病歷書寫

吳鐘琪

作者單位：410013 長沙，中南大學湘雅醫學院

病歷是指醫務人員在診療工作中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，是醫務人員通過問診、體格檢查、實驗室及器械檢查、診斷與鑒別診斷、治療、護理等全部醫療活動收集的資料，進行邏輯思維整理形成的全部醫療工作的真實記錄。病歷反映了患者發病、病情演變、轉歸和診斷、治療情況的全過程，是臨床醫師進行正確診斷、抉擇治療和制定預防措施的科學依據。病歷既是醫院管理、醫療質量和業務水平的反映，也是臨床教學、科研和信息管理的基礎資料；同時也是醫務人員醫德考核、醫療服務質量和醫院工作績效評價、醫療保險賠償的主要依據。病歷是具有法律效力的醫療文件，是涉及醫療糾紛和訴訟的重要依據。國家衛健委已對病歷書寫做出嚴格規范與要求，嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷資料。患者及其代理人有權復印或復制門診病歷、住院病歷、體溫單、醫囑單、檢驗報告、醫學影像資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等。因此，各級各類執業醫師都必須以極端負責的精神和實事求是的態度，嚴格按照規定認真地書寫病歷。

1 病歷書寫的意義與要求

1.1 病歷書寫的重要性 ①病歷是正確診斷疾病和決定治療方案所不可缺乏的重要依據，也是臨床醫師必須掌握的基本功。②病歷是醫院醫療管理信息和醫護工作質量的客觀憑證，為衡量醫療水平的重要資料。③病歷是進行臨床科研和臨床醫學教育的重要資料。④病歷是患者的健康檔案，也是預防保健事業的原始資料。⑤病歷是處理醫療糾紛、鑒定傷殘等的重要法律依據。

1.2 病歷書寫基本要求 ①病歷書寫必須具備三性，即真實性、系統性、完整性。②必須按時按質完成各項病歷書寫。③病歷書寫應符合統一規格。④文筆精煉，術語準確，字跡整潔。⑤病歷需經上級醫師用紅筆審閱修改并簽名，以明確責任。修改過多，應重新抄寫，切忌剪貼或涂擦。

2 病歷書寫的種類、格式與內容

病歷的種類包括門診病歷、急診病歷和住院期間病歷。住院期間病歷包括完整病歷和入院記錄、病程記錄、會診記錄、轉科記錄、轉院記錄、再入院記錄、出院記錄、死亡記錄、手術記錄等，以及患者或家屬簽署的各類告知同意文件。在本節中，我們以“附”的方式向讀者介紹了“臨床病例分型”“專科病歷書寫特點”，以及“常用檢查申請單的書寫要求及粘貼方法”，以供參考。

2.1 門診病歷要求 ①封面應填寫姓名、性別、年齡、籍貫、職業等項。②初診病歷應寫明科別和就診時間(年、月、日)。③主訴及簡要的現病史為一段。④有關過去史、個人史、家族史等可另立一段，但不另寫標題。⑤體格檢查：主要記錄陽性體征及有意義的陰性體征。體格檢查內容應較為全面。⑥實驗室檢查結果。⑦診斷或初步印象或擬診。⑧處理意見及醫師簽全名。

2.2 急診病歷要求 ①病歷封面填寫同門診病歷。②由接診護士或掛號處加蓋“急診專用章”和分診首診掛號。③時間記錄要具體到年、月、日、時、分。④記錄生命體征，病史、體格檢查等均同門診病歷，力求突出重點，簡明扼要。如病情變化隨時補充。⑤診斷、處理及簽名均同門診病歷。

2.3 住院期間病歷要求

2.3.1 完全住院病歷內容及格式

2.3.1.1 一般資料 包括姓名、性別、年齡、婚姻、職業、籍貫、民族、住址(或工作單位)、入院日期、記錄日期等。

2.3.1.2 病史 主訴：指患者就診的最主要癥狀(或體征)及其持續的時間。

現病史：圍繞主訴記錄從起病到就診時疾病的發生、發展經過和診治情況。主要包括：①起病日期及形式，可能病因或誘因；②主要癥狀的系統描述，包括癥狀發生的部位、性質、持續時間、程度、緩解方式或加重因素，以及伴隨癥狀等；③病情的發展及演變；④診療經過與效果；⑤與現癥有關的病史及有意義的陰性病史；⑥飲食、睡眠、大小便、體重變化，體力及精神狀況等。

