手法復位小夾板固定聯合活血止痛湯治療橈骨遠端骨折臨床研究

楊振武，李木清，毛 滔，程學榮，姜 雄

1.湖南中醫藥大學(長沙 410007)；2.湖南中醫藥大學第二附屬醫院(長沙 410005)

橈骨遠端骨折是指橈骨遠端3 cm以內的骨折，是臨床常見的骨折類型，約占急診骨折患者的1/6[1]，多發于中老年人，以伸直型橈骨遠端(Colles)骨折尤為多見[2-3]。手法閉合復位后小夾板固定以逆損傷機制進行骨折整復為原則，因其經濟安全、創傷小、療效滿意已成為Colles骨折主要治療方式之一[4-5]。但復位后小夾板固定常存在腕關節疼痛及局部腫脹導致關節未能得到足夠鍛煉，持續腫脹疼痛甚則引起夾板固定失效并發骨折畸形愈合、關節功能障礙、腕管綜合征[6-7]等問題影響臨床療效。目前，手法復位小夾板固定聯合中藥內服治療Colles骨折取得一定臨床進展[8]。湖南中醫藥大學第二附屬醫院(湖南省中醫院)骨科作為國家中醫藥特色骨傷救治中心，采用閉合手法復位后小夾板固定聯合中藥內服治療Colles骨折有著獨特優勢，本研究采用閉合手法復位小夾板固定聯合活血止痛湯治療Colles骨折30例，療效確切，并與單用中醫閉合手法復位小夾板固定治療的30例作對照觀察，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2018年1月至 2018年12月于湖南中醫藥大學第二附屬醫院創傷關節骨科收治的伸直型橈骨遠端骨折患者60例，采取隨機數字表法將其隨機分為兩組各30例，其中治療組男11例，女19例，骨折AO分型：A型17例，B型9例，C型4例，年齡分布在35～67歲，平均(53.93±7.41)歲，受傷到就診時間分布在2～13 h，平均(8.05±2.37)h；對照組男12例，女18例，骨折AO分型：A型18例，B型8例，C型4例，年齡分布在34～68歲，平均(53.97±7.86)歲，受傷到就診時間分布在3～14 h，平均(8.03±2.33)h。兩組患者臨床一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

西醫診斷標準：參照《臨床診療指南—骨科分冊》[9]。①有外傷史；②腕關節疼痛、腫脹，腕關節活動受限；③前臂下端呈“餐叉樣”畸形；④X線片示骨折遠端向背側及橈側移位、骨折遠端向背側及橈側移位、橈骨長度短縮。

中醫診斷標準：參照《中醫病證診斷療效標準》[10]。①有外傷史，多為間接暴力所致；②傷后腕關節周圍腫脹，疼痛，前臂下端畸形，壓痛明顯，腕臂活動功能障礙；③X線攝片檢查可明確診斷。

病例納入標準：①均為閉合骨折，符合上述診斷標準；②病程在3 d以內；③就診時VAS評分大于或等于7分；④自愿簽署知情同意書并參與本研究。排除標準：①局部形成水皰等皮膚損害；②患肢合并神經、血管、肌腱損傷；③患有嚴重內科疾病、精神疾病不能配合手法復位者；④嚴重肝腎功能障礙、凝血功能異常及相關藥物過敏者；⑤治療依從性差不能如期隨訪者。

2 治療方法

2.1 對照組:①手法復位：患者取坐位，肩外展90°，屈肘90°，前臂中立位，助手立于患者背后，固定患者軀干及患側肘部，術者一手反握患部近端，拇指按壓骨折近端掌側，另一手以虎口區按壓骨折遠端橈側，拇指壓住骨折遠端背側。雙手對抗牽引拔伸后，遠端向尺側施壓以糾正骨折端橈側移位恢復尺偏角，一手以指按壓骨折遠端同時另一手拇指推頂骨折近端，同時屈曲患腕，糾正背側移位恢復掌傾角，最后捋筋至關節面平整，確認骨折端無階梯感，完成復位。②小夾板固定：用繃帶無張力環于患肢夾板固定范圍以保護皮膚，取橈骨遠端高分子小夾板微塑形后，在骨折遠端背側和近端掌側、橈尺側遠端各襯一棉墊，其橈側及背側夾板超腕關節，置關節于輕度掌屈尺偏位，再以繃帶纏繞后用3條扎帶捆扎固定，松緊度以活動范圍在1 cm內為宜，最后以前臂吊帶懸吊固定，維持4～6周并囑患者主動行抓握訓練，定期復查。

2.2 治療組：手法復位及小夾板固定同對照組。并在對照組基礎上予本院創傷關節骨科自擬活血止痛湯加減內服，方藥組成：白芍12 g,當歸、川芎、熟地、枳殼、蘇木、劉寄奴、骨碎補各10 g,陳皮、香附9 g,乳香、沒藥各6 g，紅花3 g，選取中藥飲片(廣東一方制藥)由湖南中醫藥大學第二附屬醫院中藥房統一代煎，每劑煎至250 ml，分早晚兩次溫服，連續服用兩周。

