新型冠狀病毒肺炎伴胃腸道癥狀的辨治思路探討

樓毅杰 紀云西

（浙江中醫藥大學，浙江 杭州 310053）

《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》中醫治療的醫學觀察期以及臨床治療期中均有涉及脾胃疾病的相關表述[1]。2020年2月9日在仝小林院士、黃璐琦院士牽頭發表的《<新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）>中醫藥防治策略解讀》（以下簡稱“策略解讀”）中指出“通過問診，專家組發現大多數患者有脾胃癥狀，而且非常典型，如周身倦怠乏力，食欲不好，惡心、嘔吐，脘痞脹滿，腹瀉或便秘等，因此專家組強調治療時要注意調理脾胃”[2]。可見胃腸道癥狀為此次疾病的重要伴隨癥狀，在臨證辨治過程中應予以足夠重視。

“百病皆由脾胃衰而生，治脾胃即可以安五臟”“有胃氣則生，無胃氣則亡”，脾胃功能關乎水液代謝輸布、精微物質傳輸、氣機升降出入等生理活動，同時為抗病藥物的正常發揮創造有利環境。脾胃功能受損所衍生的一系列癥狀都應明確病因病機，不可見泄收澀、見嘔降氣、見痞開胃、見秘瀉下。需結合當下之“證”，把握方劑配伍手段增強臨證療效。筆者試從脾胃角度出發，引鑒喻昌、李杲、孔伯華、盧崇漢等醫家經驗，探討新型冠狀病毒肺炎伴典型胃腸道癥狀的辨治思路，望與同道商榷。

1 胃腸道癥狀出現的基本路徑

“策略解讀”指出“新型冠狀病毒感染的肺炎在病性上屬于陰病，以傷陽為主線。病位主要在肺和脾，所以在治法上，一定是針對寒和濕”[2]，這一論述得到了業內專家學者的認同[3-6]，臨證可參照傷寒六經辨證，把握胃腸道癥狀出現的基本傳變途徑與規律。

1.1 表證及里，傳及陽明 《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》指出“本病屬中醫疫病范疇，病因為感受疫戾之氣”[1]。誠如《溫疫論·原病》所說“邪之所著，有天受，有傳染，所感雖殊，其病則一。凡人口鼻之氣，通于天氣……呼吸之間，外邪因而乘之”。疫戾之氣不同于外感六淫，因性情暴戾且具有傳染性和高致病力對人體產生嚴重危害，其對人體的感傳仍是通過口鼻呼吸進入人體，從表衛而入，以肺為病變中心，故大多數患者均以“發熱、乏力、干咳”的表證為主要表現和首發癥狀。然“策略解讀”指出“大多數患者均有一定程度的胃腸道癥狀”[2]，說明此次疫毒性情暴戾，致病力強，衛表抗邪無力，繼而由表衛向里證傳變，大多表現為由太陽向陽明循經傳變，為太陽陽明合病的特點。邪熱傳導至陽明，則可出現便秘、腹脹、瀉下臭穢等胃腸道癥狀。再如《傷寒論》指出“太陽陽明合病者，必自下利，葛根湯主之”。本條文體現的“必自下利”含義為表證未外解，內迫陽明導致傳導太過，出現自發性下利的癥狀，故胃腸道癥狀的出現與外感疫戾之氣是具有關聯性的，將胃腸道癥狀納入初期辨治是十分必要的。

1.2 內虛外感，合損脾土 《素問·生氣通天論》言“冬傷于寒，春必病溫”。《素問·金匱真言論》亦言“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病溫”。可見春月溫病來源于兩方面，一是傷于寒，二是失藏精。因精氣不能密固導致冬令傷寒，于春月感傳病溫。這與此次疫情發病的時令為寒冷的冬春交界之際，發病人群平均年齡50歲左右，高齡患者及伴有基礎疾病者更易發病的特點大致符合[2-3]。正如《靈樞經·百病始生》載“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人”，本次疫病亦體現虛人外感的特點。從“策略解讀”的指導意見看，本次疫病病性為陰，病位在肺和脾，以傷陽為主線。因武漢市位于長江流域，濕性較重，加上虛人外感的特點，體現“虛寒夾濕”的病機，故治療上針對寒和濕。衛氣是腠理開闔的重要保障，“衛外而固也”，其由水谷精微和自然界清氣所化生，依靠脾胃與肺的協同作用。本次疫病毒力峻猛，可直接穿表及里，脾胃虛寒之人極易感傳，表現出“里、虛、寒、濕”的太陰層面。《傷寒論》指出“太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結硬”。太陰病脾陽虛弱的病機表現出腹脹、嘔吐、納呆、下利、腹痛等一系列胃腸道癥狀。但需注意兩點，一是太陰病一般以“下利”為主，若出現“便秘、苔黃膩、口干”需考慮轉入陽明層面，可因溫陽太過或寒濕熱化；二是虛人不可冒用苦寒以直折脾陽。所以，專家組認為疾病預防以及初期的治療，應慎用苦寒藥，飲食避免寒涼，減少不必要的輸液和抗生素的過度使用，以防加重濕邪[2]。