既往史：①既往一般健康狀況；②傳染病史及其接觸史；③預防接種史；④外傷手術史；⑤局灶病史；⑥藥物過敏史及長期用藥史；⑦輸血史及冶游史、性病史。

系統回顧：包括呼吸、循環、消化、內分泌、血液、泌尿等系統，以及運動系統、神經系統等各系統狀況的全面、系統回顧。

個人史：①出生地點、遷居地點及居住的時間；②生活、飲食習慣，有無煙酒嗜好及其用量和持續的時間；③職業、勞動條件及有無毒物接觸史；④有無重大精神創傷史。

月經史：初潮年齡，月經周期，經量多少，有無痛經或白帶。閉經年齡及末次月經日期。

婚姻生育史：結婚年齡，初孕年齡，妊娠及生產次數，有無流產、早產、手術產、死產、產褥熱等病史。計劃生育措施。

家庭史：家庭成員的健康狀況。如已死亡，說明死因和時間。家族有無類似疾病及遺傳病史。

病史由何人敘述，是否可靠。

體格檢查：具體內容見本刊2020年第3、5、7期。

實驗室及特殊檢查結果。

診斷。

醫師簽名。

2.3.2 入院記錄內容及格式 ①一般資料及主訴：入院年、月、日及具體時間；抬送或步行入院。②現病史：與完全病歷同。③既往史要求簡單扼要。④個人史、月經史、婚姻生育史。⑤家庭史。⑥病史采集對象及可靠性。⑦體格檢查：除體溫、脈搏、呼吸及血壓另行排列外，其余均按體格檢查結果摘要寫成一段。⑧專科檢查：各專科的入院記錄中應寫一段“專科檢查”，記錄患者入該專科檢查的結果，如“呼吸內科檢查”“眼科檢查”等。⑨實驗室及特殊檢查結果。⑩病例分型：詳見本文后附1。!診斷(C、D型病例需有診斷依據和鑒別診斷)。@診療計劃。#醫師簽名。

2.3.3 病程記錄 ①首次病志應由住院醫師或值班醫師記錄，其內容包括：病情摘要、體格檢查及實驗室重要結果，入院診斷和處理，以及初步診療計劃。臨床病例分型應記入首次病志。②病志記錄頻率：每2～3 d記錄1次。危重患者及病情突變者，應每天或隨時記錄。③患者自覺癥狀、體征變化及心理狀態均應予記錄。④各種實驗室檢查結果記錄及其臨床意義分析。⑤各種診治操作經過，使用的主要藥物名稱、劑量及使用方法，治療效果及不良反應，重要醫囑的更改及理由。⑥如實記錄上級醫師查房意見，并應寫出上級醫師的姓名、職稱，以便查詢。⑦新診斷的確定或原診斷的修改，均需說明依據及理由。⑧大會診意見。各科會診及有關領導、家屬等人的意見。⑨住院時間較長的患者，每1～2個月應寫階段病歷小結，亦可將資料整理為圖表。

2.3.4 交班記錄 ①記錄患者入院后至交班前的病情，已確診的疾病及診斷依據，尚未確定的診斷及其原因。②治療情況及療效。③尚需進行的檢查項目及治療，包括上級醫師及本人計劃進行或尚未完成的項目均應逐條列出。④由實習醫師、進修醫師或住院醫師在交班前寫出，但不另立專頁。2.3.5 接班記錄 接班記錄應在病程記錄上緊接交班記錄。在寫接班記錄前應溫習病歷、交班記錄、診療情況等，并記錄接班時患者的體格檢查以及接班后應進行的診療項目，與交班記錄大致相同，但需簡明扼要。

2.3.6 轉院病歷 住院患者應病情需轉他院治療時，必須書寫轉院記錄，交患者或其家屬攜帶。轉院記錄包括以下內容。①一般項目，姓名、性別、年齡、婚姻、籍貫、民族、職業、現住址(電話)、主訴、入院時間、轉院時所在的科室或病區等。②入院時主要病史、主要的陽性體征、有意義的實驗室檢查結果。住院過程中的病情演變及治療經過。入院時診斷、病理診斷，包括主要診斷及次要診斷。③轉院原因及必要的說明。④患者或其家屬意見。⑤最后診斷。⑥主管醫師簽名。⑦科主任簽名。

2.3.7 出院記錄 另立專頁記錄，包括以下內容。①入院、出院日期及住院天數。②入院診斷。③病歷摘要。④入院后病情變化、診療經過及出院時病情，包括癥狀、體征、后遺癥等。⑤出院診斷。⑥出院醫囑：包括注意事項、勞動鑒定和帶出院的藥物名稱、數量及用法。⑦上述內容應簡要地寫在門診病歷上(包括住院號)，以備門診醫師參考。

2.3.8 再入院記錄內容和格式 ①再次住入本院者，需寫再入院記錄，并注明住院次數。②同病復發再次入院者，其現病史需將過去住院診療經過摘要寫出，并詳細記錄上次出院后到本次入院前的病情變化。既往史、個人史及家族史可從略，如有新情況，特別與此次發病有關者，應予補充。③如因新發病再次入院，須按第一次住院病歷要求書寫，并將過去的住院診斷列入過去病史。

