死產女性的心理問題及其照護支持的研究現狀

祝 琴，李亞敏，田 策，趙 紅

(北京協和醫學院護理學院，北京100144)

孩子的死亡被認為是對父母具有終身影響的最難以自拔的喪親之痛，死產的發生會帶來包括情感的、認知、心理、社會、精神和生理等方面種種不良后果[1]，許多女性在經歷死產后會產生明顯的焦慮或創傷后應激障礙等不良情緒或精神疾病[2]，然而死產卻是一個“經常被忽視的公共健康問題”，大部分醫護人員沒有接受過如何照護死產女性的培訓，往往不能為她們提供良好的照護[1]。本文旨在對死產女性的心理狀況及對其照護支持的研究進行綜述以呈現死產女性的心理特點、需求與照護支持的狀況，為我國開展相關研究及進行臨床實踐提供借鑒。

1死產的定義及分類

死產屬于圍產期喪失的一種不良妊娠事件，目前多以懷孕周數、胎兒身長或體重來界定，具體數值尚未統一[3]。國際疾病分類第10版(ICD-10)對死產的定義是(出生體重優先于胎齡)：出生體重≥1 000g或出生身長≥35cm或懷孕周數≥28周的胎兒死亡；出生體重≥500g或出生身長≥25cm或懷孕周數≥22周的胎兒死亡為早期胎兒死亡；在懷孕22周之前流產為妊娠丟失(不含因計劃生育要求的引產所致的死產數)。為利于國際比較，世界衛生組織使用死產來表示ICD定義中的晚期胎兒死亡(即出生體重≥1 000g，其相當于妊娠28周[4])。

國內沿用“妊娠20周以后胎兒在子宮內死亡稱為死胎。胎兒在分娩過程中死亡稱為死產，也屬于死胎的一種”[5]。2015年全球的死產發生率是1.84%[6]，中國的死產數量位于全球第五[7]，從國內6家三甲醫院的數據來看，這個比例還要更高，在2015年已經達到了3.55%[8]。

2死產女性的心理問題

目前國內主要是在探究院內死產的危險因素，對于死產女性的心理問題和和照護支持的研究也多是包含在圍產期喪失/妊娠丟失(包括胎兒在20周或24周之前死亡和新生兒在出生后7天內死亡)或胎兒丟失、非自愿終止妊娠的概念下，而且以綜述為主，鮮有干預性或質性研究。

一項對死產女性產生的心理問題的系統綜述[9]結果顯示，其主要的心理問題是病恥感(stigma)，哀傷和內疚，創傷后應激障礙，這與Brierley-Jones[10]的研究結果相似。多數女性在經歷了圍產期喪失后又會很快再次懷孕，其中大部分人不論是在身體上，還是在心理上都還沒有為這次懷孕做好準備，因為死產的發生對于她們自身以及家庭的影響都是較為持久的，并且會影響到下一次妊娠。

2.1病恥感

未能成功孕育一個生命對大多數女性來說都是一件令人悲傷又不太光彩的事情。目前對死產女性的病恥感并未給出明確的定義，Brierley Jones的研究[10]顯示，病恥感是大多數死產女性都會有的一個負面經歷。在許多中低收入國家，把死產歸因于母親的過錯甚至是罪惡的現象較為普遍，這也是這些國家所報道的死產發生率比實際發生率要低的原因之一。文化信仰和社會帶來的壓力使得這些國家的父母往往不愿意談論或看到他們的死產胎兒，同時也被阻止進入紀念這個死亡胎兒的儀式，如觀看，洗禮和命名等。印度的一項質性研究發現這些女性常常要為死產的發生負責，覺得恥辱，并因此遭受丈夫的遺棄或虐待；失去原來作為女性和妻子地位和權利[11]。

