績效新賽道，尋覓新引擎

文/本刊記者 張曉利

如何根據(jù)醫(yī)改要求建立醫(yī)院內部微觀的績效考核制度體系？設計出兼顧內部積極性、符合公益性、能夠促進醫(yī)院發(fā)展的新績效方案？醫(yī)院不得不尋找新引擎。

傅天明惠宏醫(yī)療管理集團首席專家

田文美濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院副院長

尹家保襄陽市第一人民醫(yī)院副院長

張麗華武漢大學中南醫(yī)院運營管理部部長

余慶松上海交通大學醫(yī)院戰(zhàn)略管理研究所副所長

年初， 《關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》 發(fā)布，意味著醫(yī)院績效管理進入新賽道。本就錯綜復雜、煞費腦筋的績效管理，更需要管理者格外用心，再造新引擎。

如何根據(jù)醫(yī)改要求建立醫(yī)院內部微觀的績效考核制度體系？如何設計出“調動積極性、維護公益性、實現(xiàn)發(fā)展可持續(xù)性”的績效工資方案？如何利用績效杠桿，發(fā)揮好績效指揮棒的作用？這些問題成為醫(yī)院績效管理不得不面臨的挑戰(zhàn)。

在第十三屆中國醫(yī)院院長年會上，特以“再造薪酬績效新引擎”為題，專門設置了分論壇。該論壇七位演講嘉賓分別從國家宏觀層面、醫(yī)院戰(zhàn)略、醫(yī)院人文引導以及在變革中進行績效管控探索等多維度進行分析、解讀。本論壇由上海交通大學醫(yī)院戰(zhàn)略管理研究所副所長、惠宏醫(yī)療管理集團董事長余慶松主持。

績效應該是抓手

“2019年國務院下發(fā)的首部針對全國三級公立醫(yī)院績效考核意見是深化、細化現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要內容，也是各公立醫(yī)院深入推進各項醫(yī)改政策落實的一個抓手，對分級診療、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的落實有重要意義。”國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所醫(yī)院評審評價部主任陳曉紅分析，不同層級的醫(yī)院面臨著不同程度的壓力，醫(yī)院管理者應該思考：此次績效新國標的意圖和關鍵點是什么，醫(yī)院應采取哪些因應舉措？

她表示，醫(yī)院應以本次績效為抓手，注重提升自我，在發(fā)展的方式上由規(guī)模擴張型轉向質量效益型，提高醫(yī)療質量；在模式上，從粗放走向精細，提高效率；在投資方向上，注意醫(yī)務人員待遇的提升。同時，醫(yī)院要樹立問題導向的醫(yī)院管理思維和常態(tài)化的管理思維。

陳曉紅提醒，減低成本、提高效率是現(xiàn)代醫(yī)院管理的趨勢。她建議，醫(yī)院管理者應該做到理論、道路、制度、文化自信。同時，她強調，績效不是萬能的，并不能承載一切，醫(yī)院的核心問題，還應從多維度入手提升醫(yī)院醫(yī)療質量與安全和服務能力。

陳曉紅認為，在此次國家版績效考核的推動下，醫(yī)院的績效管理將由“萬馬奔騰”轉化為“整齊的馬隊”，順著這條路前行，醫(yī)院將會取得進步。但醫(yī)院須明確，現(xiàn)代醫(yī)院不能關起門來管理，一定要敞開大門，用績效管理、用醫(yī)院評審評價的方法發(fā)現(xiàn)問題，防范于未然。

績效當始自戰(zhàn)略

圍墻外的政策指揮棒必將引發(fā)醫(yī)院內部變革風潮。同樣，以高質量為特征的新時代，慢性病需求加劇、社會辦醫(yī)的勢頭增強、醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)、區(qū)域化的醫(yī)聯(lián)體建設、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建立，以及耗材、藥品加成總控、支付制度的改革等醫(yī)療市場環(huán)境變化的倒逼，均使得公立醫(yī)院進入了一個平臺期。