1.3 邪陷陰分，傷及腎陽 素體虛寒之人感傳疫毒，陽氣持續損耗，鎮藏于下焦的真陽上濟已損之陽氣，倘若抗邪不能，勢必使疫毒直達真陽窟宅，元陽大傷，君火失華，加之藥物使用不當，導致心腎虛衰少陰，傷及腎陽。《傷寒論》少陰、厥陰病篇中涉及胃腸道癥狀的條文很多，如涉及“利”的282條、309條、314條、315條、316條、317條、325條、357條、370條、385條、388條、389條；涉及“嘔”“吐”的282條、309條、316條、324條、325條、378條、388條；涉及“下利膿血”的306條等[7]治法上大多選用辛熱回陽的附子、干姜、吳茱萸，發散水氣的生姜，保胃氣的甘草，存津液的人參，引陽入陰、反佐清熱的人尿、豬膽汁，酸澀的赤石脂等。325條更提出“少陰病，下利……嘔而汗出……當溫其上，灸之”。這些條文提示若出現嚴重的消化道癥狀如下利不止、干嘔吐涎、嘔利并見、下利清谷伴脈象沉微細弱，需溫陽扶陽，此時病已傳入少陰，最后進入“陰陽氣不相順接”的厥陰階段。同時可考慮借助灸法防止邪陷陰分，溫陽、升陽、固陽。

2 胃腸道癥狀的核心病機

胃腸道癥狀出現的傳變途徑主要有三：一是太陽傳變陽明，形成太陽陽明合病；二是太陰自病或過用苦寒，形成以太陰為主兼有太陽表虛的局面；三是直中少陰，繼陷厥陰，形成邪陷陰分、陽氣耗竭的危象。這亦符合“策略解讀”中“傷陽”“寒濕”的提法。除了明確此次疫病傷陽寒濕繼而出現一系列胃腸道癥狀的主線外，還要細究這些癥狀出現的病因病機，不可見泄止瀉、見痞開胃、見嘔降氣、見秘瀉下。筆者結合此次疫情，認為胃腸道癥狀的病機主要圍繞以下4個角度。

2.1 表證未解，營衛失和 《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》對于寒濕郁肺證有“惡寒發熱或無熱，干咳，咽干，倦怠乏力……脘痞，或嘔惡，便溏”的描述，患者在初期存有表證伴寒濕入里的特點。營衛者，“陰自在內為陽之守，陽自在外為陰之護”（《醫門法律·明營衛之法》）。營衛相偕并行[8]，衛氣抗邪于肌表，營氣營養周身；衛氣抗邪不力，營陰亦傷，營衛失和，疫毒侵犯居高位之肺，寒主收引，濕性重著，肺宣降無力，寒濕侵犯中土，中土為困，營衛生化之源受損，導致衛氣抗邪更不及，故出現嘔惡、便溏、脘痞等消化道癥狀。

2.2 寒濕阻滯，運化失常 陰勝則寒，寒為陰邪，易傷陽氣；濕為陰邪，損傷陽氣。寒濕自表向內侵襲，耗竭人體衛陽，正氣必奮起抗爭。太陰脾土喜燥惡濕，主運化，為水液代謝的關鍵之臟，脾土必然鼓舞脾陽祛濕外達。然素體虛寒之人，本患內濕，脾胃虛弱，中焦陽氣虧虛，運化失常，外濕夾寒侵襲又使肺升降失司，痰濁內生，濕寒困阻脾土，更耗脾陽，導致嘔吐、噯氣、胸脘痞滿等氣機紊亂癥狀以及大便溏瀉、一日數行、嘔清涎等脾胃虛寒癥狀。若此時仍大量補液或過度使用抗生素、清熱解毒藥物，則寒與濕合，冰伏于心包，耗竭君火。