死產常常是一個禁忌的話題，遭受死產的家庭會感受到發自內心的徹底的絕望，這加重了死產女性恥辱和失敗的感覺。其帶來的病恥感嚴重阻礙了死產這一問題的解決，死產不僅僅是失去了一個孩子，更意味著一種無形的損失，失去成為父母的希望和對孩子的企盼。女性懷孕后往往會遵循醫囑保持良好的生活習慣以確保孩子的健康，然而，當發生不明原因的死產，盡管母親們不應因死產而受到的任何指責，但現實中還是會有各個方面的攻擊或羞辱，使得她們陷入深深的自責和恥辱[12]。

2.2哀傷(bereavement)

哀傷是指個人在失去所愛或所依戀的對象(主要指親人)時所面臨的境況，包括悲傷與哀悼2種反應[13]。Paris等人[14]調查了26名居住在巴西和8名就讀于加拿大魁北克大學的女性的死產后哀傷的水平，使用圍產期哀傷量表簡化版本、愛丁堡產后抑郁量表和焦慮自評量表、二元調整量表對產婦哀傷、抑郁水平、焦慮情緒及婚姻滿意度進行綜合測定，使用多重對應分析來探究變量之間的相關性，結果顯示沒有宗教信仰，沒有宗教信仰支持(P<0.05)與巴西死產后女性出現復雜性哀傷情緒有關。對于加拿大婦女，沒有宗教信仰的女性更傾向于不表現出復雜性哀傷(P<0.05)。在孕產史方面，與巴西女性出現復雜性哀傷相關的是上一次孕育了健康的孩子，沒有發生過流產及意外妊娠，與加拿大女性出現復雜性哀傷相關的是距離上一次發生妊娠丟失的時間短于一年，懷孕周數≥28周與兩者發生復雜性哀傷都相關。

2.3內疚(guilty)

內疚是個體對別人產生了危害或違反了道德準則而產生的良心反省、并對行為負責的一種負性體驗[15]。這種情緒帶有強烈的文化色彩，個人和地區差異較大。Gold等人[16]對在密歇根地區遭遇了死產或新生兒死亡的900名女性隨訪了兩年，在事情發生后的第6個月和第14個月進行調查，使用視覺模擬評分法來評估這些女性的內疚程度，30%的女性為重度內疚，多變量回歸分析的結果表明仍然與孩子的父親在一起生活會增加她們對于死產發生的內疚感(RR=6.20，95%CI:1.76～21.87，P=0.01)。臺灣的陳敏濤[17]博士做了一項基于民族志理論的質性研究，與20位女性在死產發生后2年內進行定期訪談，她們都對寶寶的死亡感到內疚，并表示“我造成了寶寶死亡”，并且其中大多數人將這種想法延伸為對“失敗的生活”和“錯誤的自我”的自我認知。她們的這種認知深受中國文化的影響，自古以來，中國就有“不孝有三，無后為大”的說法，后代延續在中國家庭十分重要，在臺灣這樣一個父系社會，未能生下男性家庭繼承人可能成為女性最大的生活挑戰，死產的發生使得這項挑戰更加艱巨。研究確定了四個主題：改變死亡的意義；為死者做點什么；預期再次懷孕；重建社會結構。死產嬰兒的母親經歷的過程代表了涉及對女性的文化期望的參與的轉變。我們給這些女性的實施護理評估和照護時，應將這些文化相關因素的影響納入其中。

3對死產女性的心理干預現狀

正念減壓療法(mindfulness-based stress reduction，MBSR)屬于認知行為療法的一種，共包括8周的課程，由巴金博士基于超過30年臨床經驗與麻州大學醫學院正念中心聯合開發。正念減壓療法有利于提高生活、功能質量，減輕焦慮，改善情緒[18]?？ò徒鸩┦?2003)將“正念”定義為帶有目的及非批判性的專注于當下，讓體驗瞬間展開，就在每個當下。