“醫(yī)院應該審時度勢、轉型發(fā)展。此時談績效，當始自戰(zhàn)略。”上海交通大學醫(yī)院戰(zhàn)略管理研究所所長徐衛(wèi)國認為。

他這樣定義戰(zhàn)略與績效的關系：戰(zhàn)略目標引導績效計劃，戰(zhàn)略措施與績效流程相關聯(lián)，即戰(zhàn)略是績效的重要前提；而績效管理以戰(zhàn)略目標為導向，是戰(zhàn)略實施結果的體現(xiàn)，衡量著戰(zhàn)略的成敗。

在這樣的大背景下，怎么采取戰(zhàn)略性績效呢？他指出，發(fā)展不同階段績效導向不同。其中，行為導向適用于創(chuàng)業(yè)階段與整合階段初期，結果導向適用于整合階段后期與規(guī)范階段初期，戰(zhàn)略導向則適用于規(guī)范階段后期與精細階段。

戰(zhàn)略性績效管理基本特征則表現(xiàn)為，戰(zhàn)略目標高度的一致性、制度的靈活性、績效的相關性、分配的多元性，從而使醫(yī)院低成本、高品質、高效率地發(fā)展。

徐衛(wèi)國在演講中強調，加快學科戰(zhàn)略性調整，培育強勢特色專業(yè)；促進學科的布局合理，加大綜合考核力度；推進重點學科的建設，引領全院學科匯聚；加強人才隊伍的建設，堅持人才培養(yǎng)引進；進一步健全績效管理，激勵員工工作熱情是醫(yī)院戰(zhàn)略性績效管理的重點。

夢想澆灌著績效

演講中，北京大學第一醫(yī)院黨委書記潘義生首先談起他認為的卓越單位。“有著明確的定位，員工認同定位，有著明確的規(guī)劃，有屬于自己的組織文化，便是所謂的卓越單位。”

在他看來，夢想領航，文化導引，更有利于打造卓越競爭力。那么，醫(yī)院的夢想從何而來？應打造什么樣的文化？潘義生認為，醫(yī)院的夢想和文化，不僅源于歷史，面向未來，更是領導者角色的擔當。

北京大學第一醫(yī)院是一所百年老院，有著一百載的深厚積淀，在國內率先建立了小兒科、放療科、泌尿外科等多個臨床學科，率先開展宮頸癌根治術、先天性心臟病手術、無痛分娩、腎臟移植等診療技術。同時，醫(yī)院打造了“厚德尚道”的醫(yī)院文化，以“水準原點”寄托百年發(fā)展愿景。

同樣，在新時代，醫(yī)院有著與時代同行的夢想。醫(yī)院將在新時代筑夢三十年，聚焦學術競爭力，打造醫(yī)學中軸線。“學科層面，強調學科成就學者，學術引領未來；學者層面，立德樹人為本，學術引領未來。”潘義生稱。

會上，他以行政運營管理體系建設為例，分享了醫(yī)院質量管理實踐。潘義生觀察到，“雷聲大，雨點小”是醫(yī)院管理的普遍現(xiàn)象：工作模式回顧多，前瞻少；規(guī)章制度形式多，執(zhí)行少；崗位責任議論多，落實少；管理舉措臨時多，長效少；參與管理被動多，主動少；醫(yī)療服務想法多，能力少。

潘義生認為，理念與實踐脫節(jié)、行政與臨床脫節(jié)、權力和責任脫節(jié)是阻礙醫(yī)院發(fā)展的癥結，而優(yōu)質應該是這樣煉成的：醫(yī)院文化引領、管理體系建設、高效運營、優(yōu)質安全、溫馨服務，其中文化是核心競爭力。

