立足于表里與虛實論治心悸

黃延芳 周偉康 劉澤銀

（1.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510405；2.廣東省中醫院，廣東 廣州 510120）

臨床中存在許多無器質性疾病心悸患者，如若延治有影響心功能并最終破壞心臟結構的可能。整體觀及辨證論治是中醫的核心內容，若立足表里虛實去論治心悸，可以不變應萬變，達未病先防、既病防變的目的。心悸是指心中悸動不安甚至不能自主的一種病癥，或快或慢，或跳動過重，或忽發忽止，呈陣發性或持續性，按照病情的輕重可分為驚悸及怔忡，補氣、養血、滋陰、溫陽、祛痰、化瘀、清火、化飲是心悸的常見治法[1]。現代醫學的心動過速或過緩、早搏、房撲及房顫等心律失常，冠心病、心力衰竭、甲亢等均可以心悸為主訴，亦有部分患者無相關基礎病，影像學及實驗室檢查未見異常，如早搏、不適當竇速等[2]。動態心電圖技術的普及使心律失常更易被檢出，一項納入1 742例正常人進行24 h動態心電圖檢查的研究表明，房性早搏的檢出率高達99%[3]。而健康人群行動態心電圖檢查室性早搏的檢出率可達40%～75%[4]。有器質性病變者以治療原發病為主，功能性心律失常患者與生理應激、吸煙、飲用咖啡、運動等多種因素相關，長期、慢性的心律失常最終會影響心臟功能及結構[5-6]，早期治療有重要意義。中醫針灸[7]、中藥有減輕抗心律失常藥物毒副作用、減輕心悸癥狀、減少心律失常發作頻率、抑制心電重構等作用，如穩心顆粒、參松養心膠囊等中藥制劑目前已在臨床被廣泛使用[8-9]。筆者于臨床見部分中青年患者有心悸不適，行動態心電圖可見房早、室早、房撲、房顫、不適當竇速等，但無心臟基礎疾病且心功能良好，這部分患者氣血充盛，補養氣血、化痰祛瘀等治法或并不適合，應以辨證論治為基礎，立足于表里與虛實，抓住病性病位辨治心悸。

1 心悸的病因病機及治療

1.1 病因病機 心為君主之官，藏神明，若氣血陰陽虧虛或邪氣阻滯均可導致心神失養或受擾，從而引起心悸。《素問·平人氣象論》云“左乳下，其動應衣，宗氣瀉也”，描述了心悸的病位及表現，認為氣虛氣泄是心悸的重要病因。《素問·痹論》則曰“心痹者，脈不通，煩則心下鼓”，指出了心脈不通亦可引起心悸動不安，痹者，阻滯也，或因痰或因瘀。此為后世因虛、因實致使心悸理論奠定基礎。《傷寒論》中亦有大量論及心悸的條文[10-12]，若少陰陽氣虛衰，水飲上逆，則有“心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地”之虞。若飲水過多，水飲停于心下胃脘，即有“下便利者，以飲水多，必心下悸”。若外感傷寒，疾病耗傷氣血，心脾兩虛，心脈失養，可見“心中悸而煩”。若發汗損傷心陽，心脈失煦，則有“其人叉手自冒心，欲得按”。若久病其人氣血陰陽俱虛，則見“脈結代，心動悸”。由上知，《傷寒論》從水飲的犯逆，陽虛失煦，氣血陰陽虧虛不能濡養方面闡述了心悸的病因病機。至金元時期，朱丹溪[13]將心悸形容為“心中不安，惕惕然如人將捕者是也”，并認為“瘦人多是血少，肥人屬痰，尋常者多是痰，真覺心跳者，是血少”，虛責血少，實則多痰。至明清時期，張景岳[14]認為“此證惟陰虛虛勞之人乃有之”，陰虛于下，宗氣無根，氣不歸源，上撼胸臆”，而王清任則從血瘀論治。以上多從氣血陰陽的虧虛或痰瘀論述心悸的發生發展，但無可否認的是感受外邪亦是心悸的成因[1]，如《素問·痹論》云“脈痹不已，復感于邪，內舍于心”即可引致心悸。如《傷寒論》中邪氣留連于半表半里，或陽氣郁滯，皆可引起心悸[10-12]。中青年心悸患者氣血充盛，脈道滑利，并不可一概以氣血虧虛、痰瘀阻滯去解釋。

