鼻咽癌誤診原因現狀分析

韓秋菊 魏宏權

工作單位：110001 沈陽，中國醫科大學附屬第一醫院耳鼻咽喉科

我國是世界鼻咽癌高發地區之一，2014年度中國鼻咽癌發病率和死亡率均處于世界高水平[1]。國內鼻咽癌分布亦有明顯的地區差異，以廣東中部的肇慶、佛山、廣州地區和廣西東部的梧州地區為高發中心，向周圍逐漸降低，應受到足夠重視。鼻咽部解剖結構決定了功能，即向前通鼻腔，兩側借咽鼓管通中耳以及向上后與枕骨、蝶竇、海綿竇相鄰，其間和結構薄弱的破裂孔和卵圓孔聯系緊密，使之更易侵入顱底，從而引發一系列神經系統損害的并發癥。此解剖結構為鼻咽癌侵入顱底的主要途徑[2]。由于解剖位置多樣導致臨床表現多樣化，給臨床診斷帶來一定程度上的困難，甚至造成誤診。目前，國內外鼻咽癌誤診率較高，足以引起各科臨床醫生重視，筆者收集各地區有關鼻咽癌誤診可能的原因，為提高鼻咽癌診斷率和減少誤診率提供理論支持。

1 鼻咽癌概述

鼻咽癌是一組具有不同病因和多樣化的組織病理學表現的惡性上皮性腫瘤的總稱。鼻咽癌在美國不常見，與國內地區形成對比，單純放療在美國、丹麥有相似的10年生存率(分別為34%、37%)。了解鼻咽癌在國內外最新的病因研究，對未來鼻咽癌的防治和診療上有一定的指導價值。國外研究發現：醌氧化還原酶NQO1基因的多態性對北非人群鼻咽癌遺傳易感性影響，應用PCRRFLP技術對392例鼻咽癌患者和365例來自摩洛哥、阿爾及利亞、突尼斯的NQO1基因C609T多態性進行了基因分型，結果發現醌氧化還原酶NQO1基因多態性與吸煙者中鼻咽癌的風險有顯著的相關性，而與非吸煙者中的風險無關[3]。而國內最新研究水通道蛋白3單核苷酸多態性位點與EB病毒相關鼻咽癌的關系，表明AQP3基因多態性與EBVaNPC的易感性相關，并且基因型的純合頻率更高[4]。從治療來說，最新報道發現鼻咽癌干細胞在鼻咽癌的發生發展中發揮重要作用，鼻咽癌干細胞為今后鼻咽癌的研究指明了新的方向[5]。收集誤診疾病例數為119例，以下為以首發癥狀就診癥狀及所占比例：頭痛28例(23.53%)、面部麻木10例(8.4%)、聽力下降14例(11.76%)、眼球突出4例(3.36%)、眼痛2例(1.68%)、內眥腫痛1例(0.84%)、視力降低2例(1.68%)、眼瞼腫脹2例(1.68%)、耳鳴22例(18.48%)、眼球運動障礙5例(4.2%)、復視6例(5.04%)、頭暈4例(3.36%)、眼瞼下垂3例(2.52%)、暈厥2例(1.68%)、鼻塞17例(14.29%)、頸部腫物28例(23.53%)、牙痛1例(0.84%)。由以上首發癥狀誤診為各種疾病其例數及所占比例：神經系統疾病19例(15.97%)、眼科疾病42例(34.45%)、牙體牙髓病1例(0.84%)、心源性暈厥1例(0.84%)、慢性鼻竇炎伴鼻息肉3例(2.52%)、腮腺深葉導管癌1例(0.84%)、甲狀腺癌1例(0.84%)、鼻咽黏膜淋巴組織慢性反應性增生1例(0.84%)，其他疾病包括中耳炎、頸部淋巴結結核、聲帶麻痹等50例(共計42.02%)。

