥95%，實驗室及影像學檢查標準恢復正常。顯效：癥狀、體征明顯改善，70%≤證候積分減少率<95%，肺部病灶明顯吸收，或膿腔范圍縮小；有效：癥狀、體征有改善，30%≤證候積分減少率<70%，肺部病灶減輕，或膿腔范圍較前稍縮小；無效：癥狀、體征無改善，證候積分減少率<30%，實驗室及影像學檢查無改變甚至加重。證候積分減少率=[(治療前中醫證候積分-治療后中醫證候積分)/治療前中醫證候積分]×100%。

結 果

1 兩組患者一般療效比較 治療組總有效率為95.00%，對照組為70.00%，治療組優于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

2 兩組患者治療前后中醫證候積分比較 治療組治療前后各項證候表現均較治療前改善(P<0.05)；對照組治療后咳嗽、胸痛、咳痰、畏寒、高熱、氣短評分較治療前明顯降低(P<0.05)。治療組患者治療后咳嗽、胸痛、咳痰、畏寒、納差、乏力評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫證候評分比較(分)

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

3 兩組患者治療前后纖維支氣管鏡檢查病變積分比較 兩組患者治療后都能降低支氣管黏膜損害程度、炎癥程度，提高管壁運動狀態(P<0.05)，組間比較有顯著性差異，治療組優于對照組(P<0.05)；兩組患者管腔狹窄程度積分治療前后及兩組治療后比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組肺者治療前后支氣管鏡檢查病變積分比較(分)

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

4 兩組患者治療前后影像學檢查積分比較 ￣兩組患者治療后都能降低X線胸片、胸部CT、胸部MRI積分(P<0.05)，且組間比較有統計學差異，治療組優于對照組(P<0.05)，見表4。

5 兩組患者不良反應情況 治療過程中兩組患者并無不良反應和病例脫落，患者依從性好。

表4 兩組患者治療前后影像學檢查評分比較(分)

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

討 論

中醫學對于肺癰的病因病機主要歸納為“熱、痰、瘀”三邪共同作用于肺臟，而致肺葉生瘡，肉敗血腐，形成膿瘍而發病。現代中醫大家王會仍[7]認為外邪犯肺是肺癰發病的主要原因，正氣虧虛或痰熱素盛、酗酒無度、嗜食肥甘厚膩等致使濕熱內蘊，則是易使機體感邪發病的內在因素，之所謂“正氣存內，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”。周仲瑛教授[8]認為肺癰外因乃是風熱犯肺，或風寒犯肺化熱，內因為痰熱素盛，熏蒸于肺，內外合邪而誘發。印會河[9]認為肺癰的病理基礎熱傷肺氣，蒸液成痰，熱壅血瘀，肉腐血敗，成癰化膿。總而言之，本病病因多樣，病機復雜，但總屬本虛標實或虛實夾雜之證，本虛和邪實相互影響，最終形成氣陰兩虛的結果。對于肺癰的早期診斷，《張氏醫通·肺癰》記載：“肺癰初起，疑似未真，以生大豆繳漿飲之，不覺腥味，便是真候。”王益民等[10]以此法臨證用之，收效頗豐，縮短了診療時間。對于該病的治療主要是辨證論治，經典治療將該病證分為初期、成癰期、潰膿期、恢復期四期，分別給予銀翹散、千金葦莖湯合如金解毒散、加味桔梗湯、沙參清肺湯合竹葉石膏湯分而治之[10]。但療效不盡相同，各有偏頗。李國勤[11]教授主張治療肺癰當“祛瘀通絡消肺癰，扶正祛邪貫始終”，辨治肺癰依據其邪正盛衰的程度決定遣方用藥中扶正祛邪的強度，攻邪之時必重扶正，也注重防止閉門流寇。顧丕榮教授[12]在深諳中醫治療八法的基礎上自創治療肺癰的八法，即涌泄之藥以排其膿，甘涼之藥以清其火，滑降之藥以祛其痰，芳香之藥以通其氣，滋潤之藥以養其血，珠黃之藥以解其毒，金石之藥以填其孔，清養之藥以善其后。本研究的組方是在深諳病因病機及治則治法，并遵循辨病與辨證相結合的思想之上建立的。本驗方以黃芪、魚腥草、丹皮為君藥，補氣固表，清熱排膿； 以金銀花、蒲公英、連翹為臣，輔助君藥加強清熱解毒，消癰散結之效；以瓜蔞、赤芍、桔梗為佐，潤肺化痰，清熱涼血；生大黃為使，攻積導滯、瀉下通便，引熱毒從大便而去；縱觀全方組方嚴謹，契合病機，配伍恰當，共奏益氣補虛，清熱排膿之效。

從現代醫學角度來探討本方功效，其機制可能是促進支氣管黏膜的修復及炎性因子吸收，促進狹窄及變形的支氣管管腔再通，提高管壁纖毛的擺動能力，改善支氣管管壁運動狀態，最終達到清熱排膿，化痰消癰，促進壞死組織吸收及新生組織修復的作用。現代藥理學研究證實黃芪有增強機體免疫功能、利尿、抗應激和較廣泛的抗菌作用[13]。魚腥草能增強白細胞的吞噬能力，提高血清備解素，對溶血性的鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感桿菌、卡他球菌、肺炎球菌有明顯的抑制作用[14]。體外實驗表明，牡丹皮煎劑對大腸桿菌、沙門氏菌、綠膿桿菌、葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌等均有較強的抗菌作用[15]。故擇其三藥為君體現了中西醫結合及辨證論治加專藥的思想，綜上所述，該驗方具有較好的臨床療效和應用價值，但本研究仍存在以下缺陷：樣本量偏少，缺乏大樣本的隨機平行對照研究，研究結果說服力有限；缺乏嚴格的循證醫學依據；研究層面不夠深入，缺乏足夠的基礎研究數據支撐；難以形成臨床路徑，針對以上問題，需進一步深入研究。