季節性情感障礙與光照療法研究進展

翟倩 ，豐雷 ，張國富 ，劉敏 ，王晶晶

2000多年前，古希臘學者希波克拉底就有冬季發作抑郁癥的相關描述。季節性情感障礙（seasonal affective disorder，SAD）自1984年被定義以來，其發病機制及治療一直受到精神病學家的關注。由于SAD與其他精神障礙在癥狀上有著很大的相似性，且與其他精神障礙（乙醇濫用）共病，增加了診斷的難度，因此臨床上常被誤診和忽視。目前國內外相關研究并不多，國外研究大多集中在光照療法（bright light therapy，BLT），而國內則更多是SAD的科普知識，缺乏對于SAD的認識。本文主要就SAD的主要癥狀及易感人群、發病機制、治療方法、預防等做進一步綜述。

1 SAD簡介

SAD并不是一個獨立的診斷，而是情感障礙的一個亞型，指抑郁癥或雙相情感障礙的發作具有明顯的季節性，情緒癥狀的發作和緩解常發生于1年中的固定時間［1-2］。SAD最常開始于較冷的月份（秋季和冬季），在第2年春季或夏季會自發緩解，以睡眠過多、食欲增強和心情低落為主要癥狀［3］。也有部分患者發生于較溫暖的月份（春季和夏季），常以失眠、厭食、體質量減輕、易激惹為主要癥狀［4］。

據統計，SAD的患病率高達10%，其中70%被診斷為復發性重性抑郁障礙［2，5］。在歐洲國家和美國，使用季節性模式評估問卷（Seasonal Pattern Assessment Questionnaire，SPAQ）評估SAD的流行率在4.3%～10.0%，而使用診斷性訪談評估SAD的患病率則在0.4%～2.4%［3，6］。此外，在幾項大型的研究中，單相和雙相SAD的患病率并不一致，在5%～20%之間［7］。

情緒和身體不適癥狀會在1年中40%的時間持續存在，對個人的心理社會功能造成嚴重持久的影響［4］。此外，被診斷為SAD的患者在明年的同一季節復發率高達70%［8］。在精神疾病診斷和統計手冊（第五版）（diagnostic and statistical manual of mental disorders Ⅴ，DSM-Ⅴ）診斷標準中，SAD的診斷需要至少有兩次抑郁發作的病史，表明了連續年份的季節性發作模式［2］。

2 主要癥狀及易感人群

冬季SAD不僅與典型的抑郁癥狀有關，如抑郁、興趣減退、精力不足和注意力低下，而且還與非典型癥狀有關，即過睡癥、碳水化合物欲求過度、晨起疲勞和體質量增加［9］。SAD患者主要包括以下3組癥狀：核心情緒癥狀（情緒低落、憂郁沉悶）；其他精神心理癥狀（注意力不集中、思維遲緩、工作效率下降、焦慮緊張、易激惹、回避社交）；軀體伴發癥狀（食欲改變、睡眠障礙、精力減退、性欲減退、體質量變化、軀體疼痛）。癥狀明顯者會影響正常的工作和生活，甚至有些嚴重的患者曾經有過自殺的想法或行為［10-13］。

SAD的易感人群主要包括以下幾類：（1）女性（尤其是青年女性和50歲以上的中老年婦女）；（2）性格內向、敏感；（3）室內工作者，尤其是體質較弱和極少參加體育鍛煉的腦力勞動者；（4）生活不規律者［14］。

3 發病機制

盡管在過去的幾十年里對于SAD病因提出了各種假設，但目前SAD的病理生理學機制尚未完全明確［15-17］。如神經遞質5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺、褪黑素和色氨酸的改變，維生素D水平降低，視網膜對光的亞敏感度，以及生理周期的相位延遲均被認為是導致SAD的原因［18］。此外，在部分SAD患者中也發現了基因變異。血清素轉運蛋白—5-羥色胺轉運體基因連鎖多態性區域（5-HTTLPR）和5-羥色胺受體2A（5-HT2A）基因的變異以及生理時鐘基因3和神經元PAS域蛋白2（NPAS-2）的變異，均與SAD有關［19］。

3.1 生理周期節律紊亂 最常見的假設之一是基于生理周期節律的干擾，即一組受環境變化影響的生物和行為過程［20］。晝夜周期系統不僅代表光/暗周期或其他環境變化的自動往復交替，而且還涉及位于下丘腦的視交叉上核的內部計時系統的活動，這種系統即使在沒有外界刺激的情況下也會持續存在［21］。生理節律的紊亂與SAD的臨床特征有關，尤其是睡眠-覺醒障礙［22］。進一步的相關異常會影響其他生理和內分泌系統，影響激素分泌的日節律、核心體溫、活動水平和食物攝入量［23］。生理節律的紊亂，再加上抑郁癥狀的復發，會進一步導致職業和社會功能的損害［24-25］。