2.3 內火郁閉，耗氣傷陰 疫毒感傳人體后，易出現胃腸道的癥狀，病機主要有二：一是寒濕郁肺后，肺宣降不利，加之衛陽抗爭，寒濕閉而化熱，若此時未用辛涼宣透、疏通肺絡、清熱利膈之藥，則邪熱內陷，傳導陽明，造成陽明熱象，耗竭津液，繼而出現瀉下臭穢、口苦、口燥、便秘、腹脹等癥，脈象應以滑實為主。但此時若表證未解，仍當注重解表，可考慮葛根芩連類方透表、清里、升津。二是寒濕困于脾土后，脾陽振奮無權，加之腎火仍溫煦脾土，寒濕內伏，郁而化熱，出現中焦寒熱錯雜、虛實夾雜的復雜局面。《類經·陰陽類》指出“亢烈之火反害物，故火之過則氣反衰”[9]。火熱之邪持續耗竭人體陰液，元氣衰敗，虛火炎上，出現饑不欲食、口干、便秘、乏力倦怠、持續發熱等陰火引發的氣陰兩傷的胃腸道癥狀，脈象應以虛數為主。

2.4 遏耗真陽，火不暖土 陽虛之人感染疫毒，為防疫毒內陷，機體必全力抗邪，下焦真陽上濟衛陽、君火，衛表邪正交鋒激烈，可出現高熱、劇烈疼痛等癥狀。但此時中下焦陽氣虧虛，若寒濕之邪直趨真陽窟宅，則形成寒邪直中少陰之證。《素問·舉痛論》曰“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔”。陰寒彌漫三焦，濕邪遏耗陽氣，氣機升降失常，表現嘔吐、腹痛、頭痛等癥狀。同時邪陷陰分，下焦元陽大虧，命門火衰，火不暖土，則下利清谷，自利無度，此時非以大辛大熱、回陽救逆、益氣固脫之品不可為功，以防厥防脫。

3 胃腸道癥狀辨治的基本思路

胃腸道癥狀的辨治應立足整體，而非單獨藥物加減，針對上述提出的胃腸道癥狀的傳變規律和病因病機，筆者借鑒喻昌、孔伯華、李杲、盧崇漢等名醫經驗，引入新型冠狀病毒肺炎伴胃腸道癥狀的辨治，為臨證拓展新思路，與同道探討。

3.1 有表當解表，辛透可挽舟 仲景葛根湯開逆流挽舟法先河，為臨證中太陽表證與陽明里證合病的辨治提供思路。喻昌有用人參敗毒散辨治寒濕痢更樹逆流挽舟之法道，筆者認為本方對于太陽陽明合病的表證復有寒濕下利的新型冠狀病毒肺炎伴胃腸道癥狀患者亦為適用。人參敗毒散以柴胡、前胡、羌活、獨活、川芎、生姜、薄荷解表證、散風寒；桔梗、茯苓、枳殼利水道、調升降；甘草、人參保胃氣、存津液。《寓意草》指出“所以虛弱之體，必用人參三五七分，入表藥中，少助元氣……使邪氣得藥，一涌而去”“倘起先藥中用人參三五七分，領藥深入驅邪，即刻熱退神清，何致汗下不應耶”，提示對于內虛患者復有外感之時需注重扶正解表，以鼓舞正氣，祛邪外出。書中提到以本方加減在治療嘉靖己未五六七月間江南淮北發生的嚴重瘟熱傳染病和萬歷戊子、己丑年時疫時均獲良效[10]；在治療“陽陷于陰”而久痢的73歲老翁周信川時，以人參敗毒散進服，而后更以補中益氣湯“不旬日而全愈”，其認為“內陷之邪，欲提之轉從表出，不以急逆流挽舟之法施之，其趨下之勢，何底所哉”。故在臨證辨治過程中，出現惡寒、發熱、肢體酸痛、鼻塞等“表證”復有脘痞、下利清稀、舌苔白膩等“里虛濕寒”的“陽陷陰分”患者均可使用人參敗毒散扶正、解表、散寒。但在治療王星宰世兄久痢時“蘇郡老醫進以人參敗毒散，其勢差減，大有生機，但少一段干旋之法，竟無成功”，原因在于“陽邪陷入陰分……使其緩緩透出表外……若急而速，則恐才出又入，徒傷其正耳”[10]；故透表不可過猛，不可速汗峻汗，不可操之過急，需時時注意顧護津液，以免邪氣乘虛又入。值得注意的是，喻昌指出“體虛之人，不敢用復藥表汗也”，故汗多惡風表虛之人可酌情合入桂枝加葛根湯，并可將羌活、獨活、柴胡、前胡更換為荊芥、防風、蘇葉辛溫透表但不峻猛之屬，以免發汗過多，傷及津液。若出現下利臭穢、大便黏膩等“里濕熱”的癥狀，則可選用葛根芩連湯化裁，但終歸不離解表、辛透、護津、化濕。

