可視穿刺經皮腎鏡治療腎盞憩室結石的臨床研究*

王超，吳長富，羅玉紅，梁夢天，張發，呂海迪，張曉峰，周逢海

（1.甘肅中醫藥大學 研究生院，甘肅 蘭州 730000； 2.甘肅省人民醫院 泌尿外科，甘肅 蘭州 730000）

腎盞憩室結石是臨床上較為少見且復雜的腎結石類型之一。腎盞憩室是腎實質內被覆移行上皮細胞的囊腔，經憩室管與腎盂或腎盞相連，并無分泌功能[1]。腎盞憩室發病率為0.2%～0.6%，且10.0%～50.0%合并結石[2]。近年來，隨著經皮腎鏡碎石取石術（percutaneous nephroscope lithoipsy，PCNL）的不斷發展，其在腎盞憩室結石治療方面的應用更加普遍[3]。腎盞憩室多位于腎臟兩極，僅在超聲引導下“盲目”穿刺，易損傷肺臟、肝脾及腎周組織等，安全、精準地建立經皮腎通道是處理憩室結石的基礎。本文回顧性分析甘肅省人民醫院采用可視經皮腎鏡治療腎盞憩室結石患者的臨床資料，以評估其安全性及有效性。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年3月-2019年3月甘肅省人民醫院采用可視經皮腎鏡治療腎盞憩室結石12例患者的臨床資料。其中，男7例（58.3%），女5例（41.7%）；年齡14～68歲，平均（38.4±12.6）歲；體質指數（22.6±2.4）kg/m2。憩室位于左腎7例（58.3%），右腎5例（41.7%）；背側憩室11例（91.7%），腹側憩室1例（8.3%）；腎上盞憩室結石5例（41.7%），腎中盞憩室結石3例（25.0%），腎下盞憩室結石4例（33.3%）。憩室大小為16～42 mm，平均最大徑（21.3±5.2）mm。 憩室結石大小12～38 mm，平均最大徑（18.3±4.2）mm。憩室內單發結石4例（33.3%），多發結石8例（66.7%）。12例腎盞憩室結石患者術前均行泌尿系CT、靜脈腎盂造影檢查。3例患者術前曾接受體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）治療；1例患者合并泌尿系感染，該患者有多次ESWL 既往史。12例患者術前腎功能均正常。合并高血壓4例、糖尿病3例。

1.2 儀器設備

LOGIQ 5pro彩超儀器、3.5C凸陣探頭，輸尿管鏡使用WOLF8/9.8 輸尿管硬鏡，腔內碎石使用EMS五代超聲碎石機（瑞士）、F4.8 鉑立可視穿刺針式腎鏡（德國）。

1.3 手術方法

患者在全麻滿意后，先取膀胱截石位，消毒鋪巾完畢后使用F8/9.8 輸尿管硬鏡直視進入，邊進鏡邊觀察尿道、膀胱和輸尿管。未見明顯異常后，鏡下向術側輸尿管置入導絲，沿導絲放置F6 輸尿管導管，退鏡后放置雙腔氣囊尿管并連同輸尿管導管一起固定。改為俯臥位，用腰墊托起腰背部，消毒鋪巾，連接EMS 五代碎石機、腎鏡等設備。取肩胛線與腋后線之間第11 肋間或第12 肋緣下作為穿刺部位，后使用B 超探頭掃描患側腎臟，尋找憩室結石。在B 超引導下，使用可視F4.8 經皮腎鏡穿刺針進行穿刺，同時邊進針邊通過顯示器觀察進針路徑，直至順利通過憩室頂到達憩室發現結石。保留穿刺針外鞘，將導絲通過針鞘插入憩室內，延針鞘切開皮膚1 cm，同時切開腰背筋膜，退出針鞘，保留導絲，再用筋膜擴張器擴張至20號，并留置相應直徑的工作鞘。腎鏡經工作鞘進入憩室內，并在生理鹽水的灌注下探查憩室腔。然后從操作通道置入EMS 五代碎石裝置，逐步清除結石。結石清理完成后，通過預置的輸尿管導管注入稀釋的美藍溶液尋找憩室口，見美藍噴出即可判斷憩室口。使用筋膜擴張器擴張憩室頸部，并采用電極燒灼憩室壁。處理完成后，在腎鏡觀察下放入F5 內支架管，同時拔出預先留置的輸尿管導管。最后放置腎造瘺管，縫合固定，結束手術。

1.4 觀察指標

記錄手術時間、Ⅰ期結石清除率、可視穿刺建立標準通道時間、血紅蛋白及血紅細胞壓積的變化、術后住院時間及術后并發癥等指標。

2 結果

12例患者均采用單通道。所有患者在超聲引導下使用可視穿刺針均達到“一針見石”效果。可視穿刺通道建立時間平均（6.0±1.2）min；手術時間21～82 min，平均（54.4±23.3）min；術后住院時間4～9 d，平均（6.8±2.1）d。8例患者術后血紅蛋白濃度下降，平均血紅蛋白減少（9.8±4.3）g/L；術后1例（8.3%）發熱，體溫最高39.2℃，給予抗生素治療3 d后癥狀消失。所有患者均未出現血氣胸、腎臟大出血及腎周組織損傷等嚴重并發癥。術后分析12例結石成分，主要成分為草酸鈣。術后第3 天復查泌尿系平片，結石清除率為100.0%。10例患者術后4～10個月復查，8例患者憩室基本塌陷，2例憩室體積縮小達50.0%，憩室結石均無復發。

