成人型卵巢顆粒細胞瘤臨床病理分析

史勉

作者單位：114004 遼寧 鞍山，鞍山市中醫院病理科

卵巢顆粒細胞瘤是一種常見的性索-間質腫瘤，占性索-間質腫瘤的40%～60%，以惡性度低、發病率低、易復發、復發后預后差為主要特點[1]，臨床上分為成人型和幼年型兩種類型[2]，又以成人型為主。筆者將鞍山市中醫院近20年收治的63例成人型卵巢顆粒細胞瘤患者的臨床病理特點進行回顧性分析。現將部分結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取1996年10月—2016年10月在鞍山市中醫院經手術及病理學檢查，確診為成人型卵巢顆粒細胞瘤患者63例，所有患者臨床資料完整，對63例患者臨床資料進行回顧性分析；年齡最小28歲、最大58歲，平均(39.21±17.45)歲，其中28～45歲7例、45～55歲53例、55歲以上3例；平均病程(11.61±5.45)個月。

1.2 病理學檢查方法 所有標本經10%中性福爾馬林固定，常規脫水，石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色鏡下觀察。采用SP免疫組化法，檢測項目如下：CD99、波形蛋白(Vimentin)、抑制素α(αinhibin)、P53、CK及Ki-67。

2 結果

2.1 就診原因 6例患者體檢時發現盆腔腫物來診；16例患者以下腹痛、腹部包塊及排尿困難等腫瘤壓迫癥狀就診；7例患者因腫瘤破裂發生急腹癥就診；11例患者以絕經后出現陰道出血癥狀就診；8例育齡期患者，以月經不規則或經量過多，有時乳房痛性增大為突出臨床表現來診；15例患者因長期閉經就診。合并子宮內膜輕度增生6例，明顯增生1例；合并子宮內膜癌變4例；合并宮頸原位癌1例；合并腹水7例。17例患者伴有CA125升高，最高401.5 U/mL見于病灶最大者。11例復發。

2.2 巨檢 63例患者中，57例為單側發病，其中左側36例、右側21例；6例為雙側發病。最大腫瘤10.5 cm×13.5 cm×9.0 cm，平均長徑5.5 cm；重0.4～9.3 kg。腫瘤表面光滑；手術中發現腫瘤已經自發破裂伴組織壞死者10例；腫瘤切面為灰白色實性，呈顆粒狀或魚肉狀，組織脆、易脫落，伴出血壞死；55例伴有不規則囊性變。

2.3 鏡檢 腫瘤細胞小，呈圓形、卵圓形或多邊形；胞質少，呈嗜伊紅色，透明；細胞膜界限不清；細胞核呈卵圓形或圓形，核中央具有典型的深溝，形成咖啡豆外觀；染色質呈細網狀。63例患者中，59例40歲以上患者腫瘤內鏡下可見典型的卡-埃小體。

2.4 免疫組化 19例患者病理組織進行α-inhibin檢測，18例為陽性(94.74%)；17例患者進行CD99檢測，15例表達陽性(88.24%)；16例患者進行Vimentin檢測，15例表達陽性(93.75%)。

2.5 病理診斷及其治療和隨訪 臨床分期Ⅰ期37例：Ⅰa期26例，均未行化療及放療，其中行單側附件切除術9例、行全子宮加雙側附件切除術17例；Ⅰc期11例，其中行單純手術治療5例，4年生存率為60%；手術聯合化療和放療6例，4年生存率50%。臨床分期Ⅱ期17例：全部行手術聯合化療和放療，4年生存率58.82%。失訪5例，死于其他原因4例(車禍外傷2例，心臟疾病和呼吸系統疾病各 1例)。

3 討論

成人型卵巢顆粒細胞瘤的發病年齡多為30～70歲，其中以45～55歲最常見[3]。因為卵巢顆粒細胞瘤可以分泌雌激素，所以除3%的卵巢顆粒細胞瘤為無癥狀偶然發現外，患者一般臨床表現為非特異性腹部癥狀及雌激素水平升高和刺激癥 狀[4]。雌激素水平過高引起的臨床特征：青春期出現假性性早熟；生育期出現陰道不規則出血，有時以乳房痛性增大為突出臨床表現；絕經期出現延遲絕經、絕經后陰道流血。部分患者伴發疾病有子宮平滑肌瘤和各種類型的子宮內膜增殖癥。因個別患者以絕經為主要癥狀，所以卵巢顆粒細胞瘤患者可有不育但極少見。少數患者可出現男性化表現，如閉經、多毛、痤瘡、聲音變粗、陰蒂增大等，腫瘤切除后這些表現可完全或部分消退。雄激素相關癥狀是成人型卵巢顆粒細胞瘤較為特征的臨床表現，如果患者有卵巢囊腫伴雄性激素水平升高，有卵巢顆粒細胞瘤的可能。卵巢顆粒細胞瘤的發病率約占卵巢惡性腫瘤的10%，約占卵巢腫瘤的2%[5]。