2 誤診原因分析

以頭痛及頸部腫物為首發癥狀患者的就診率較高，將鼻咽癌誤診為眼科疾病、神經系統疾病、中耳炎及頸部淋巴結結核的頻率較高。

首發癥狀排名第一的為頭痛，頭痛是常見的癥狀，臨床上多表現為單側持續性疼痛，部位在顳頂部。而討論鼻咽癌患者以頭痛為首發癥狀就診的原因可能有：神經血管反射性痛，三叉神經的三個分支都可受侵，而第一支的末梢在硬腦膜處易受壓迫或顱底骨質破壞；鼻局部炎性感染；腫大的頸部淋巴結可能壓迫頸內靜脈導致回流障礙而引起鈍性疼痛，也可能侵蝕頸椎骨質或壓迫神經根引起疼痛。單純以頭痛就診的原因可能與它的解剖特點有關系，因為鼻咽癌可在黏膜下生長，但鼻咽鏡檢查僅表現為黏膜隆起，也可侵及顱內，卻無典型的鼻部、耳部、眼部癥狀及顱神經受損表現，所以患者僅僅以頭痛癥狀就診[6]。鼻咽癌腦轉移的病例不多，據楊龍等[7]報道有1例患者在明確放化療結束后58個月內出現肺轉移，并發生腦轉移。在左枕葉發現1個3 cm囊性腫塊，周圍有腦水腫，并施行手術切除以排除原發性膠質瘤，免疫組織化學染色也證實鼻咽癌轉移。所以早期影像學檢查對鼻咽癌診斷幫助較小[8]。因為早期鼻咽癌很少直接在影像學上有明確體現，所以不能單憑影像學檢查定論，必要時醫務人員需要重視，詳細詢問病史和進行鼻咽部活檢及定期復查。

首發癥狀排名第二的為頸部腫物，這是因為鼻咽癌頸淋巴結的轉移高達79.37%。轉移淋巴結的分布：頸深上前組占53.45%、頸深上后組占31.36%、頸深下組占15.76%、頸后三角區占18.48%、鎖骨上組14.71%、其他0.18%。頸部腫大的淋巴結無痛、質硬，早期可活動，晚期與皮膚或深層組織粘連而固定，早期發現頸部淋巴結腫大并早期開始治療對鼻咽癌患者的預后生活質量有很大幫助[9]。如何早期分辨頸淋巴結性質顯得尤為重要。黃錦釗等[10]發現1.5T MRI擴散加權成像技術在調整好b值的基礎上能有效鑒別淋巴結的性質，對臨床上診斷鼻咽癌頸部小淋巴結轉移有參考價值。然而臨床上也需要將頸部淋巴結結核(CTBL)與鼻咽癌轉移性淋巴結在超聲造影(CEUS)上的表現進行鑒別診斷。頸部淋巴結結核首發癥狀也表現為頸部淋巴結腫大，徐建平等[11]研究發現CEUS可以根據增強模式的不同，來鑒別CTBL與鼻咽癌轉移性淋巴結，而淋巴結內的鈣化灶也可以為診斷提供方向。

以眼瞼下垂、眼球突出、眼痛、內眥腫痛、視力降低、眼瞼腫脹、麻痹性斜視等為首發癥狀從而誤診為眼科疾病的原因有如下幾點。首先是眼部與鼻咽表面上看相距較遠，既往臨床上一般考慮眼瞼下垂多為顱內動脈瘤、重癥肌無力等引起，而有病例報道將首發眼瞼下垂的鼻咽癌患者誤診為動眼神經麻痹[12]。因眼瞼下垂及動眼神經麻痹為首發癥狀而就診的患者應警惕鼻咽癌的可能。截取文獻表格一部分數據顯示9例鼻咽癌患者中眼球突出3例、眼痛2例、內眥腫痛1例、視力降低2例、眼瞼腫脹2例，誤診原因大多數因其鼻部癥狀不完整，常導致誤診[13]。還有一部分是對由鼻咽癌引起的眼部癥狀不了解導致誤診，鼻咽癌可經破裂孔進入顱內，常侵犯滑車神經、三叉神經繼而侵犯視神經引起持續性頭痛或三叉神經痛，患側面部麻木、復試、視物模糊、眼瞼下垂、眼外展神經麻痹、眼球固定或失明。而鼻咽癌侵入眼眶的途徑有兩種：經顱內侵入眼眶，鼻咽癌經頸內動脈管或破裂孔侵犯海綿竇，之后向前由眶上裂到達眼眶；通過顱外擴展到眼眶，腫瘤由鼻咽腔經翼管進入翼腭窩，再從眶尖至眶內，腫瘤可先破壞翼管基底部，然后由眶尖至眶內，所以鼻咽癌也可導致麻痹性斜視[14]。