3 討論

腎盞憩室結石患者多無明顯臨床癥狀，對于癥狀較輕者可保守治療，但如果有明顯腰痛、反復泌尿系統感染和肉眼血尿等癥狀者，則需外科干預[4]。目前，腎盞憩室結石患者可選擇的微創治療方式有ESWL、傳統腹腔鏡、機器人輔助腹腔鏡、輸尿管軟鏡和經皮腎鏡。ESWL 是既往首選的治療方法，具有創傷小、治療方式簡單及易于被患者接受等優點，但是憩室管沒有擴張，結石碎片難以排出，術后易感染和復發。傳統腹腔鏡或機器人輔助腹腔鏡可用于具有窄頸且覆蓋較薄腎皮質的腹側腎盞憩室，但是由于手術時間較長，對腎臟創傷大，腎實質較深部位的憩室常常難以處理[5]。雖然機器人系統提高了醫師操作的靈活性和精準度，但是機器人手術費用昂貴且具備開展手術資格的醫院有限，該技術尚不能完全普及。目前，大部分學者認為輸尿管軟鏡碎石術和PCNL 是一線治療方式，但它們仍有各自的優缺點。

輸尿管軟鏡優勢在于理論上可處理各個位置的腎盞憩室結石，手術風險及創傷明顯小于PCNL 及腹腔鏡手術，尤其對于腹側憩室結石，輸尿管軟鏡較PCNL 更具有優勢[6]。但輸尿管軟鏡仍有以下缺點：①取石和碎石效率低：有報道表明輸尿管軟鏡在治療腎盞憩室結石方面的清石率為75.0%～80.0%[7-8]；②尋找憩室口困難：目前，多采用經輸尿管導管向腎臟集合系統注入稀釋的亞甲藍溶液，再在輸尿管軟鏡直視下用生理鹽水沖洗各腎盞來判別憩室[9]，這種方法簡單可行但是成功率低[10]；也有學者運用超聲穿刺定位憩室[8]，此類方法易損傷肺臟、肝臟等腎周組織；③處理憩室頸部難度大：擴張時少量出血可增大手術難度，延長手術時間易導致全身炎性反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）[11]；④憩室內結石較大較硬的患者不適合采用鈥激光碎石，輸尿管軟鏡治療時鈥激光的光纖較細，易燒斷光纖導致手術失敗[12]。

PCNL處理憩室結石具有清石率和取石率高、并發癥少及術后恢復快等優點[13]。PCNL 還可同期處理憩室頸部，有效解除梗阻，改善憩室引流[3，14-15]。但常規PCNL 僅在超聲下引導穿刺，有穿刺失敗、術中出血及腎周組織損傷的風險。尤其對于腎上盞憩室穿刺難度大，雙腎上級緊貼第11 和12 肋，胸膜下界在第11 肋間，僅在超聲引導下易損傷肺和胸膜，還會增加肝脾損傷的風險[16]。可視F4.8 經皮腎鏡穿刺針尖處有超微攝像頭以及光源聚合點，在B 超引導下通過監視系統可直接觀察到穿刺針所經過的解剖層面，讓術者可以及時避開可能導致出血的高危區域，選擇合適的角度和路徑進入腎臟憩室，避免了重復穿刺，降低了穿刺副損傷及術中大出血的風險，縮短了手術時間。可視經皮腎鏡治療腎下盞憩室結石，可以彌補輸尿管軟鏡的盲點與劣勢。對于腎中上盞憩室結石，可在直視下進行穿刺，最大程度上避免了出血等并發癥的發生。對于一些復雜的腎盞憩室結石患者（兒童腎盞憩室結石、集合系統無擴張的腎盞憩室結石及腎臟解剖變異等），使用可視經皮腎鏡更能避免腎臟損傷大，并發癥多和出血多等弊端。

筆者采用可視穿刺經皮腎鏡治療腎盞憩室結石，手術效果滿意。筆者認為，建立一個適當的經皮腎通道是治療腎盞憩室結石的基礎。使用可視穿刺經皮腎鏡治療腎盞憩室結石的經驗可以歸納為以下幾點：①術前行靜脈腎盂造影及泌尿系CT，了解憩室的位置及大小，對于背側憩室結石使用可視穿刺建立通道更加安全、高效，靠近腹側的憩室結石多數情況下不適合常規的經皮腎鏡術，當使用軟鏡治療腹側憩室結石失敗時，可以嘗試使用可視穿刺針式腎鏡治療；②使用F4.8 可視穿刺針，在B 超引導下從憩室頂部最薄處進入憩室，邊進針邊觀察，避開容易出血區域，當看到結石時即可判斷穿刺成功；③憩室空間較小，盡量使用柔性導絲，讓導絲前端較好地盤繞在憩室內，避免損傷憩室壁造成出血；④擴張經皮腎通道時應注意寧淺勿深，以免造成導絲脫出、憩室壁損傷及出血等嚴重后果。

綜上所述，可視穿刺經皮腎鏡實現了直視下穿刺，做到“一針見石”，可以最大程度上避免腎盞憩室結石患者術后出血、感染等并發癥的發生。可視穿刺經皮腎鏡在腎盞憩室結石的治療中發揮著重要的作用。當然，其安全性及有效性仍需要大量前瞻性、隨機對照研究進一步證實。