變革中績效管控

“DRGs付費制度實施、醫(yī)療衛(wèi)生服務體系改革將成為未來三年影響醫(yī)院的兩件大事。”惠宏醫(yī)療管理集團首席專家傅天明預測，分級診療重中之重、強化各級醫(yī)院能力、持續(xù)推動醫(yī)共體、由疾病治療轉向預防將是未來中國醫(yī)改可能的方向。而強化各級醫(yī)院能力，技術提升、費用控制、增進效率將是主要的切入點，這也預示著新醫(yī)改下績效管理重點將傾向于何方。

他表示，績效分為團隊績效和個人績效。其中，團體績效將注重醫(yī)院定位、專業(yè)發(fā)展、服務效率和成本控制；個人績效將關注崗位價值、學習成長、團隊合作和工作成效。

具體來講，對于團體績效，醫(yī)教研是醫(yī)院存在的價值，“鼓勵多勞多得、鼓勵創(chuàng)造效益”將是科室績效管理的方向。對于個人績效，崗位管理是人力資源管理成功的關鍵。他主張，職稱只上不下，崗位能上能下。而醫(yī)療人才梯隊管理則需要建立進階學習制度、設置技術準入規(guī)范、定期盤點人才技術、聯(lián)動人員考核晉升，如此才能打造出得力的人才梯隊。

而績效管理分獎金來源和獎金分配兩個層面。其中，獎金來源引導科室發(fā)展方向，獎金分配評價個人努力結果。傅天明強調，績效制度必備引導性、方便性、激勵性、前瞻性的功能，且醫(yī)院績效改革不能以財務的角度做績效，而要以運營的思維找突破。

績效蛻變思與行

“醫(yī)院發(fā)展亟須轉變績效模式，表現(xiàn)為收入結構亟須調整、成本管控需要加強、醫(yī)務人員價值訴求亟須體現(xiàn)、激勵導向需要轉變。”武漢大學中南醫(yī)院運營管理部部長張麗華表達著新醫(yī)改背景下，她對醫(yī)院績效模式的理解。

據(jù)張麗華介紹，為此，武漢大學中南醫(yī)院導演了一場打破“收支結余”模式、實施績效分配的改革。醫(yī)院以工作量為基礎，以成本控制為重點，以綜合績效評價為手段，充分運用“調結構”杠桿效應，構建了基于RBRVS的績效分配體系，以充分體現(xiàn)勞動強度、復雜程度、技術風險。

“績效管理就像馬拉松一樣，雖然沿途充滿艱辛和挑戰(zhàn)，只要持續(xù)地堅持，一定會給醫(yī)院帶來很好的發(fā)展和動力。”張麗華分享道，該院考核方案實施遵循以下原則：循序漸進、平穩(wěn)過渡、先行試點再逐步推開；尊重歷史數(shù)據(jù)，在不降低職工收入的原則下進行數(shù)據(jù)測算；基于RBRVS相對價值法，向技術難度大、風險高等方面傾斜；將科室成本控制與工作量結合，鼓勵科室在開源時不忘節(jié)流。而工作量評估堅持如下原則：藥品、材料完全排除；必須為醫(yī)務人員親自操作的項目；技術、責任、風險要求高，其分配比率高；以判讀、指導輔助為主的項目，其分配比率相對較低。

“在績效改革中，頂層設計是關鍵，信息化是基礎，同時，還應以積極的態(tài)度主動應對績效考核，以開拓的視野制定績效考核辦法，從而不斷完善績效考核體系。”她總結。

向職能績效開刀

職能部門績效改革是當下的熱門話題，濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院副院長田文美分享了醫(yī)院在這方面的探索。

“醫(yī)院職能部門往往存在著職能部門人數(shù)較多、職能工作效率較低、人員能力與崗位匹配度不高等人力問題，以及薪酬方面存在分配‘大鍋飯’、重點崗位沒有體現(xiàn)出差異、崗位績效沒有體現(xiàn)履職盡職等共性問題。”田文美反映。

針對這一現(xiàn)狀，濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院采取按崗定酬、競聘上崗、拉開分配檔次、健全人力資源管理制度的績效改革思路，開啟了對職能績效大刀闊斧的改革。