其他疾病(中耳炎、頸部淋巴結結核、聲帶麻痹)所占比例也較高。以耳鳴及聽力下降為首發癥狀的鼻咽癌患者易誤診為耳部疾病，腫瘤在咽隱窩或咽鼓管圓枕區，由于腫瘤浸潤，壓迫咽鼓管咽口，出現分泌性中耳炎的癥狀和體征：耳鳴、聽力下降等。在頸部腫物中也提到頸部淋巴結結核也通常表現為頸部腫塊，難以與鼻咽癌轉移性淋巴結相鑒別，易誤診為頸部淋巴結結核。而鼻咽癌侵襲喉返神經及迷走神經后造成聲音嘶啞，易誤診為聲帶麻痹。

鼻咽癌原發癥狀就是涕血、鼻出血、鼻塞。然而有的臨床醫生有時忽略影像學檢查與過度相信單次病理結果，也會導致誤診為慢性鼻-鼻竇炎、鼻息肉的可能[15-16]。

最后分析一些特殊病例，有報道誤診為牙體牙髓病[17]的病例，這是因為牙髓炎的放射痛特點與鼻咽癌引起的頭痛極其相似，接診醫生僅關注其根尖周炎而未仔細詢問病史，經抗炎治療無效才請耳鼻喉科醫生會診后確診為鼻咽癌。再有病例將腮腺導管癌的患者診斷為鼻咽癌，因腮腺導管癌也常發生頸淋巴結轉移和遠處轉移，不易與鼻咽癌伴頸部淋巴結轉移相鑒別[18]。對于心內科醫生來說，仔細詢問病史和提高臨床思維也顯得尤為重要，有報道1例鼻咽癌患者被誤診為心源性暈厥[19]，行顱腦磁共振(MRI)檢查顯示鼻咽癌并骨板破壞，由于認識水平限制，未重視鼻咽癌于暈厥的關系導致誤診。另一方面，只有認真了解鼻咽癌臨床癥狀和有效利用一些診療手段才可避免鼻咽部良性腫物被誤診為鼻咽癌。例如鼻咽癌的一些臨床表現，如鼻塞、睡眠打鼾、聽力下降、耳痛、鼻涕等癥狀有時與鼻咽黏膜淋巴組織慢性反應性增生的癥狀類似，有報道將鼻咽黏膜淋巴組織慢性反應性增生誤診為鼻咽癌，提示我們在鼻咽部發現腫塊后應對其進行活檢，若不能明確診斷時，需要進一步做免疫組化及其他檢查，并及時給臨床提供診療依據[20]。最后有報道稱將鼻咽癌患者誤診為甲狀腺癌，表明在用任何外科治療患者時，必須進行明確的術前診斷，有助于避免不必要的廣泛甲狀腺切除術(如鼻咽癌甲狀腺轉移的患者)，避免惡化鼻咽癌患者的生活質量[21]。在廣東省誤診率與醫院級別相關，誤診率隨醫院級別降低而遞增[22]。提示一些醫院級別低的誤診率較高，提醒我們在基層醫院對鼻咽癌的診療宣講顯得至關重要。

3 小結

鼻咽癌的癥狀和體征包括頸部腫塊、鼻出血、鼻塞和鼻涕、頭痛和其他(眼部及耳部)非特異性指標。此外，由于腫瘤早期無癥狀，且具有較高的轉移率，因此在診斷時，鼻咽癌往往已是晚期(臨床階段Ⅲ和Ⅳ)。結果表明，70%的患者在臨床診斷中處于晚期。鼻咽癌患者10年生存率Ⅰ期可達到98%，Ⅱ期生存率為60%。相比之下，晚期患者的中位生存期為3年，表明提高診斷率有助于降低鼻咽癌的死亡率，特別是在高發區，癥狀患者應臨床評估疾病的體征。可疑患者首先用間接鼻咽鏡檢查鼻咽，然后用直接鼻咽鏡(纖維內窺鏡)，如果鼻咽部有腫物或隆起，應進行活檢。如果疑似黏膜下腫瘤在內窺鏡檢查中不可見，那么CT掃描或MRI是首選的選擇[23]。鼻咽癌的臨床表現多樣多變，各科醫生在自己專科檢查下仍未查明原因時，應及時請耳鼻喉科會診，而影像學檢查既不可過度相信也不能完全忽視，這對早期發現鼻咽癌患者并進行手術干預必不可少。從診斷上講，最新研究發現彌散加權成像技術對復發性鼻咽癌的診斷價值更高，可提高局部復發鼻咽癌的診斷敏感性和特異性[24]。綜上所述，以上分析的誤診誤治病例及原因，提醒廣大醫務工作者加強對鼻咽癌的重視和了解。