3.2 濕熱當截傳，通陽熱自消 上文已談到濕熱可客于肺亦可侵犯脾胃。衛陽與寒濕之邪搏結，但因肺氣郁閉，寒濕閉而化熱，客于肺表現為痰熱，下迫陽明表現為胃腸道濕熱。“策略解讀”中指出“通過對100余例發熱門診、急診留觀及住院患者的臨床實地觀察……濕濁之邪非常明顯”[2]。表氣郁閉，濕濁穢結，則會出現舌苔黃腐膩、大便不暢不爽并臭穢黏膩、口臭、脘腹脹滿、小便色黃等胃腸道積濕積熱的濁穢癥狀，若濕熱之邪郁積不除，則邪入心包。故截斷濕熱下迫、防止濕熱內生、清利濕熱濁邪亦為重要。對客于肺衛未下迫陽明的濕熱之邪，筆者認為應及時截傳，通過辛涼透表之屬清泄，故《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》中選用麻杏石甘湯合達原飲開泄肺氣、清熱化濕。但對于內寄濕熱濁邪，“策略解讀”中僅在疫毒閉肺中提及“生大黃、瓜蔞、桃仁亦可開胃腸之閉”，筆者參鑒《孔伯華醫集全編》中孔老治療溫熱病42則醫案[11]，總結其治療濕熱經驗以期對胃腸道濕熱辨治做一補充。

辛涼清解透邪熱：孔老臨證善用石膏，并常在淡滲利濕中伍以薄荷葉、金銀花、連翹、杭滁菊、冬桑葉等辛涼清透之屬，鮮少使用苦寒清熱之藥。體現孔老注重以辛透表，以涼透熱，注重表證，截傳防變，防止傷陽。對于石膏，其在《石膏藥性辨》中指出“石膏是清涼退熱、解肌透表之專藥……實則石膏之性是涼而微寒。凡內傷外感，病卻屬熱，投無不宜”[11]。若患者痰熱客于肺，不可妄用黃連、黃柏等味厚苦寒之品，以防邪熱下迫，需通過清透之法，解表清里。

苦辛芳香通絡竅：孔老治療濕郁三焦、穢濕著里出現氣機不暢、痰濁阻滯甚至濕郁化燥時常選用苦辛的廣藿梗、桑枝、清半夏、大腹絨、枳殼配伍鮮荷葉、竹茹、鮮九節菖蒲、青蒿梗、厚樸花等芳香清宣之屬。《素問·至真要大論》言“濕淫于內……以苦燥之”“燥淫于內……以苦下之”。孔老通過苦辛與芳香清透配伍，以濕阻氣機、腠理、清竅、絡道為著眼，而非執拗于寒熱溫燥之辨，取辛開苦降、濕除熱消、濕化津生之意。

咸寒淡滲護陰液：孔老常以鮮蘆根、鮮茅根、滑石、云苓皮、白通草、車前子與生牡蠣、生鱉甲相配。“通陽不在溫，而在利小便”（《吳醫匯講·溫證論治》），濕邪水飲都為陰邪，阻礙陽氣升達運化，濕阻陽氣后，濕邪郁而化熱，消耗陰液，通陽即利濕，濕化熱自除。《臨證指南醫案·泄瀉門》載“欲使濕去，必利小便，然滲利太過，利多能傷陰”[12]，故利濕之時需顧護人體津液，同時先安未受邪之地，以咸寒的鱉甲、牡蠣以防消利腎水。

宣暢氣機豁痰熱：孔老常以臺烏藥、鹽橘核、旋覆花、代赭石配以天竺黃、竹茹，再伍淡滲利濕之品以條暢氣機、豁除痰熱。烏藥與橘核、旋覆花與代赭石均是調節氣機之品，氣能行津，通過行氣藥與豁除痰熱、淡滲利濕之屬相伍，可推動痰熱排出、濕邪外利。正如朱丹溪言“氣順則一身之津液，易隨氣而順矣”。

清心涼肝瀉相火：孔老常以蓮子心、炒梔子清心，龍膽草、生石決明涼肝，地骨皮、鹽知母、黃柏瀉相火，合歡花安神。濕熱阻滯氣機會出現情緒變化，如心煩、煩躁、易怒等，影響胃腸道功能，對于情緒障礙較重的患者應注重疏導情緒、寧神平志。

