經前期綜合征

黃河英 劉冰 于瀚

（1.成都中醫藥大學附屬醫院婦產科，成都 610075；2.大連市中心醫院婦產科，遼寧 大連，116033）

經前期綜合征(PMS)是一種反復、中至重度的情感、軀體和行為癥狀為特征，嚴重影響患者工作和生活，在月經周期黃體期出現，并在月經期結束的疾病。經前期焦慮障礙(PMDD)則是一種嚴重失去行為能力的狀態，嚴重影響個人關系和職業活動。育齡期女性PMS發生率為30%～40%，而PMDD的發生僅占3%～8%。

1 病因

PMS病因不明，但是其與卵巢激素水平有關。PMS患者對于月經周期正常激素水平的變化過度敏感。通過抑制排卵治療或妊娠或絕經，PMS癥狀都能夠得到改善，這就強有力地證明了卵巢功能的周期性變化。然而，卵巢功能對于PMS癥狀的起始、出現和緩解的確切作用還有待明確。ESR1基因的單核苷酸多態性被認為與PMDD有關。此外，神經遞質的穩定性，如運用抗抑郁和抗焦慮藥物下調5-羥色胺和γ-氨基丁酸(GABA)能夠改善經前期癥狀，這說明這些神經遞質在經前期癥狀中起重要作用。

2 臨床表現

PMS癥狀在個人日常生活和工作生活中表現輕到重度不等，常見癥狀可分為生理、心理和行為三方面。生理癥狀包括疲勞、水腫、乳房脹、頭疼、體質量增加、軀體疼痛和肢端腫脹。情緒和行為癥狀包括易怒、緊張、情緒波動、傷心、失落、注意力下降、嗜睡/失眠和日常活動拖沓等。PMDD則指嚴重的PMS，主要是情緒癥狀占主導地位。這些癥狀可以持續數日至2周。通常在月經前1周惡化并在月經前2 d達到高峰，排卵前一般均可完全緩解。國際經前期紊亂協會將經前期紊亂分為兩類：核心PMD和變異PMD，前者指臨床特征典型與自發排卵月經周期相關，后者包括經前期癥狀加重，發生于非排卵卵巢活動期的癥狀，在月經期消失的癥狀和黃體酮誘導的癥狀。

3 診斷

為滿足PMS的診斷，癥狀必須在黃體期出現，并在月經開始的前幾天消失。對于PMS的診斷，前瞻性的收集癥狀和臨床信息，要比回顧性回訪有優勢。問題程度的日常記錄是PMS明確診斷必需采集的信息，記錄表用于記錄與月經周期相關的情緒和生理癥狀的頻率和強度，要求患者連續 2個月內在無任何治療的情況下前瞻性記錄她們的癥狀。臨床醫生根據癥狀出現的時間做出決策，這些癥狀通常開始于月經之前的任何一個時間點，癥狀循環變化并且在月經開始后1～2 d消失。患者治療后需要繼續記錄癥狀，以便觀察治療后的癥狀變化情況。美國婦產科學會對PMS的診斷制定了一個原則，即PMS癥狀在月經周期第4天緩解，并不會在月經周期第13天以前復發，需排除患者進行任何藥物治療、激素攝入、飲酒或社會經濟性能殘疾。除癥狀日記能給PMS診斷提供信息外，一些實驗室數據也能幫助診斷和鑒別診斷：甲狀腺功能減退的癥狀與PMS相似，應注意鑒別；全血細胞計數和生化檢查能夠排除貧血和電解質失衡；偏頭痛、哮喘、癲癇、腸易激綜合征、糖尿病、過敏、自身免疫性疾病等在月經前期可能惡化，需注意鑒別。

4 治療

由于病因不明確，PMS的治療目標以緩解癥狀為主，應體現個體化原則。治療方法可以分為非藥物治療、藥物治療和手術治療。

4.1 非藥物治療 包括改變生活方式和認知行為治療，通過安慰和治療，使女性消除焦慮，通過改變生活習慣來應對激素的異常分泌，而不是僅依靠藥物。治療方法包括以下內容，并強調改變生活方式。

4.1.1 解釋、安慰及理解 基礎認知療法可以有效地幫助患者了解自己癥狀的性質和接受適當的支持。建議其接受自己的疾病并告知家人或好朋友，這是治療的第一步。

4.1.2 保持健康飲食 建議患者在出現經前期癥狀的那段時間里應節制飲食，持續2～3個月經周期。這有助于患者在出現癥狀的那段時間制訂有效的社會計劃，如避免在經前期綜合征癥狀嚴重時安排太多的社會活動和商業約會。