卵巢顆粒細胞瘤95%以上為單側發病，雙側發病者很難確定是兩個獨立存在的腫瘤，還是一個為原發另一個為轉移，雙側發病者預后多較差。也有少數卵巢顆粒細胞瘤患者不發生于卵巢，而發生于闊韌帶、腎上腺、子宮肌層和子宮內膜。腫瘤呈腫塊狀，常有包膜，表面光滑或呈分葉狀，腫瘤切面可為實性或囊性或二者并存，平均直徑約13 cm，實性部分呈灰色、白色或黃色，質地根據有無脂質細胞以及脂質細胞和間質膠原的比例可軟可硬，常可見到出血區[6]。典型的卵巢顆粒細胞瘤外觀為具有一定體積的多囊性半實性腫塊，囊內為水樣清液或凝血，約10%～15%的腫瘤會在術前破裂。極少數情況下，腫瘤可為大的單房性、少房性或多房性囊腫，內含水樣清液，房壁菲薄，貌似漿液性囊腺瘤。

鏡下見腫瘤細胞較小，通常為多角形、圓形，也可為梭形；有少量淡伊紅染胞漿，胞界不清楚；細胞核呈卵圓形、圓形或梭形，核膜一般清楚，典型者可見縱行溝；核內常有一小核仁，核內染色質一般致密，也可呈疏松甚至空泡狀；在黃素化卵巢顆粒細胞瘤中可偶見明顯核仁。核分裂一般不多，不超過1～2個/10個高倍視野，極少數腫瘤可達6個/10個高倍視野，甚至更多。腫瘤細胞在梭形間質細胞間相互聚集，排列成多種形式，如小梁型、水綢型和彌漫型等，但大多數為混合型[7-8]。小梁型系腫瘤細胞在梭形間質細胞及其基質之間排列成相互吻合的索帶狀，索帶寬窄不一，由單行、雙行或多行腫瘤細胞組成。如腫瘤細胞索帶細而彎，且相互間間質稀少，則稱為水綢型。圓柱瘤型是指小梁狀的腫瘤細胞索位于透明變性或黏液樣間質中。島狀型是指由多邊形腫瘤細胞緊密排列成較大的團塊狀或島狀，其中可有一些微濾泡，邊緣的腫瘤細胞和微濾泡周圍的腫瘤細胞呈放射狀排列，其余腫瘤細胞無極性。彌漫型腫瘤細胞為多邊形，排列無上述幾型緊密，彌散分布于間質中，又稱“肉瘤型”。偶見卵巢顆粒細胞瘤為大的囊性腫瘤，其中可有許多微濾泡。有學者[9-10]認為，這種大的囊性卵巢顆粒細胞瘤患者，臨床常有男性激素增高表現。

電鏡下腫瘤細胞的超微結構特點為核漿比較高，核染色質分布均勻，胞漿中有粗面內質網、小的線粒體和一些脂滴分布，最具有特征的改變是核有深切跡和卡-埃小體，相鄰的細胞由不成熟的橋粒相連。電鏡下可見卡-埃小體外有基膜圍繞，中央空隙四周的顆粒層細胞有深切跡，胞漿中有圓形或卵圓形的線粒體和許多中間絲。中央間隙的內容可分為透明型和海綿型，前者為基膜樣物質，后者為含一個或一個以上變性的粒層細胞或細胞碎片和前膠原。一般而言，腫瘤性粒層細胞的超微結構特點與正常粒層細胞相似。

免疫組化染色顯示：腫瘤細胞內含有雌二醇、睪酮和孕酮。抑制素(inhibin)為多肽類激素，由卵巢顆粒細胞分泌，抑制垂體分泌促卵泡激素，由抑制素α和β組成，絕經后血清中兩種抑制素水平極低。卵巢顆粒細胞瘤患者血清內抑制素α和β水平較健康者高，且其水平與疾病的嚴重程度呈正相關。臨床上也可通過檢測血清抑制素水平評估患者復發，一般復發前11.5個月該抑制素再次升高，且升高程度和腫瘤大小相關。血清抑制素對絕經女性卵巢顆粒細胞瘤的診斷具有重要意義。

本研究結果顯示：成人型卵巢顆粒細胞瘤的主要臨床表現為不規則陰道出血；組織病理學檢查顯示，鏡下腫瘤細胞可見典型的卡-埃小體；免疫組化結果顯示，α-inhibin表達陽性率為94.74%、CD99表達陽性率為88.24%、Vimentin表達陽性率為93.75%。

綜上所述，成人型卵巢顆粒細胞瘤具有較為典型的臨床病理特點，免疫組化中抑制素α、CD99、波形蛋白是診斷卵巢顆粒細胞瘤特異性指標，而患者的預后與疾病臨床分期、腫瘤大小、腫瘤是否破裂、核分裂程度等有關。