從風邪入侵淺深論治支氣管哮喘的體會?

張亞楠 馬 乾 張 沂 張 迪 金譯涵 呂明圣 賀晉芳 李金桐 晏 軍△

（1.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700；2.北京中醫藥大學第三附屬醫院，北京100029）

支氣管哮喘（簡稱哮喘）以反復發作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽為主要表現，嚴重影響患者的工作和生活[1]。中醫藥治療本病具有獨特優勢，可調節患者體質，改善患者生活質量，有效控制哮喘發作。本文通信作者晏軍主任醫師師從著名中醫專家、國醫大師王綿之教授，擅長運用中醫療法治療呼吸系統疾病。晏師認為風邪貫穿哮喘病程始終，強調感邪有淺深，病程有新久，病勢有急緩，用藥有輕重?，F將其治療支氣管哮喘經驗總結如下，以饗同道。

1 論風邪，溯源流，層次遞進

疾病的發展是由淺表之絡到經，再到臟腑之絡的過程[2]?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩啤靶帮L之至，疾如風雨，故善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟”[3]。此反映了風邪入侵自皮毛而入，逐漸深入傷及臟腑的傳變過程。葉天士《臨證指南醫案》言“初病在經，久痛入絡，以經主氣，絡主血”“初為氣結在經，久則血傷入絡”[4]，亦說明病邪侵襲是由表入里，由經入絡，逐漸深入的過程。絡脈有陽絡、陰絡之別，張景岳提出“深而在內者，是為陰絡……淺而在外者，是為陽絡”[5]。唐容川進一步論述為“陰絡者，謂軀殼之內，臟腑油膜之脈絡……陽絡者，謂軀殼之外，肌肉、皮膚脈絡之面”[6]。

風邪之為病，上至頭，下抵足，內襲五臟六腑，外而皮膚腠理，既能傷及筋骨、腠理、血脈，更能累及經絡[7]。風邪外襲，先傷皮毛腠理，表邪不散則入經，經邪不解則入絡，如此則病程遷延，病勢纏綿。

2 析病機，查病因，風邪為主

哮喘發病迅速，時作時止，發病與接觸花粉、異味、動物皮毛或感受自然界風邪有關，或因情緒激動而誘發，發病前常有鼻癢、咽癢、噴嚏、流涕等先兆癥狀，這與風邪“風盛則癢”“風盛則攣急”“風邪善行而數變”等致病特點相符[8]。《重訂通俗傷寒論》云“外感風寒，內發哮喘”[9]，說明外感風邪是哮喘發作的重要誘因。外感風邪不獨指自然界風邪，亦包括花粉、異味、煙塵、動物皮毛等風毒之邪[10]?！峨s病廣要》云“人之為風，有外感之風，亦有內生之風，而天人之氣恒相感召，真邪之動，往往相因，故無論賊風邪氣從外來者，必先有肝風為之內應”[11]，提出肝風為哮喘發病重要內因[12]，內風生于肝，外來之邪常與內風相合為病。而晏師認為，風邪在肝者，不獨有肝血、肝陰不足致肝陽上亢，或肝郁不舒、肝熱化火的內生之風，亦有風襲皮毛腠理，不及表散入于肝經者。外風易引動內風上煽，而內風上搖又易招致外風入侵，終致內外風邪相合為病。

“邪之所湊，其氣必虛”[3]，患者先有肺衛不固，風邪內伏，又有外風相引，外風引動內風上沖于肺，風搖鐘鳴，肺失宣降而發為哮病。同為表虛不固，外受風邪風毒，有發為哮喘者，有不發者，且哮喘常反復發作，難以根治，究其原因，與患者內潛伏風有關。伏風分類有二：一為稟賦伏風，一為入絡伏風。伏風稟受于先天者，疏之不散，息之難平，成為哮喘之夙根，平時深伏體內，患者與常人無異，一有外邪侵襲，則伏風隨之引動而發病[13]；入絡伏風者，如陳修園《神農本草經讀》所說“風之傷人，先于皮毛，次入經絡而漸深”[14]。風邪自口鼻毛竅入侵，未及時表散，由表入里，由經入絡，內伏于肺，留滯肺絡，形成瘀滯，風與瘀合，充斥肺道，使內不得通，外不得泄。