2.3.9 24 h內入院死亡記錄 患者入院不足 24 h死亡的應書寫24 h內入院死亡記錄，由當班醫師于患者死亡后立即記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過(搶救經過)、死亡原因、死亡診斷、醫師簽名等。已做病理解剖者，結果回報應將結果補記于病歷中，并注明補記日期。

2.3.10 死亡記錄 另立專頁，內容除一般同出院記錄外，尚應包括搶救經過，死亡時間，死亡的主要原因和死亡診斷。死亡患者的門診病歷應一并存入住院病歷中。

附1 臨床病例分型

病例分型是將患者分為若干型，便于臨床醫療質量控制，并應記錄首次病志和病歷首頁中。

A型：即一般住院患者。凡病種單純，病情較穩定的患者，均為一般住院病例。

B型：即一般急診患者。凡需緊急處理，但病種單純的病例。

C型：即疑難住院患者。凡病種或病情復雜，或有復雜的合并癥，病情較重的急、慢性病，診斷治療均有很大難度，預后又較差的患者。

D型：即危重患者。凡病情危重，隨時有生命危險，有循環、呼吸、肝、腎、中樞等功能衰竭病變之一者。

附2 專科病歷書寫特點

內科病歷特點。①內科患者中慢性病、并發癥、伴發癥都較多，致使病歷書寫難度大，因此，必須緊扣主要癥狀和體征，根據疾病代償與失代償，發作期與緩解期，以及有無并發癥等進行階段性的敘述，使層次清楚。②避免繁瑣、正確取舍臨床資料，不必過多羅列無意義的陰性病史。③正確書寫診斷。如心臟病需有病因、解剖、功能診斷以及并發癥等。病因待查和擬診不宜過多，住院病例的擬診一般不應超過兩個。

外科病歷特點。①除按一般病歷書寫要求外，需寫“外科情況”，即外科疾患所在部位及其附近組織器官的檢查結果。在病歷書寫中，應將外科情況另列一段進行描述，以突出重點。②外傷體格檢查時應注意有無復合傷，如顱腦損傷合并胸部傷、腹部傷合并骨折、脾破裂伴腎挫傷等。③應注意患者或傷員有無失水、高熱、休克、急性出血、呼吸困難等需緊急處理的情況。④術前討論、手術記錄均需按規范書寫，上級醫師應及時修改補充。

婦產科病歷特點。①婚育史及月經史需重點詢問及描記。②系統詢問婦科疾病以下4大癥狀。a.陰道出血或月經失調：重點詢問陰道出血與月經的關系，有無排出物及月經失調的可能誘因。有無并發癥狀。b.白帶異常：應注意白帶的量、氣味及性狀，有無血性，并記錄發病時間。c.腹部腫塊：注意腫塊發生的時間、部位、大小、硬度、活動度、壓痛及其他伴隨癥狀。d.急性下腹痛：注意部位、性質、程度、發作與持續時間，與月經關系等。③詢問病史時，要注意青年女性怕羞的特點，耐心引導，掌握患者求治的主要目的。

兒科病歷特點。①醫師問病史必須耐心引導，幫助回憶，才能獲得較為可靠的病史。②不同年齡期的病史特點如下。a.新生兒期：易患敗血癥、臍炎、溶血癥、窒息、顱內出血、低鈣抽搐等。b.嬰兒期：易患呼吸道感染、急性傳染病(如麻疹、水痘)、營養缺乏性疾病等。c.幼兒期：易患急性呼吸道疾病、腸蛔蟲病、急性胃腸炎、細菌性痢疾等。d.學齡前及學齡期：易患急性扁桃體炎、風濕熱、急性胃腸炎、流行性腦脊髓膜炎、結核病等。③兒科特殊病史：每份病史必須記載生產史、喂養史、生長發育史、預防接種史及生活史，3歲以下則應重點記錄。

傳染科病歷特點：①傳染病潛伏期的詢問，對診斷和防止傳染病的流行，以及檢疫時間的確定有重要意義；②仔細詢問流行病學史是診斷傳染病的重要條件之一；③皮疹是傳染病診斷的重要體征之一；④注意詢問各種病因的治療，包括藥名、用量、療程及反應等，均宜扼要記錄。

附3 常用檢查申請單的書寫要求及粘貼方法

檢查申請單。①一般化驗檢查，按要求寫明患者姓名、性別、年齡、病室、床號及住院號即可。②特殊檢查應寫明診斷，檢查目的，申請檢查的臟器、部位及范圍，并根據檢查需要提供有關病史、體格檢查及實驗室資料。復查者應附上既往的檢查號。③申請人簽全名。

各種檢查化驗單的粘貼。①各種化驗結果，依日期先后自上而下整齊粘貼。各化驗單均應在化驗單上端用藍筆標明檢查日期及項目。結果異常者應用紅筆標記，以便查找。②特殊檢查回報單亦按日期順序，自上而下粘貼。

（摘自：湖南科學技術出版社《醫學臨床“三基”訓練·一級醫院全科醫學分冊》）