功能失調性子宮出血

黃河英 劉冰 于瀚

（1.成都中醫藥大學附屬醫院婦產科，成都 610075；2.大連市中心醫院婦產科，遼寧 大連，116033）

功能失調性子宮出血簡稱功血，是由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調，而非器質性病變引起的異常子宮出血，可以分為無排卵型和排卵型兩大類。

1 功血的分型

1.1 無排卵型功血 臨床上最常見，占功血的80%～90%，主要發生在青春期與絕經過渡期。因下丘腦-垂體-卵巢軸發育不完善或卵巢功能下降導致無周期性排卵，無排卵性功血僅有單一雌激素刺激而無孕激素對抗，可發生雌激素撤退性出血或雌激素突破性出血。臨床表現為出血失去規律性(周期性)，間隔時間時長時短，出血量不能預計，一般出血時間長，不易自止。出血頻繁或出血多者可引起嚴重貧血甚至休克。

1.2 排卵型功血 排卵型功血較無排卵型功血少見，多發生于生育期女性，常見類型為有排卵的黃體功能異常，包括：黃體功能不足，指有卵泡發育及排卵，但黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退，導致子宮內膜分泌反應不良；黃體萎縮不全，指在月經周期有排卵，黃體發育良好，但萎縮過程延長，導致子宮內膜不規則脫落。由于下丘腦-垂體-卵巢軸調節功能紊亂或溶黃體機制失常引起黃體萎縮不全，子宮內膜持續受孕激素影響，以致不能如期完整脫落。

2 臨床表現

2.1 無排卵型功血 ①月經過多：月經周期規則，經期延長(＞7 d)或經量過多(＞80 mL)。②子宮不規則出血過多：月經周期不規則，經期延長，經量過多。③子宮不規則出血：月經周期不規則，經期延長，經量正常。④月經過頻：月經頻發，周期縮短，＜21 d。

2.2 排卵型功血

2.2.1 黃體功能不足 通常為月經周期縮短，月經頻發；有時月經周期雖在正常范圍內，但卵泡期延長、黃體期縮短；常表現為不易受孕或易發生流產。

2.2.2 黃體萎縮不全 月經周期正常，但經期延長，甚至可達10 d以上，且出血量多。

3 診斷

應詳細詢問患者病史，排除陰道、宮頸及宮體病變；注意區分出血來自宮頸柱狀上皮異位面局部還是來自宮頸管內。具體方法如下。

3.1 診斷性刮宮 為已婚患者首選方法。目的是明確子宮內膜病理改變和止血，必須進行全面的刮宮。疑為子宮內膜癌時行分段診刮。

3.2 超聲檢查 了解子宮內膜厚度及回聲，以明確有無宮腔占位性病變及其他生殖道器質性病變等。

3.3 基礎體溫測定 基礎體溫呈單相型提示無排卵。

3.4 宮腔鏡檢查 可直視子宮內膜的形態，選擇病變區進行活檢。

3.5 激素測定 可通過測定血清孕酮和尿孕二醇來判斷有無排卵。

3.6 妊娠試驗 有性生活史者應行妊娠試驗，以排除妊娠及妊娠相關疾病。

3.7 細胞學檢查 宮頸細胞學檢查用于排除宮頸癌前病變及宮頸癌。陰道脫落細胞涂片檢查反映雌激素水平。

3.8 宮頸黏液結晶檢查 經前檢查出現羊齒植物葉狀結晶提示無排卵。

4 需要鑒別診斷的疾病

4.1 全身性疾病 如血液病、肝功能損害、甲狀腺功能亢進或減退等。

4.2 異位妊娠或妊娠并發癥 如流產、異位妊娠、葡萄胎、子宮復舊不良、胎盤殘留等。

4.3 生殖器感染 如急性或慢性子宮內膜炎、子宮肌炎。

4.4 生殖器腫瘤 如子宮內膜癌、子宮頸癌、子宮肌瘤、卵巢腫瘤、滋養細胞腫瘤。

4.5 生殖道損傷 如陰道裂傷出血、陰道異物等。

4.6 其他 性激素類藥物使用不當、宮內節育器或異物引起的異常子宮出血。

5 治療

5.1 無排卵型功血的治療

5.1.1 止血

5.1.1.1 性激素 無排卵型功血的治療首選應用性激素治療。常用方法：孕激素“子宮內膜脫落法”，又稱“藥物刮宮”；雌激素“子宮內膜修復法”。

5.1.1.2 刮宮術 刮宮可迅速止血，并具有診斷價值，適用于大出血且藥物治療無效需立即止血或需要子宮內膜組織學檢查者?？闪私庾訉m內膜病理變化，除外惡性病變。

5.1.1.3 輔助治療 一般止血藥包括妥塞敏、止血敏、維生素K等。

5.1.2 調節月經周期 采用上述方法達到止血目的后，因病因并未去除，停藥后多數患者可復發，需采取性激素類藥物控制周期，防止功血再次發生。

5.1.3 手術治療 藥物治療效果不佳或不宜用藥、無生育要求的患者，尤其是不易隨訪的年齡較大者及子宮內膜病理為癌前病變或癌變者，應考慮手術。

5.2 排卵型功血的治療

5.2.1 月經過多

5.2.1.1 藥物治療 止血藥；高效合成孕激素；宮腔放置左炔諾孕酮宮內緩釋系統。

5.2.1.2 手術治療 子宮內膜去除術、子宮全切除術或子宮動脈栓塞術。

5.2.2 月經間期出血

5.2.2.1 圍排卵期出血 止血等對癥治療。

5.2.2.2 經前期出血 出血前補充孕激素或人絨毛膜促性腺激素(hCG)，卵泡期應用枸櫞酸氯米酚促排卵以改善卵泡發育及黃體功能。

5.2.2.3 月經期延長 周期第5～7天，給予小劑量雌激素幫助修復子宮內膜，或枸櫞酸氯米酚促卵泡正常發育，或在前個周期的黃體期應用孕激素促進子宮內膜脫落。

5.2.2.4 口服避孕藥 可適用于上述各種月經間期出血，口服避孕藥可很好地控制周期，尤其適用于有避孕需求的患者。一般于月經第1～5天開始，周期性使用口服避孕藥3個周期，病情反復者可酌情延長至6個周期。

對于女性來說，月經“不好”了，無需過度緊張，及時就診很重要。注意身體保健，增加營養，多食用含蛋白質豐富的食物以及蔬菜和水果。在生活上勞逸結合，不參加重體力勞動和劇烈運動，睡眠要充足，精神愉快，不要在思想上產生不必要的壓力。