大動脈炎

孫若文

(中國醫科大學附屬第四醫院，沈陽 110032)

大動脈炎是一種累及大動脈及其分支的慢性肉芽腫性炎癥性疾病，病損主要侵襲主動脈及其分支，其次為降主動脈、腹主動脈、腎動脈，肺動脈也常常受到累及，病變導致節段性管腔狹窄，甚至閉塞。患者可出現多處動脈受累，其病變為慢性肉芽腫性全層血管炎，部分受累動脈可能形成假性動脈瘤。該病多發于年輕女性，男女比例1∶4～1∶8，多數患者在30歲以前發病，好發于亞洲地區，但其分布不受種族和地理局限。

1 病因和發病機制

目前該病的病因尚不明確，可能以細胞免疫為主。部分報導提示其發病與細菌、分枝桿菌、螺旋體等有關，但目前無充分證據。不同人群中，本病發病與IL-2、IL-6和HLA-B的基因多態性存在一定關系，提示其發病可能與遺傳和環境因素有關。患者體內存在如抗內皮細胞抗體等多種自身抗體，且偶與系統性紅斑狼瘡、炎性腸病、幼年慢性關節炎、類風濕關節炎等自身免疫病伴發，提示該病為一種自身免疫性疾病。研究證實，白細胞及其分泌的炎性因子以及白細胞和血管內皮細胞的相互作用可能在炎癥反應以及其引起的組織破壞中起到重要作用。其最早的病理變化為T細胞為主的細胞浸潤，還包括單核細胞、中性粒細胞、樹突細胞等，這些細胞分泌大量黏附分子和炎性因子。多數患者存在IL-6高表達及IL-1中到低表達，且IL-6的水平與病情活動程度相關。IL-1能夠激活血管內皮細胞產生多種細胞因子及黏附分子，促進炎癥細胞與內皮細胞相互作用，從而導致損害。此外，T細胞、巨噬細胞等分泌的細胞活化調節因子RANTES也在發病中起到重要作用。外來抗原可能通過誘導NK細胞和CD8+T細胞活化，產生穿孔素和細胞因子引起炎癥反應，也可由樹突細胞提呈給CD4+T細胞，產生IFN-γ，將巨噬細胞吸引至炎癥部位，釋放炎性因子引起損傷。TNF-α可介導肉芽腫形成，吸引炎癥細胞，IL-6可激活Th-17通路，參與炎癥反應，二者使炎癥過程持續存在并不斷放大，導致組織損傷。

2 病理

該病是一種由炎癥細胞浸潤的全層性動脈炎，血管內膜顯著增生、纖維化，中膜瘢痕形成、血管增生，外彈力膜斷裂和退行性變，血管腔狹窄部分伴有血栓。滋養血管也可受累。按照病程進展，可分為三期：急性期，動脈中、外膜交界處的滋養血管開始出現炎癥反應，此后逐漸累及外膜、中膜和內膜，受累動脈可見炎性細胞浸潤、片狀壞死、肉芽腫形成，中膜彈力纖維斷裂、平滑肌消失，內膜纖維化、基質成分增加；慢性期，表現為管壁膜纖維化，血管增生和瘢痕形成，伴散在分布的炎癥反應；瘢痕期，動脈壁全層纖維化，管壁增厚，血管狹窄、閉塞，偶伴有血栓形成，如彈力纖維斷裂、平滑肌損傷、管壁變薄，可導致血管擴張，形成動脈瘤。

3 臨床表現

大動脈炎是累及多個動脈的系統性疾患，臨床表現包括全身癥狀和組織器官缺血癥狀。

3.1 全身癥狀 多隱匿起病，也可急性發作。起病時可有全身不適、乏力，患者可以出現發熱、食欲減退、消瘦、盜汗，還可以出現結節紅斑、關節腫痛、肌痛等癥狀。血壓升高出現在半數以上的患者中，以舒張壓升高更為明顯。高血壓嚴重時引起心臟結構改變，出現左室肥厚，甚至心功能不全。主動脈狹窄的患者在上腹部聞及2級以上高調的收縮期血管雜音。合并主動脈瓣關閉不全的患者，可在主動脈瓣區聞及舒張期雜音。

3.2 臟器缺血癥狀 依據受累血管的不同，出現相應的組織器官缺血的癥狀，如頭痛、頭暈、暈厥、視力減退、卒中、雙側血壓不對稱、脈搏減弱或無脈、血管雜音等。依據病變累及部位，目前分為4型：頭臂動脈型(主動脈弓綜合征)、胸-腹主動脈型、廣泛型和肺動脈型。