該院職能績效改革經歷了結構調整、部門分層、崗位分類、類別分級、薪值測算、競聘上崗、部門二次分配、崗位績效考核、動態(tài)調整九大步驟。與此同時，醫(yī)院實行醫(yī)護技績效改革，以醫(yī)護分開，工作量、知識價值及成本控制為改革思路。

田文美表示，職能部門績效改革已平穩(wěn)實施10個月，使絕大多數(shù)行政后勤部門績效總量有部分增長，個別專業(yè)技術要求較低的部門略有減少，使核心部門、工作負荷重的部門與一般部門績效拉開差距，使部門正職與副職、副職與科員之間績效拉開差距，骨干人員與一般人員之間績效拉開差距，工勤類崗位與事務類、專技類崗位績效拉開差距，體現(xiàn)出不同崗位知識、技術、勞務、管理和工作強度等要素價值，體現(xiàn)出多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。

“強有力的領導推動；堅定改革信心；梳理醫(yī)院的歷史傳統(tǒng)與現(xiàn)狀，摸清員工的期許和意愿；做好輿論宣傳引導；增強部門負責人的責任意識、大局意識、政治意識。”田文美根據(jù)醫(yī)院探索梳理了職能部門改革五方面的必要條件。

RBRVS 融合DRGs 的改革

因應外部環(huán)境變化、醫(yī)院內部需求，保增量、調結構、減虧損、促發(fā)展、惠民生成為襄陽市第一人民醫(yī)院績效改革的目標。

那么，具體而言，醫(yī)院績效改革改什么？如何改？進過前期調研，外出學習，辦公會、黨委會研究決定，襄陽市第一人民醫(yī)院的績效由過去收支結余+KPI向RBRVS融合DRGs進行改革。

副院長尹家保介紹，其一，由醫(yī)院與第三方項目組人員構成項目團隊架構。其二，聯(lián)動多部門協(xié)作。其三，通過組織宣傳與開展民意調研、現(xiàn)場訪談等方式凝心聚力，找準著力點。其四，科學分析各職系人員占比、績效結構、績效占收入比率等。其五，信息化支持。其六，確定了醫(yī)護分開，分病區(qū)核算、合并發(fā)放的整體思路。工作量計算方式從依據(jù)折算收入轉變?yōu)橐罁?jù)RBRVS點數(shù)計算，成本考核方式從直接扣除成本轉變?yōu)榭己恕翱煽亍背杀尽奥省钡脑鰷p決定獎懲，質控考核方式從扣分全科均攤轉變?yōu)榉致毾党袚⒎植^(qū)承擔。其七，管理精細化，具體表現(xiàn)為HIS工作量數(shù)據(jù)從以大科為單位的架構轉變?yōu)橐院怂銌卧獮閱挝坏募軜嫛⒃露荣|量考核精確到職系和病區(qū)、成本精細化核算到職系和病區(qū)、物價項目梳理、項目點數(shù)的設定、費率體現(xiàn)導向。其八，遵循尊重歷史、面向未來、寬升嚴降、平穩(wěn)過渡的原則進行測算調整。其九，根據(jù)工作量、職稱、崗位、科內考核、科研教學進行二次分配。其十，每月以PPT形式面向全院醫(yī)務人員作科室運營分析報告；每月幫助臨床醫(yī)技科室主任收集科室運營管理數(shù)據(jù)，形成報表呈報各科主任、護士長；收集科室在運行過程中發(fā)現(xiàn)的各種問題，聯(lián)合質控辦形成周例會制度等開展運營 管理。

“績效改革離不開決策層的意志與決心，兼具學習能力與執(zhí)行能力的團隊，全院、全員的理解與參與，信息化的保障。績效改革只是全院運營管理的制度基礎，還需要輔以院科兩級運營管理來傳遞組織戰(zhàn)略，確保落實。”尹家保根據(jù)醫(yī)院的實踐總結道。