潤下化瘀去血熱：孔老常以桃仁、杏仁、瓜蔞、郁李仁緩潤，伍以小豆、牡丹皮涼血之屬，使大便通暢，濕熱之邪有外出之路，同時借涼血之品以防邪陷陰分，對于瘀者常以芒硝配酒大黃滌蕩瘀濁。孔老喜用重劑鮮藕，取其清透血熱、健脾益氣之功，可參考食療。

3.3 郁火當宣發，甘溫除大熱 上文談到郁火內閉可傷及氣陰，出現一系列陰火導致的胃腸道癥狀，對于此類病證，不可苦寒直折、滋陰清熱，需考“火郁發之”古訓，借李杲之法，甘溫除熱。對于中土虛弱困于寒濕又現熱者首推補脾胃瀉陰火升陽湯。補脾胃瀉陰火升陽湯由柴胡、炙甘草、黃芪、炒蒼術、羌活、升麻、人參、黃芩、黃連、石膏組成[13]。《內外傷辨惑淪·辨寒熱》所言“腎間受脾胃之氣，閉塞其下，致陰火上沖……渾身燥熱作”[14]。土生于火，土虛不能伏火，又閉流于腎間，陰火得以沖逆，躥于周身。如若寒濕之邪直中太陰或過用清熱解毒藥物抑或過度輸液濫用抗生素則寒濕伏于中土，作為升降樞紐的脾胃運化失常，水谷精微不得輸布，升清被阻，降濁無權，濁邪下迫閉塞，亦可化為陰火。《易經》曰“地道卑而上行”，脾土陰火所致的氣陰兩傷證候，究其源由清氣不得上行致胃氣無所鼓舞，同時導致濁氣不得下降，困郁化火，耗竭津液。“脾胃虛則九竅不通”，故出現胃納欠佳、倦怠乏力、貪涼喜冷、發熱惡寒等寒熱錯雜之象。臨證必以辛溫升陽、培土伏火為治療大法。本方以人參、炙甘草養津液、培中土，柴胡、黃芪、羌活、升麻升清陽、散郁火，黃芩、酒制黃連、石膏解邪熱，炒蒼術化濕邪。對于寒濕困脾繼而導致氣陰兩傷、陰火上沖的患者頗為對癥。在煎服法中，李杲特別注明“忌酒、濕面、大料物”等濕熱之物，以防濕熱助邪火傷及元氣；亦言“忌冷水及寒涼淡滲之物及諸果”，以免更損脾陽。

李杲除以大劑甘溫、辛散之屬外，對于火熱實邪，亦用苦寒清熱之法。然清熱瀉火之屬，如本方中黃芩僅用七錢，黃連酒制之后僅用五錢，石膏亦注明“少許，長夏微用，過時去之，從權”[13]，體現其對于苦寒藥輕用、制用的特點，以免礙清陽升發。

3.4 中下當溫鎮，收功法四逆 上文提到陽虛之人寒濕疫毒易直達下焦真陽窟宅，攻陷元陽，形成寒邪直中少陰，繼而傳變厥陰的危象。值得注意的是，對于真陽已虧者，應審慎解表，少用攻表之屬，選用調和營衛之法。《傷寒論》指出“下利清谷，不可攻表，汗出必脹滿”，對于真陽虧虛、下焦陰寒的患者應主以溫鎮中下焦陽氣。“下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯”。對于脾腎陽衰、下利兼有表證的患者，應遵循治療次第，先扶助脾陽、補納腎陽，而后再予解表。溫腎暖土，仲景選用四逆湯。盧崇漢認為“生命以火立極，治病立法在于以火消陰”[15]，四逆湯不僅溫腎陽，更可暖土、救胃氣，驅散寒濕陰霾，救危、救急、救逆。

《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》中恢復期脾肺氣虛證推薦選用六君子丸加減進行治療。筆者認為，疫毒之后，正氣虧虛，此處正氣應為外調抗病之陽氣，因陽氣受損，中焦運化不利，水液代謝障礙，精微輸布失常，出現痰濕、氣短、乏力等脾肺氣虛證候。對于陽氣虛衰、中土不振的患者可合入附子理中湯以消除彌散殘留的陰翳；對于陽損及陰、氣陰兩傷的患者可合入《馮氏錦囊秘錄》所載全真一氣湯（熟地黃、麥冬、白術、牛膝、制附子、五味子、人參），以熟地黃、人參、麥冬、白術益氣養陰同時借制附子、牛膝、五味子納斂浮散陽氣，鎮納元陽。

4 結語

綜上所述，筆者認為新型冠狀病毒肺炎伴胃腸道癥狀的辨治思路為有表解表，防傳截變，分消化濕，適度清熱，注重升清，溫鎮下焦；總體以開表透邪、通暢三焦、護津固陽為大法。