在大腦中，由于所謂的“zeitgebers”（德語中的“給予時間者”）的作用，神經元傾向于與環境同步。在“zeitgebers”中，最重要的無疑是日間［26］。研究顯示，冬季光照時間減少是導致冬季SAD的一個環境因素［27］。有關SAD的研究發現，生活在高緯度地區的人更容易患SAD。可能由于緯度越高的地區，季節變化越明顯，SAD患病率也相對較高。高緯度地區（極圈附近）在秋冬季節里，日照時間非常短，而低緯度地區（赤道附近）一年四季的日照時間差別并不大。SAD在高緯度地區高發，提示了日照與SAD之間的聯系［28］。日本的一項研究也表明，冬季的日照時間與SAD之間存在著正相關關系［29］。

周期性的相位延遲被認為是導致SAD的主要因素之一［30］。日短夜長導致松果腺褪黑素釋放的改變，褪黑素的釋放延遲，冬季的分泌時間比夏季長。因此，經常服用褪黑素來誘導睡眠可能是SAD患者的禁忌［31］。假設光周期信息的主要傳感器褪黑素的分泌模式改變，可能會使內生節律去同步，并改變睡眠結構，從而產生亞同步抑郁［32］。為了驗證BLT在SAD中的抗抑郁作用是通過抑制褪黑素介導的假設，ROSENTHAL等［33］進行了一項隨機雙盲安慰劑對照研究，研究中給受試者提供了一種可以抑制褪黑素分泌的化合物，安替洛爾或安慰劑。盡管研究方法上存在一定的局限性，但作者未發現藥物與安慰劑之間抗抑郁作用的差異，認為褪黑素的分泌并不完全能夠解釋SAD發病機制的生物學基礎。

3.2 微量元素失衡 此外，維生素D的水平已經被證明是季節性的，因為光照的變化，較低的維生素D水平降低血清素和多巴胺的合成，并導致冬季SAD的發作［18，34］。

3.3 神經遞質因素 血清素、去甲腎上腺素和多巴胺是與抑郁和情緒波動關系密切的神經化學物質，SAD也不例外。血清素轉運體（SERT）被認為會從突觸裂縫中去除過多的血清素，導致血清素水平降低，從而導致SAD癥狀［35］。事實上，在12月和1月對普通人群的驗尸結果顯示血清素已經耗盡［36］。一項幾十年的研究表明，去甲腎上腺素的消耗是導致冬季SAD的一個因素，這個假設是基于光照治療后去甲腎上腺素水平增加的理論基礎［37］。LEVITAN［19］發現多巴胺4受體基因功能低下導致多巴胺水平下降，這與SAD相關的情感和食欲癥狀有關。同樣，色氨酸是血清素的氨基酸前體，其枯竭也與冬季SAD的個體對碳水化合物的渴望和食欲改變有關。

3.4 代謝緩慢 秋冬季節是新陳代謝處于低谷的季節。身體各部分功能均相應降低，如呼吸速度、心率等。而循環系統功能的降低會相應地造成大腦的缺氧，降低神經元的興奮度，這些正是抑郁癥發生的先決條件［38］。

4 治療方法

確定最有效的干預策略來改善SAD抑郁癥狀和防止復發已被廣泛討論［39］。然而，沒有一種單一的藥物治療被發現是優越的［40］。對于SAD抑郁癥狀的干預機制也尚未得到充分的證明［41］。BLT對情緒障礙的療效已經被廣泛研究，但目前研究結果缺乏一致性［42-43］。

目前SAD的治療方法主要有3種：抗抑郁藥物、心理治療〔認知行為療法（Cognitive-behavioral therapy，CBT）〕和BLT。

4.1 抗抑郁藥物 大量研究證實，5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI）對 SAD 具有療效，特別是舍曲林和氟西汀，對SAD抑郁癥狀的療效與BLT相當［44-46］。還有一些小樣本量的研究顯示度洛西汀、米氮平、阿戈美拉汀對SAD有效［47-49］。治療機制可能與血清素系統失調假說有關［50］。血清素是一種負責平衡情緒的神經遞質，其參與了視神經核的光反應的調節，血清素水平降低不僅導致抑郁情緒，而且還會引起SAD中的睡眠-覺醒障礙［20，36］。褪黑素是唯一沒有顯示對情緒癥狀影響的藥理干預［51］。

4.2 CBT 在非藥物治療中，心理治療在改善SAD抑郁癥狀方面取得了良好的效果［52-54］。并且，一項針對SAD的認知行為干預被開發出來，包含了行為激活的元素，增加愉快的活動和認知治療，旨在重組對季節的負面認知［55］。目前關于SAD心理治療的現有文獻提供的證據仍然很少，有文獻證實，CBT在改善SAD患者非典型癥狀方面和BLT療效相當，但現有文獻沒有提供證據證明其在治療生理節律紊亂方面有效［52，54，56］。ROHAN 等［53］關于 SAD 研究顯示，CBT 相對于BLT效果更加持久，具體地說，接受CBT治療的SAD患者在治療后的兩個冬天中抑郁復發的次數較少（CBT復發率27.3%，BLT復發率45.6%）。