3 療效評價指標 患者復查及指標測量均由我科同組醫生完成。復診過程中記錄①復位前及復位后1、3、7、14 d疼痛程度：采用視覺模擬VAS評分[11]，無痛/劇痛之間劃一條長100 mm直線，一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能反應自己疼痛程度之處劃一交叉線，測量長度評定得分。②復位前及復位后1、3、7、14 d腕關節腫脹程度[12]，正常皮紋記0分，皮紋變淺為Ⅰ度記1分，皮紋消失為Ⅱ度記2分，產生水皰為Ⅲ度記3分。③復位前和復位4周后測量掌傾角、尺偏角及橈骨短縮長度。④末次隨訪時采用Gartland-Werleye腕關節評分[13]系統從關節殘余畸形、疼痛及活動度的主觀評價、患腕關節活動范圍及握力的客觀評價、并發癥四個方面綜合評定腕關節功能，0～2分為優，3～8分為良，9～20分為可，≥21分為差，以最終結果計算總體治療優良率。

結 果

1 兩組患者疼痛程度比較 見表1。兩組患者治療前與治療后1 d疼痛評分均無明顯差異，治療后1 d兩組患者疼痛評分比較無明顯差異(P>0.05)，兩組患者治療前與治療后3、7、14 d均有差異，且治療組疼痛改善程度明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2 兩組患者腕關節腫脹評分比較 見表1。組內比較：兩組患者治療前及治療1d后腫脹評分均無顯著差異(P>0.05)，其余各時間點腫脹評分較治療前明顯改善(P<0.05)；治療后1 d兩組腫脹消退程度無明顯差異(P>0.05)，治療后3、7、14 d組別間比較，治療組腫脹消退程度顯著優于對照組(P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后VAS評分比較(分)

表2 兩組患者治療前后腕關節腫脹評分比較(分)

3 兩組患者治療前后腕關節解剖角測量 見表3。治療前兩組患者掌傾角、尺偏角、橈骨短縮值無明顯差異(P>0.05)，復位后4周復查腕關節X線片治療組腕關節掌傾角、尺偏角、橈骨短縮均優于對照組(P<0.05)。

4 兩組患者治療后療效比較 見表4。根據患者Gartland-Werler評分，治療組優17例，良11例，可1例，差1例，對照組優10例，良12例，可2例，差2例。治療組總體療效優于對照組(Z=-2.163，P<0.05)，且治療組優良率顯著優于對照組(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后腕關節解剖測量情況比較

表4 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

討 論

Colles骨折是臨床常見的骨折類型，手法復位小夾板固定基于逆損傷機制進行骨折整復后以橈骨遠端小夾板維持骨折斷端穩定從而促進骨折愈合，因其對骨折斷端血運破壞小，臨床療效好，是目前臨床治療Colles骨折常用方法[14]。但整復后早期腕關節疼痛及局部腫脹不利于患者早期功能鍛煉，同時局部腫脹會導致局部壓迫過緊產生腕管綜合征、小夾板固定失效甚至復位丟失出現再次移位可能，影響骨折端愈合及后期關節功能恢復，需重新復位甚至手術干預治療，難以達到理想臨床療效[15]。

中醫藥治療骨折筋傷療效突出，本研究基于中醫骨傷三期論治原則，在手法復位小夾板固定后聯合自擬方活血止痛湯內服活血化瘀止痛，以期達骨堅筋強之效。《辨證錄》有云：“血不活則瘀不去，瘀不去則骨不能接也”，方中當歸、川芎、紅花以活血化瘀；《雜病源流犀燭》曰：“跌撲閃挫，卒然身受，由外及內，氣血俱傷病也，忽然閃挫，必氣為之震，震則激，激則壅。”氣為血之帥，方中予枳殼、陳皮、香附理氣，氣血兼顧；乳香活血，沒藥散血，二藥相兼而用活血消腫止痛；補腎填精之熟地、緩急止痛之白芍共用兼顧滋陰養血；骨碎補以其入腎治骨，為傷科要藥，與蘇木、劉寄奴合用以散瘀血，補傷折；諸藥合用，共奏活血止痛、療傷續折之功。

本研究結果顯示，治療組患者在疼痛VAS評分(治療后3 d、7 d、14 d)、腫脹評分(治療后3 d、7 d、14 d)與對照組相比較差異有統計學意義，說明手法復位小夾板固定聯合活血止痛湯在改善患者腕關節疼痛、腫脹方面要顯著優于單純手法復位小夾板固定。治療組患者在復位4周后患腕掌傾角、尺偏角、橈骨短縮程度測量值與對照組相比有差異有統計學意義，說明手法復位小夾板固定聯合活血止痛湯在恢復關節解剖學特征方面要顯著優于單純手法復位小夾板固定。末次隨訪Gartland-Werler評定顯示，治療組患者評分較對照組相比顯著降低，說明手法復位小夾板固定聯合活血止痛湯在療效評定上顯著優于單純手法復位小夾板固定。

基于以上觀察結果，本研究認為，手法復位小夾板固定聯合活血止痛湯治療Colles骨折可有效改善關節早期疼痛及腫脹，維持骨折斷端穩定愈合從而恢復腕關節功能，提高臨床療效，豐富了小夾板固定聯合中藥內服治療Colles骨折方法，值得進一步研究。