3.2.1 頭臂動脈型(主動脈弓綜合征) 椎動脈和頸動脈狹窄導致頭部不同程度缺血，受損動脈主要為主動脈弓下緣以上及其分支，以頸總動脈、鎖骨下動脈、無名動脈、橈動脈等最常見，部分患者可出現夾層動脈瘤。腦缺血表現為反復暈厥、抽搐、偏癱、失語，甚至昏迷等。上肢缺血可出現單側或雙側上肢無力、發涼、酸痛、麻木，甚至肌肉萎縮。少數患者出現鎖骨下動脈盜血綜合征，因一側鎖骨下動脈或無名動脈狹窄＞50%或堵塞同側椎動脈的壓力降低＞1.33 kPa(10 mmHg)，是對側椎動脈的血液反流到狹窄側的椎動脈和鎖骨下動脈，當患側上肢活動時，其血流可增加至50%～100%，于狹窄部位的遠端引起虹吸現象，從而加重腦部缺血，產生一過性頭暈或昏厥。耳部缺血時，可出現耳鳴或聽力減退。眼部缺血時，可出現視覺減退、視野缺損，通常與體位變動有關。此類型中，眼部受損比較常見，早期有一過性視物模糊，霧視或視力減退，與體位有關，當患者由仰臥位突然起身或頭部轉動時，因眼部供血不足發生視力減退或間歇性失明。眼部檢查提示結膜血管擴張或彎曲迂行，表層鞏膜血管怒張充盈。早期虹膜正常，缺血時僅發生輕度萎縮，表面有新生血管，瞳孔色素緣外翻，瞳孔擴大、變形或不等大，對光反射遲鈍或消失。隨病程進展患者晶狀體渾濁，視網膜動脈血管狹窄的患者，動脈血柱中斷、呈分支狀，甚至視網膜中央動脈阻塞，靜脈變粗、怒張、迂曲，呈念珠狀。查體患者血壓降低或測不出，半數患者頸部或鎖骨上部聞及＞Ⅱ級收縮期血管雜音。

3.2.2 胸-腹主動脈型 該型主要累及胸、腹主動脈及其分支，包括胸主動脈、腹主動脈、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈、腎動脈、髂動脈等，其中腹主動脈和髂總動脈最常受累。缺血引起下肢無力、酸痛、皮膚發涼、間歇性跛行，髂動脈受累時上述癥狀最明顯。腎動脈受累引起腎臟缺血，激活腎素-血管緊張素系統，出現腎性高血壓，舒張壓升高較為明顯，可引起頭痛、頭暈癥狀，血壓持續升高導致心室重構，左心室肥大，甚至心功能不全。主動脈關閉不全可導致收縮期高血壓。腹部CT血管造影及超聲可見腎動脈狹窄，部分患者有腎臟萎縮、腎臟梗死，從而出現腎功能不全。胸降主動脈受累，導致上肢血壓升高。腸系膜動脈受累時出現腹痛，腸功能紊亂或腸梗阻，甚至腸出血，血管造影可見腸系膜動脈節段性狹窄，部分患者有動脈瘤形成。下肢動脈受累時出現下肢無力，下肢動脈波動減弱或消失。嚴重的血壓持續升高可能導致夾層動脈瘤，出現劇烈疼痛，動脈瘤破裂可危及生命。80%的患者體格檢查可于上腹部聞及＞Ⅱ級收縮期血管雜音，主動脈瓣區聞及舒張期雜音。部分患者胸骨旁或背部脊柱兩側聞及收縮期血管雜音。

3.2.3 廣泛型 同時具有上述兩種類型的特征，病變多發，患者病變嚴重，預后差。

3.2.4 肺動脈型 上述三型中約半數患者同時有肺動脈受累，單純肺動脈受累患者罕見。臨床表現為心悸、氣短，累及一側肺動脈者甚至出現肺空洞、斑片影等。隨病程進展約1/4的患者出現肺動脈高壓，體格檢查可于肺動脈瓣區聞及雜音和第二心音亢進。