4.3 BLT 光的抗抑郁作用可以追溯到文明的開始［57］。30年前，BLT用于治療SAD被正式提出。20世紀80年代，BLT用于SAD的治療，以延長日間的光周期，對抗冬季的黑暗。國際治療指南和研究表明，BLT作為一種非藥物性的抗抑郁療法，隨著其具體方法的逐步改進，在SAD患者中療效得到進一步證實［39，42］。由于其不良反應小、有效率高（中度SAD有效率約67%，重度SAD為40%），不僅被用作SAD的一線治療［58-59］，還可作為有效的預防效果［60］。同時，文獻報道了BLT在非季節性情感障礙中的作用［61］。BLT單獨使用或與抗抑郁藥物結合使用的持續抗抑郁的效果，已經在許多臨床研究中得到證實［58］。

BLT的抗抑郁作用可能是由于光對生物鐘的影響，隨著時間的推移，以及生理節律和/或非生理路徑上的一致［62］。事實上，光調節了傳入血清素能神經元的激活，降低了血清素再吸收轉運蛋白（5-HTT）水平，并提高了情緒調節區（如前扣帶和前額葉皮質）的血清素水平［63］。

幾乎沒有一篇關于SAD的文章完全不提到BLT的。BLT是基于視網膜暴露在不同的光照強度、亮度下進行的治療。目前BLT被推薦為一種治療SAD的獨立療法，以及心理治療和藥物治療的輔助療法。

研究結果顯示，燈箱應產生5 000～5 500 k的均勻光譜分布，覆蓋從紅外線到近紫外線（uv）光的電磁波譜，最為有效［64］。典型的治療過程包括每天在早晨的第一個清醒時間內暴露20～30 min。早晨療效最好的可能原因是，不同的睡眠時間和生理活動規律會影響最佳有效治療的時間［41］。燈箱的位置應該離臉部16～24英寸，患者應該睜開眼睛，但不要直視光線［64］。如果選擇低強度的燈箱，每日治療時間會更長。因為強度越高，視網膜暴露的時間越短。由于白熾燈可能損害角膜和視網膜，因此燈泡是治療專用的［65］。與抗抑郁藥物治療類似，如果癥狀在2～4周內沒有改善，則應增加治療的頻次［66］。和抗抑郁藥物治療一樣，BLT也會產生不良影響。雖然通常是輕微的，但BLT的不良反應可能包括易怒/激動、焦慮、視覺障礙/眼睛緊張、頭痛、失眠、疲勞、惡心，以及可能出現躁狂/輕躁狂［67］。

由于上述治療主要是針對冬季發作的SAD，夏季發作的SAD治療一般包括建議將每天暴露在自然陽光下的時間限制在13 h以內，并保持涼爽的空調，特別是在晚上。目的是減少易怒、體質量減輕和失眠這些可能發生在夏季的SAD癥狀［66］。

雖然生理系統作為SAD的發病相關因素是相當明確的，但是到目前為止，生理障礙和抑郁癥狀之間聯系的病因、生理病理學和臨床影響還沒有完全清楚［68］。盡管情緒癥狀與一系列生理節律指標相關，但并未發現生理指標變化有關的抑郁癥狀得到統一改善［50］。同樣，臨床上對BLT改善SAD患者生物節律以及情緒癥狀的詳細機制尚不明確，也沒有任何單一的模型來充分解釋這些發現［69-70］。

5 預防

預防本病的關鍵是增加日光照射和戶外活動。陽光是抑郁癥的良藥。曬曬溫暖的陽光，抑郁的心情會隨之消失。陽光是極好的天然抗抑郁藥物，對于情緒的調節有益［71］。

應當認識到季節、特別是冬季對人情緒的影響，科學地安排好工作和生活。在冬季多增加戶外時間，多接受光照，并適當進行戶外體育鍛煉，規律作息，改善飲食結構，盡可能避免各種生活應激事件的影響，以預防冬季SAD的發生［14］。

總之，SAD是一種以日照時長為主要影響因素，表現為抑郁、焦慮等癥狀的精神疾病，因此BLT常用于SAD的治療，并且顯示出較好的療效。研究表明，近年來的全國日照時長呈現下降趨勢，同時各地霧霾頻現，光照條件變差可能會導致出現更多的SAD患者［72］。因此，無論臨床醫生還是大眾人群，均應加強對于SAD的認知，做到早發現、早診斷、早治療，并且積極預防SAD的發生。

本文文獻檢索策略：

以“季節性情感障礙”“光照治療”“季節性 抑 郁 ”“seasonal affective disorder”“bright light therapy”“seasonal depression disorder”等為關鍵詞，組合查詢1990年1月-2018年12月在中國知網、萬方數據知識服務平臺、PubMed、Medline、Science Direct等數據庫中的相關文獻，共檢索到相關文獻198篇，其中有效文獻72篇。

作者貢獻：翟倩進行文章的構思與設計，文獻收集，撰寫論文，論文的修訂；豐雷進行研究的實施與可行性分析；翟倩、劉敏、王晶晶進行文獻整理；豐雷、張國富負責文章的質量控制及審校；翟倩、豐雷對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。