1.2 治療 方從法出，法隨證立。據上述病因病機，心悸的治則以虛實分治，虛者分別予補氣、養血、滋陰、溫陽；實證則予祛痰、化飲、清火、行瘀。安神定志丸、歸脾湯、天王補心丹、桂甘龍牡湯、苓桂術甘湯、桃仁紅花煎、黃連溫膽湯等可隨證選擇加減[1]。而《傷寒論》以真武湯、茯苓甘草湯治水飲致悸，以桂枝甘草湯治心陽虛弱之悸，以小建中湯、炙甘草湯治氣血虛及氣血陰陽俱虛之悸，更以四逆散、小柴胡湯梳理氣機，祛邪出表以治悸[10-12]。若患者某證尤為突出，如血少不足，可予朱砂安神丸[13]。若陰虛于下，可予左歸丸[14]。若胸中瘀血阻滯，則應選血府逐瘀湯祛散心脈血瘀。王保和從肝腎論治心悸，重用二至丸獲良效[15]；蔣健、陳道海則從雙心醫學出發，強調解郁安神在心悸中的治療作用[16-17]。然據患者臨床觀察，存在部分心悸不適，動態心電圖可見心律失常，但卻無明顯器質性病變或病因未明的年輕患者群體，這部分患者暫無手術指征，而抗心律失常藥物本身即有致心律失常的副作用，中醫藥在此大有可為，但補養氣血、化瘀祛痰未必合適這一群體。中醫的辨證核心是整體觀和辨證論治，故筆者認為，這部分患者不應以某藥某方統治，而應以整體觀和辨證論治為原則，立足于表里虛實去辨治。

2 表里虛實的含義及運用

2.1 表里的含義及運用 表里是辨別疾病病位內外和病勢深淺的兩個綱領，它是一個相對的概念，具有陰陽無限可分的屬性。狹義上以指皮毛、肌膚、經絡為表，以臟腑骨髓為里[18]。表里有各自的不同屬性和職責，生理上，表衛外，防止外邪入里，里負責身體機能運轉，又通過經絡血脈給予衛表支持，即“陽在外，陰之使也，陰在內，陽之守也”，兩者分工明確，卻又相互聯系。病理上，表邪可循經入里，里邪亦可透達出表，兩者又可表里同病，唇亡齒寒。所以在疾病防治上，表里觀可幫助未病先防，既病防傳，已病使邪有出路。在治療上，應先辨明表病里病，若表里同病，以誰為主，以誰為急，治療上注意引邪外出，讓邪有去路。如《傷寒論》中葛根湯證為外感風寒，內迫胃腸而下利，病位在太陽與陽明，以太陽為主，解太陽之表則陽明里證自除。又如太陽及少陽合病，自下利者，黃芩湯主之，此時以下利為急，故予黃芩湯清瀉胃腸里熱。立足于表里觀，不把兩者割裂開，在此基礎上辨明病位、主次、緩急，讓邪有出路，雖同為下利而治各不同。臟腑相表里的關系充分體現了臟腑之間的聯系，在治療中亦可充分利用。何谷良[19]總結了慢性阻塞性肺疾病、肺炎、急性肺損傷患者通過通利大便方法治療肺病的可獲得更佳的療效，而胃腸腫瘤患者通過針刺肺經穴位，亦能促進胃腸功能恢復。

2.2 虛實的含義及應用 《素問·調經論》曰“百病之生，皆有虛實”，虛實是辨別邪正盛衰的兩個綱領，虛是指正氣不足，實是指邪氣盛實。虛證的形成，可因先天不足和后天失調形成。實證的產生，多由外邪侵襲人體，或內臟功能失調，以致痰飲、水濕、瘀血等病理產物停留機體而成[18]。虛實廣泛存在于臟腑、經絡、八綱、衛氣營血、六經等辨證方法當中，甚至有學者[20]認為虛實在臨床辨證中較陰陽有更強的針對性，提倡將虛實作為八綱中總綱的使命，以執簡馭繁。筆者認為，虛實是絕對的，如麻黃湯證為表實寒證，不可濫用補益使邪氣留戀。但又是相對的，如桂枝湯同為表有風寒，因其較麻黃湯證偏表虛不顧，不能用麻黃，需用桂枝配白芍調和營衛，提示臨床需細心辨別，做到精細辨證。同時，虛實辨證不僅要辨明患者屬于虛實的哪種狀態，還要清楚疾病的發生發展機制，疾病的發生發展就是正邪斗爭的過程，體現在虛實變化上，如邪風之至，勇者氣行而已，怯者著而為病，如正虛邪實入里，正盛邪出而愈。如此才能在審方用藥時做好預判。