Roberts[19]將正念減壓療法8周的課程簡化為為期兩周的干預方案，MBSR包含正念的五個方面：觀察(observing)，描述(description)，覺知(acting with awareness)，對內心的感受不加以評判(non-judging of inner experience)和對內部感受的不回應(non-reacting to inner experience)。將其應用于印度農村的死產婦女來，共22名女性參加了兩次完整的干預，共進行了十次焦點訪談。這個干預方案受到女性的歡迎和喜愛，最后結果顯示正念減壓療法可以幫助女性應對高度悲傷和隨后的心理健康挑戰。有一種基于正念的哀傷輔導模式—ATTEND[1]，它給照護者提供了一個框架，促使其為喪子父母們提供文化上相適應和富有同情心的心理關懷，這個縮略語代表協調(attunement)、信任(trust)、治療性觸摸(therapeutic touch)、平等主義(egalitarianism)、細膩(nuance)和死亡教育(death education)，包含了自我(self)、他人(other)和自我-他人(self-other)。研究顯示心理哀傷咨詢對減輕創傷后應激障礙嚴重程度具有顯著的積極影響，尤其是在遭遇后的前幾周，并且這種面對面的干預比非面對面的干預更加有效[20]。她將妊娠22周以后發生死產的女性抽樣后分組，使用產前創傷后應激問卷評估創傷后應激心理障礙(post-traumatic stress disorder，PTSD)水平，干預組(n=50)在兩周內接受了四次心理悲傷咨詢，第一次咨詢主要是組內成員自我介紹，互相熟悉，明確組內規則以及分享自己的故事，第二次咨詢的內容是自我暴露，明確作為母親的感覺和現存的心理障礙，甚至是觸發不愉快的情緒，使之釋放，然后通過練習寫作來恢復到常態。第三次咨詢是改變錯誤的認知，認知重建，在失去與災難中尋找意義，使用宗教和精神教導幫助經歷創傷后的母親成長。第四次咨詢是練習應對技巧以及替代療法，如：轉移注意力，訓練耐心，進行體育鍛煉，參與社區活動，適應新生活并為下次妊娠做準備。對照組(n=50)僅接受了常規的產后照護。在最后一次治療后的第四周結束時評估兩組的PTSD嚴重程度。結果顯示，干預組的PTSD癥狀嚴重程度的平均得分低于對照組(P<0.01)。

精神力量和宗教信仰也會影響父母對死產的理解和感受，醫務人員也可為其提供這方面的支持[21]，但其自身及其團隊也應做好準備。

Crispus Jones[22]等人總結并評判性地評估了有關在死產后提供標準照護實踐和心理社會干預的證據，納入了25項研究，在提供嬰兒紀念品，以及告知父母關于胎兒死亡的原因，支持小組出勤率以及確定具有臨床悲傷癥狀的父母的認知行為干預方面具有初步證據。但由于研究中普遍存在的方法學問題，目前的證據被認為不足以可靠地告知照護方法，故這一領域迫切需要高質量的研究證據

4小結

一項關于醫務人員對死產女性及其家庭照護的系統綜述指出，為經歷了死產的女性提供真誠的個性化的照護是必要的，她們對醫務人員的語言和行為都很敏感，也需要更多的信息來理解死產發生的可能原因以及決定是否進行尸檢等，信息的提供也應該是逐步的和提前的，提前告知可能要發生的事情可以讓她們好做準備[21]。

盡管有些孩子從未出生，或者出生后死亡，但母子之間的依戀不會隨著孩子的死亡而瞬間瓦解，女性身上延續血脈的責任也不會因此而消失。特別是在一些男性占主導地位的地區或國家，生兒育女是當地女性應盡的責任和義務。盡管女性最不愿意看到和發生死產，然而，一旦發生，女性都會為其感到恥辱，內疚，哀傷等等。為其提供照護支持的理論依據是一直以來所缺乏的，這使得臨床工作中如何去為其提供文化適宜的照護成為難題。首先管理人員、醫護人員應充分認識到關愛死產女性的必要性，同時在前期應為提供照護支持的醫護人員、志愿者們提供必要的專業化培訓，建立起一種類似于世界衛生組織推薦的人工流產服務關愛項目的標準化的死產后關愛服務。未來的研究應著重探索死產女性及其家屬的心理問題，尋求或建立死產女性相關照護支持理論，尋找更好的照護方式。