4 實驗室檢查

活動期患者可出現血沉增快，C反應蛋白升高，部分患者白蛋白下降，γ球蛋白升高。結核菌素試驗提示活動性結核的患者應抗結核治療。

眼底檢查可見眼組織對缺血反應敏感，因血管狹窄頭部供血減少，可出現各種眼部癥狀，尤其以眼底變化多見。約10%的患者出現特異性眼底改變，分為三期：第一期(血管擴張期)，視乳頭發紅，動靜脈擴張、淤血、靜脈管腔不均，毛細血管新生、小出血、小血管瘤，虹膜玻璃體正常；第二期(吻合期)，瞳孔散大，反應消失，虹膜萎縮，視網膜動靜脈吻合形成，周邊血管消失；第三期(并發癥期)，白內障、視網膜出血、脫離等。

5 影像學檢查

X線檢查可見輕度左心室擴大，升主動脈擴張、膨隆，降主動脈內收、不光滑；肺動脈改變和心影增大。

彩色多普勒超聲可判斷血管狹窄程度、血管壁厚度及血管內膜。可探及主動脈及其主要分支有無狹窄、閉塞，區別血管壁有無增厚及管腔內有無血栓形成。超聲可鑒別大動脈炎所造成的管壁向心性均勻增厚及動脈粥樣硬化造成的斑塊樣改變。

增強CT可顯示部分受累血管的病變，發現管壁強化和環狀低密度影提示病變活動期。MRI可提示受累血管壁水腫情況，判斷疾病活動情況。

血管造影可顯示受累血管的管腔變化、管徑大小、管壁是否光滑、受累血管的范圍和長度。可以發現階段性分布的、均勻的向心性狹窄或堵塞，主動脈分支或肺動脈血管病變常位于分支開口處，部分患者形成囊狀或梭形的動脈瘤。

大動脈炎病灶在活動期葡萄糖代謝明顯增高，可通過PET/CT顯示。PET/CT可以了解病變范圍，累及的血管以及其他部分的一些相關改變，還可通過18F-FDG的攝取來明確病變的活動程度及評估療效。

6 診斷標準

1990年美國風濕病學會分類標準：①發病年齡≤40歲，40歲以前出現癥狀。②肢體間歇性運動障礙：活動時1個或者多個肢體出現逐漸加重的乏力和肌肉不適，尤其上肢明顯。③肱動脈搏動減弱；一側或雙側肱動脈搏動減弱。④血壓差＞10 mmHg；雙側上肢收縮壓差＞10 mmHg。⑤鎖骨下動脈或主動脈雜音；一側或雙側鎖骨下動脈或腹主動脈聞及雜音。⑥血管造影異常：主動脈一級分支或上、下肢近端的大動脈狹窄或閉塞，病變常為局灶或節段性，且不是由動脈硬化、纖維肌發育不良或類似原因引起。符合上述6項中的3項者可診斷本病。

7 治療

有20%的患者有自愈傾向，部分發現疾病時已處于穩定期的患者，可隨診觀察。應篩查結核病，如懷疑有結核菌感染者，建議同時抗結核治療。常規治療以激素和免疫抑制劑為主。

7.1 糖皮質激素 為控制病情活動應用的主要治療藥物，能夠改善癥狀，緩解病情。常用劑量為1 mg/(kg·d)，以血沉和C反應蛋白評判病情活動度，好轉后規律減量，常以5～10 mg/d長期維持一段時間。病情危重的患者應用甲潑尼龍沖擊治療。用藥期間注意感染、血糖升高、血壓升高及胃腸道出血等不良反應。

7.2 免疫抑制劑 常與激素聯合應用，可維持病情穩定，減少激素用量，常用的免疫抑制劑有環磷酰胺、甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等。環磷酰胺劑量為2 mg/(kg·d)，也可靜脈給予環磷酰胺200 mg，隔日1次。甲氨蝶呤劑量為每周10～25 mg，口服、肌內注射或靜脈注射。硫唑嘌呤一般用量為2～2.5 mg/(kg·d)，總量≤200 mg/d。有報道環孢素、霉酚酸酯及來氟米特也取得一定療效。用藥期間注意血常規、肝腎功異常等藥物不良反應。

7.3 生物制劑 有報道腫瘤壞死因子拮抗劑，如依那西普、英夫利昔單抗治療大動脈炎，癥狀及炎性指標均有好轉，但缺乏大樣本臨床證據支持。

7.4 其他 給予周圍血管擴張藥、改善循環藥物、抗血小板藥物等改善血管狹窄，內科治療無效可考慮應用血管成形術、血管重建術、支架植入術等治療手段。

8 預后

多數患者預后良好，5年生存率達93.8%，10年生存率為90.9%，腦出血、腎功能衰竭為主要死亡原因，并發腦出血、腦血栓、心力衰竭、腎功能異常等的患者預后不良。