在臨床應用時，因涉及虛實錯雜、虛實轉化、虛實真假，辨證必須精細，可從脈象的力量、舌質的老嫩、語聲的高低、發病的新久、體質的強弱等方面去辨別，如《景岳全書·虛實》篇言“然總之虛實之要，莫逃乎脈，如脈之真有力真有神者，方是真實證；脈之似有力似有神者，便是假實證”。在治療中要有整體觀，盡管是明確的實證或虛證，治療亦不可單純補瀉，例如大承氣湯中用甘草調中和胃，如一味清熱瀉實，將有損傷脾胃，使中焦失去動力，亦難達瀉下之效。而六味地黃丸有三補三瀉，如無茯苓、澤瀉、牡丹皮瀉滯，單純的滋膩補益則有阻礙瀉脾、腎、肝樞機運轉之弊，難有補陰之功。

3 心悸與表里虛實

表里與虛實辨證本屬于八綱辨證，是強調辨病應注重定位定性，使辨證論治有層次感，有重點，有整體觀。各病均需立足表里虛實，但心悸一病，目前補益心脾氣血及祛痰化瘀是主流治療[21]，但筆者關注到臨床中有許多以心悸為主要不適，且動態心電圖可見較多早搏、房撲、房顫但又無其他基礎病年輕患者，此時是否一概以補益或化痰祛瘀治療值得深思。《傷寒論》中有“發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”，因表虛而悸“太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸、頭眩、身瞤動，振振欲擗地，真武湯主之”，因里實而悸，治療當以辨證論治為基礎，辨明表里虛實。

《素問·玉機真藏論》將“脈盛、皮熱、腹脹、前后不通、悶瞀”作為五實，“脈細、皮寒、氣少、泄利前后、飲食不入”作為五虛，均為死證，但若“身汗后得利，則實者活”“漿粥入胃，泄注止，則虛者活”。心主血脈，脈盛與脈細是心悸虛實的辨別要點之一。筆者認為，在心悸疾病中，脈盛除邪盛以外，還可理解為脈率急促，多見于室上速、房撲、房顫等疾病中，又如心主神明，心在實者笑不休，笑除了理解為精神的亢奮外，亦可理解亢奮狀態，包括脈的亢奮，而細讀“汗后得利，則實者活”，心病的治療可表實在表汗之，里實在里通瀉，使邪有出路，心病得解。

在臟腑經絡聯系方面，心與小腸相表里，這體現在臟腑功能上，而非解剖位置上。生理上，小腸泌清別濁，幫助脾胃運化水谷，使得氣血生化有源，心脈得養。病理上，心火下移小腸，可見小便澀痛，導赤散即通過利尿通淋將心火通過“表腑”而解。反之，《傷寒論》中的太陽蓄血證即為太陽病失治，邪熱結于小腸腑，循經上擾，心神失寧，使其人如狂。現代醫學研究亦發現，冠心病與腸道菌群的關系密切[22]。治療上，應充分重視表里虛實的定位定性，了然邪氣可循經擾心，邪之入路即邪之出路。