3 擬守方，治風邪，化痰健脾

3.1 貫始終，二子黃芪方自擬 哮喘與過敏性濕疹同屬變態反應性疾病，其病機有相似之處，二者發病均與風邪相關，以表虛不固為本，外受風邪為標，內潛伏風為根?；诋惒⊥蔚脑瓌t，晏師自擬二子黃芪湯為哮喘基礎方。組成：生黃芪15～20 g，地膚子10 g，蛇床子10 g。方中生黃芪甘溫，補肺脾之氣，實衛固表，并扶正氣以鼓邪外出；蛇床子燥濕止癢，祛風之力宏，兼助陽解表，《本經疏證》載“生陰濕地而得芬芳燥烈之性味，是為于濕中鐘風化，能于濕中行風化”[15]；地膚子補中益精氣，走皮毛，去皮膚中積熱，祛外感風邪。三藥合用具有益氣固表、祛風除濕、平喘止癢的作用，可貫穿于哮喘治療的始終。

3.2 治風邪，表里經絡當明辨 1）在表者，疏散以去。外風初犯，邪在表，傷肌腠，病位清淺者，臨床表現以惡風、汗出為主，或無汗，伴見鼻塞、流涕、噴嚏、咽干、咽癢等咽喉、鼻竅不利表現，或見皮膚疹塊瘙癢等。治當宣而散之，用荊芥、薄荷、鉤藤發清陽、宣腠理、透邪外出。三藥入肝行血，入肺行氣，走肌表而利竅，宣散外邪，疏利肝膽氣機，透散伏邪，又引表藥入營衛以開發郁結。風可兼夾寒熱燥濕為患。夾寒者，用麻黃、白芷、紫蘇葉、辛夷花、蒼耳子、細辛等；夾熱者，以銀翹散加減；夾燥者，用麥冬、南沙參、五味子、石斛等；夾濕者，用苦參、白鮮皮等。2）在經者，息風調肝。風邪在經者，足厥陰肝經為主。經病者，其病在氣，相對于絡病而言，其病位較淺，臨床表現有發病與情緒有關，情志抑郁或易怒，口苦，咽干，咽癢，兩目干澀，脅肋疼痛或脹滿，脈弦等。治當息風透邪調肝，用蟬蛻、僵蠶，走肝經，平肝木，搜風邪，暢氣機，宣肺氣，疏肝氣，祛肝肺二經之風以止痙。風邪在經，于蟬蛻、僵蠶理肝氣、透邪外出同時，還應兼顧肝陰血不足及肝氣不暢之病機，治常以逍遙、四逆輩，使肝氣得舒、肝體得養而肝風自平。3）入絡者，搜剔祛之。久病入絡，風伏于肺者，多罹患哮喘日久，發作頻繁，程度重，時間長，頑固難愈，伴見口唇色暗或紫紺，舌暗紅或有瘀點、瘀斑，脈澀。治當搜剔祛之，用全蝎、地龍、蜈蚣。三者為蟲藥，善走竄入絡，通達內外，搜風祛邪力強，既祛肺絡伏風，又能散瘀通絡，“治風先治血，血行風自滅”[16]，散瘀可增搜風之效。蟲類藥物為異體蛋白，使用前應詳詢過敏史，且搜剔力強，善攻伐，易傷正氣，有耗血、傷陰、動血之弊，當中病即止，不宜大量、長期應用，對于體質虛弱者更當注意劑量的把握。

3.3 化痰濁，寒熱燥濕詳審查 痰濁是哮喘的主要病理產物[17]，亦是關鍵致病因素之一。《證治匯補·哮病》言“哮即痰喘之久而常發者，因內有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發為哮病”[18]，指出哮喘發病與外受“非時之感”，內伏“膠固之痰”有關。痰濁內伏，則風有所依而難速祛，因此哮喘治療當兼化痰濁。寒痰者痰涎清稀色白，宜溫化痰飲，藥用干姜、細辛、五味子；熱痰者痰黃質稠，宜清熱化痰，藥用膽南星、黃芩、桑白皮、枇杷葉；燥痰者痰少質黏，宜潤肺化痰，藥用紫菀、款冬花、百部、麥冬、石斛；風痰者痰多色白有泡沫，當理氣降逆化痰，方用三子養親湯；濕痰者，痰多質滑，當健脾燥濕化痰，方用二陳湯、溫膽湯。