4.1.3 飲食建議 建議患者飲食要規律，吃小餐而不是大餐，如有必要還應適當減肥，保持理想的體質量；增加復合碳水化合物(谷物、蔬菜和水果)、綠葉蔬菜和豆類攝入量；減少或避免在經前階段攝入精制糖、鹽、酒精、咖啡因(茶、咖啡、巧克力)、煙草、紅肉和過多的液體攝入量；減少總蛋白的攝入量至1 g/(kg·d)；減少脂肪攝入量。

4.1.4 鍛煉 推薦定期鍛煉，如游泳、跳健美操、慢跑或打網球，這些運動已經證明能夠在經前降低抑郁、焦慮和液體潴留的發生率。

4.1.5 放松 建議患者安排一些可以使他們在適當時間放松和愉快的活動，考慮減壓療法，包括適當的心理咨詢。

4.1.6 適宜的著裝 建議合理著裝，有乳房脹痛和臃腫腹部的患者，建議選擇合適的內衣和寬松的衣服。

4.2 藥物治療

4.2.1 西洋牡荊(牡荊) 這是一種水果提取物，是唯一一種被認為能夠控制PMS相關情緒波動和易怒癥狀的草藥。牡荊提取物可能降低促性腺激素、雌激素、孕激素和催乳素的表達水平，其次它還是多巴胺受體激動劑。研究顯示，連續6個月在月經前6 d服用40滴牡荊可以顯著降低多種不同的PMS癥狀；牡荊和氟西汀聯合使用對于治療PMDD有協同益處。

4.2.2 復方口服避孕藥(COC) 許多研究均證實，COC治療PMS有持續且滿意的效果。含有0.02 mg乙炔雌二醇和3 mg屈螺酮的COC(24 d激素片+4 d激素失活片)能夠有效改善PMDD癥狀，這種24/4的COC成分優勢在于能夠更加穩定激素水平，從而改善PMS患者生理和情緒癥狀，并且減輕撤退性出血副反應。服用7 d激素失活片COC的女性，在這7 d內激素相關癥狀加重，因此，具有較少激素失活片的COC能夠減輕這些癥狀。

4.2.3 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs) 許多研究建議，SSRIs可作為治療以情緒癥狀為主的PMS一線藥物。

4.2.4 其他精神藥物 低劑量氯米帕明(三環抗抑郁藥)對治療PMS有效。對于以易怒為主要癥狀的患者，可以考慮使用苯二氮?治療。但這些藥物在與SSRIs合用時，降低對PMS的治療效果。

4.2.5 促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa) GnRHa治療PMS患者的生理癥狀效果優于心理癥狀。然而，GnRHa的應用會引起一系列圍絕經期癥狀，激素的反向添加能夠緩解這些副作用。

4.2.6 中醫治療 中醫認為PMS臨床常見證型為肝郁氣滯型。因本病伴隨月經周期而發，與血海盈虧關系密切，而肝為藏血之臟，體陰而用陽，性喜條達主疏泄。如患者素體肝血不足或素性抑郁或七情所傷，正值經前陰血下注血海，肝失所養，致肝陽上亢，則易發為本證。治療上首當疏肝養肝，以順其條達之性。逍遙散為疏肝理脾之常用方，正確運用該方及其加減方治療PMS，往往收效頗佳。如患者抑郁恚怒傷肝，肝失條達，而見情志異常，出現經前煩躁不安、易怒，或精神憂郁、乳房脹痛者，治宜疏肝理氣解郁，可予逍遙散加夏枯草、蜂房治療。一些證據表明，穴位按摩和針灸可能有助于減輕PMS癥狀并改善患者生活質量。

4.3 手術治療 手術治療是PMS最后選擇的方案，需要充分評估患者的臨床狀態、年齡、生育要求和生活質量，具體治療方案如下。

4.3.1 子宮內膜切除術 月經過多的女性行子宮內膜切除術可以緩解PMS癥狀，但是對單純PMS患者的治療效果還不明確。

4.3.2 子宮切除術伴或不伴雙卵巢切除術 子宮切除術伴雙卵巢切除術后幾乎所有的經前期癥狀完全消失，除非同時存在婦科疾病，否則外科手術很少使用。在患者全子宮雙附件切除術后，需要使用雌激素替代治療。

4.3.3 腹腔鏡下雙卵巢切除術 雙卵巢切除術后通常會使用雌激素替代治療和孕激素周期療法，以防止子宮內膜增生過長和子宮內膜癌，而孕激素會再次誘發經前期綜合征癥狀。