4 病案舉例

患者，男性，35歲，因“反復心悸2年，加重3 d”于2019年5月15日入院。既往史飲酒10余年，日飲數兩至數斤不等。患者2年前開始出現飲酒后心悸，持續時間數分鐘至數小時不等，經休息緩解，于外院行動態心電圖檢查后診斷為心房撲動（陣發性），間斷于急診或門診就診，予靜脈或口服鹽酸胺碘酮后可轉為竇性心律，患者未重視，未系統診治及規律服藥。3 d前患者因飲酒后心悸再發，伴少許胸悶，經休息后癥狀緩解不明顯，遂至本院就診，完善血常規、肌鈣、血沉未見異常；心肌酶檢查：肌酸激酶406 U/L，肌酸激酶同工酶24.7 U/L。心電圖提示：心房撲動，房室傳導；T波異常。門診醫師建議住院治療，擬“心房撲動”收入心血管科。入院中醫診斷：心悸，濕熱證。西醫診斷：心房撲動。入院癥見：神清，精神疲倦，臉色潮紅，心悸，少許胸悶，無胸痛，無大汗出，無頭痛頭暈，咳嗽，無痰，口干苦，納可，眠差，小便黃，大便爛，每日2次。舌暗紅，苔薄黃，脈促略滑。入院后完善相關檢查排除心房血栓形成后予胺碘酮持續泵入，加用富馬酸比索洛爾2.5 mg口服，3 d后心悸稍減輕，心電監測仍提示心房撲動，心室率約100～130次/min。望診見患者精神一般，臉色潮紅，舌淡暗紅，苔薄黃。問診知仍有心悸不適，間有煩躁，偶咳嗽。切診脈促略滑，尺膚溫度稍高。考慮濕熱阻滯，治以清熱利濕為法，方擬大柴胡湯：柴胡40 g，黃芩15 g，生半夏25 g，生姜25 g，大棗15 g，枳實20 g，白芍15 g，大黃10 g。每日1劑，水煎服。患者服藥2劑后精神改善，心悸明顯減輕，心電監測仍提示心房撲動，心室率波動在90～110次/min。見效守方，胺碘酮持續泵入未見轉律，且肝酶開始升高，考慮胺碘酮引起肝功能損害，予暫停，富馬酸比索洛爾加至5 mg。患者服湯劑后當天夜間監測見心律轉竇性，心率波動在80次/min左右，余少許心悸，予守方加減3劑后心悸消失，建議患者行射頻消融，暫拒出院。

按：此案患者長期飲酒，濕熱內蘊，濕性祛下，由小便黃、大便爛可知，結合舌脈，定位在里，定性為實，但患者又有咳嗽一證，考慮為里實兼表。實則是濕熱蘊于大小腸，邪氣循經上擾，由腑傳臟，則見心悸、咳嗽，治療當以清利濕熱，不可見表證就解表，方選大柴胡湯，王肯堂認為“悸之為病，是心臟之氣不得正動，而為火邪者也”，方中大黃、黃芩清瀉濕熱，使邪有出路，心清而自安。柴胡、枳實疏導氣機，氣行濕行，配合黃芩以解患者胸中煩躁。白芍、生姜、大棗，秉治實顧虛、虛實整體觀之意，顧護脾胃及陰液，防止苦寒傷陰傷脾。從辨證到治療，兼顧表里虛實，方中無一養心定悸之品而使邪去心安。大柴胡湯有利膽、消炎、降血脂作用[23]，常用于胰腺炎、膽囊炎、高血脂等，尚未見關于心悸的研究，臨床辨證可結合現代醫學發展研究，但中醫藥治病必須立足于中醫理論，可借鑒現代醫學而不囿于它。表里虛實可助疾病的定性定位，不僅體現在辨證上，在方藥的組合中亦有體現，本患者長期間斷使用胺碘酮復律，此次入院持續泵入卻未緩解癥狀及轉復心律，此時中醫藥介入，立足表里虛實，使得患者癥狀緩解及心律轉復，證明中醫藥治療急癥有效可行。再則，持續的胺碘酮泵入及口服比索洛爾或有助于心律的轉復及心室率的控制，但患者已出現肝酶異常，此時中藥介入減毒增效，綜合治療下使得患者有了好的轉歸。此例患者房撲病因不明，年齡較輕，暫不接受射頻手術治療，氣血不虛，不可濫用補益或活血，使濕熱之邪留戀或助邪，病必不解，應以整體觀和辨證論治為原則，立足于表里虛實去辨治。

5 結語

中醫八綱、六經、衛氣營血、經絡、臟腑等辨證，盡管辨證方法及思路不一，但總離不開表里虛實，掌握普遍的規律，有利于執簡馭繁。同時還應著眼于治，組方選藥搭配注重兼顧虛實，使得扶正不留邪，祛邪不傷正。《素問·陰陽應象大論》曰“邪風之至，疾如風雨，故善治者治皮毛，其次……治五臟者，半死半生也”。年輕的功能性心律失常心悸患者，未達氣血虧虛，痰瘀互阻，建議中醫藥早期干預，立足表里虛實，以未病先防，既病防變。