3.4 健脾胃，生活調攝亦兼顧 “肺為主氣之樞，脾為生氣之源”，若脾胃虛弱，氣血生化乏源，或肺氣虛，衛氣不得宣發體表以衛外，則外邪自口鼻毛竅而入。雖風邪、風毒等誘因難避，先天之稟賦伏風難祛，但患者之肺脾虧虛狀態可調，治當補肺健脾，方用玉屏風散、六君子湯。肺衛固，則風無所襲。此外，哮喘患者尤應注重生活調攝，適時增添衣物，免受風邪侵襲，盡量明確并避免或少接觸動物皮毛、花粉等過敏原，勿過食辛辣肥膩，并適當鍛煉，增強體質。

4 病案舉例

患某，男性，47歲，2018年9月26日初診?；颊?0余年前出現咳嗽，胸悶憋氣喘息，外院診斷為“支氣管哮喘”，予氨茶堿、舒利迭后癥狀緩解。近3～4年自覺發作次數較前增多來診?？滔拢嚎人?，遇冷空氣、異味或情緒激動時易作，痰白質黏，咳后胸悶憋氣喘息，喉間響鳴，咽干，咽癢。畏寒，易出汗。納眠可，二便調。舌暗紅，苔白滑，脈細滑。中醫診斷：哮病，發作期，風痰內伏，外風襲肺證。西醫診斷：支氣管哮喘。治當祛風化痰、宣肺平喘。方藥：生黃芪15 g，蛇床子10 g，地膚子10 g，荊芥10 g，薄荷 6 g，鉤藤15 g，白果 10 g，炙麻黃 9 g，炙款冬花 10 g，白前 10 g，前胡 10 g，紫蘇子10 g，南沙參15 g，陳皮10 g，清半夏10 g，茯苓15 g，黃芩15 g，桑白皮15 g，杏仁10 g，辛夷花10 g，柴胡10 g，赤芍 15 g，當歸 18 g，炒蒼耳子 6 g，蟬蛻 6 g，炒僵蠶10 g。14劑，每日1劑，分早晚溫服。2018年10月10日二診：胸悶憋氣及喉間響鳴好轉，仍咳，白黏痰，鼻咽干燥，晨起清涕。方藥：上方去蒼耳子、荊芥，加黨參20 g，麥冬15 g，五味子10 g，14劑。2018年10月24日三診：咳減痰少，無胸悶憋氣，偶夜間喉中響鳴。上方去鉤藤、桑白皮、白前、前胡、辛夷花，加炒白術15 g，防風10 g，14劑。后定期隨訪，患者癥狀控制平穩。

按：患者稟賦異質，內風伏藏，情志不舒，肝經氣機不暢，遇感引觸，內外風邪相合，引動伏痰而見咳喘。治療以祛風化痰，宣肺平喘為主。方以定喘湯合二子黃芪湯加減，方中炙麻黃、白果宣肺散邪，平喘止咳；杏仁、白前、前胡、法半夏、款冬花、蘇子、萊菔子、桑白皮降氣化痰，止咳平喘；生黃芪、蛇床子、地膚子益氣固表，祛風除濕并能平喘；柴胡、黃芩和解少陽，清瀉里熱；陳皮、茯苓、南沙參益氣健脾化痰；荊芥、薄荷、鉤藤散在表之風邪，又入肝經，透邪外出；蟬蛻、僵蠶透肝經風邪，當歸、赤芍養血柔肝息內生肝風；辛夷花、蒼耳子辛溫去風邪以利鼻竅。如此則外風得散，內風得息，伏邪得透，痰濁得化而咳喘自平；二診胸悶憋氣及喉間響鳴減輕，咳嗽減輕，去蒼耳子、荊芥，以防辛散太過耗傷陰液；鼻咽干燥，加生脈飲益氣養陰生津；三診患者癥狀趨于平穩，加玉屏風散以健脾胃固衛表，咳嗽咯痰減輕，無咽癢，去鉤藤、桑白皮、白前、前胡、辛夷花。

5 結 語

支氣管哮喘發病與風邪密切相關，其病機關鍵在于風伏于內，又受外邪，內外風邪相合，引動伏痰，風盛痰阻，氣道攣急，肺管狹窄不利。其治療以祛風及防治風邪侵襲為主，“初病在經，久病入絡”，祛風之法，當根據其臨床特點，辨析表里經絡層次之不同而用藥。同時注意痰濁這一關鍵病理產物的祛除，隨證選用不同化痰藥物，并顧護脾胃，注重生活調攝，使風無所襲而取得較好臨床效果。