醫療供給側改革勢如破竹

文/本刊記者 黃柳

推進分級診療制度建設，構建整合型醫療服務體系，國家“雙中心”、區域醫療中心建設，醫聯醫共、共享創新，醫療供給側改革已然如火如荼、質變在即。

付強國家衛生健康委衛生發展研究中心研究員、副主任

楊燕綏清華大學醫院管理研究院教授、醫療服務治理研究中心主任

蔡江南中歐國際工商學院衛生管理與政策中心主任

閆自強西安市紅會醫院院長

在“病有所醫”、醫療服務可及性的問題基本得到解決的基礎上，構建更加優質高效的醫療服務體系，并朝向“以人民健康為中心”轉型邁進，醫療供給側改革勢必將持續推進，成為醫療衛生體制改革不斷向前的動力。

11月初，全國政協第十三屆全國委員會常務委員會第九次會議上，新中國成立70年來100件有影響力重要提案獲得表彰，其中醫衛界《關于加強供給側結構性改革做好醫改體制的頂層設計的提案》就位列其中。

11月16日，第十三屆中國醫院院長年會“創想空間：醫療供給側 改革新動力”分論壇上，來自中央及地方衛生行政主管部門領導、國內頂尖研究機構學者及醫院管理者熱議醫療供給側改革勢頭與落地實踐。

胡瑞榮：供給側改革既是機遇也是挑戰

國家衛生健康委醫政醫管局醫療資源處副處長胡瑞榮在論壇上首先介紹了與分級診療制度推進相關的一個重要數據，即我國二級及以下醫療機構的患者首診率已經提升到了最新統計的78.9%，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療格局正在逐步形成。

“這同時意味著，今后各級醫療機構在醫療體系中的定位、責權與分工將空前明確與明晰。”胡瑞榮同時透露，醫政醫管局將在近期出臺一份“醫聯體運行相關管理辦法”的文件，對城市醫療集團、專科醫聯體、縣域醫共體等形式的醫聯體運行進行規范與指導，“參與、建設醫聯體對每家醫院來說都是關乎未來發展空間的重要事項。”

國家層面當前正在重點推進國家醫學中心、國家區域醫療中心“雙中心”和區域醫療中心建設，胡瑞榮介紹其初衷分別在于優中選優“建高地”，以及擴大優質資源輻射面“補洼地”。

他繼而介紹了2018年我國患者異地就醫的相關數據：心血管病患者異地就醫的比例為5.29%；腫瘤患者異地就醫的比例為9.53%，其中赴省外就醫比例位居前五的省份為西藏、內蒙古、河北、貴州和甘肅，三級醫院收治省外患者比例前五的省區市為北京、上海、天津、寧夏和廣東。建設國家層面“雙中心”以及區域醫療中心，正是為了提高急危、疑難重癥患者的診治效率，降低群眾的就醫負擔。

供給側改革一方面是機遇，另一方面也是挑戰，面臨優質資源不足、分布不均、資源結構不合理的現狀，胡瑞榮表示，改革還有很長一段路要走，醫聯體建設是重要助力，但需要把握規劃發展、分區包段、防治結合、行業監管“十六字”原則。

秦凈：標準化、嚴密推動區域醫療中心建設

上海市衛生健康事業取得的成績有目共睹，2018年，上海人均預期壽命為83.63歲，嬰兒死亡率為3.52‰，孕產婦死亡率為1.15/10萬，超過了不少高收入發達國家的水平。

上海市衛生健康委副主任秦凈表示，取得這個成績來之不易，要保持住乃至超過這個成績更加不容易。

他進而介紹，面對優質醫療資源總量不夠，二級乃至基層醫療機構服務能力有待提升的現實，上海為構建多層次、多樣化、布局合理的醫療服務體系，讓人民群眾能在家門口獲得良好的醫療服務，近年來在全市范圍推進區域性醫療中心建設，且遵循標準化的建設路徑。

具體的標準，秦凈介紹，其中對床位規模、人員配置、科室設置以及房屋面積都有明確要求，比如外科床位數占比≥20%，高級職稱醫師 比例≥12%，必須涵蓋婦科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、急診科、康復科及中醫科等；服務能力標準還細化到具體疾病的診斷手段及主要治療方法相關的基本標準與推薦標準。

秦凈表示，上海市還構建了緊密型醫療聯合體評價指標，對運行機制、市級醫院支持、運行成效及改革措施等進行評估，以醫聯體為單位，開展醫保支付制度、人財物一體化管理，加大財政投入、優化運行機制等創新改革舉措，都將得到正向評價。

蘇妙玲：多重發力繪就廈門分級診療路線圖

廈門市公立醫院改革走在了全國前列，早在2013年，廈門全市公立醫院即全面取消藥品加成，2015年全面取消耗材加成。騰籠換鳥，廈門市衛生健康委副主任蘇妙玲介紹，廈門市強力落實政府辦醫責任，醫療衛生支出從2012年的21.4億元提高到2018年的63.75億元；并同步調整醫療服務價格，2016年更以“重技術、重勞動、輕設備”為引導方向，實施不同等級醫院、不同難易程度診療項目、不同水平醫生診療醫療價格的“三拉開”。

推進分級診療制度建設，廈門探索慢病先行、柔性引導、三師共管獲得全國矚目成績（圖1），蘇妙玲介紹，廈門還率先以醫聯體和家庭醫生簽約為“兩大抓手”，促進健康水平提升。一張廈門市分級診療推進路線圖以2008年甚至更早為起點，至2017年已經取得了突出成效，并持續夯實 至今。

圖1 廈門分級診療探索之路

蘇妙玲表示，近年，廈門持續內引外聯，推進區域醫療中心建設，將優質醫療資源總量做大。她在論壇上重點介紹了廈門市與復旦大學中山醫院、復旦大學附屬兒科醫院、北京中醫藥大學、四川大學以及北京腫瘤醫院合作的醫院項目。

付強：供給側改革背景下應樹立大感控思維

醫療服務的供給需要以質量和安全為基石。作為醫院感控領域的專家，國家衛生健康委衛生發展研究中心研究員、副主任付強在論壇上闡述了醫療機構感控的勢與術。

他表示，以健康為中心，供給側改革的背景下，我們的關注重點應該由醫院感染向健康保健相關感染轉變。而防控模式應由專業醫院感控管理為主向全員參與、技術與管理并重的感染綜合防控轉變；防控范圍由住院診療向門急診診療、由機構內部向衛生健康服務所涉及各相關領域延伸。

付強繼而強調，這意味著大感控思維應該建立起來，即在不同時段和情境下基于不同階段性防范感染發生與傳播目標的綜合策略與措施的結合，具體包括防、治、控。他具體解釋，防，意味著使之不得或遠離；治，意為“使獲得者痊愈、康復”；“控”的內涵則為使感染事件，尤其是群體事件不再進展，事態平息，有效避免或杜絕危害后果與不良影響。付強表示，這也是學科加速發展與實踐優化升級中的感控定位。

他還總結，臨床化、精準化、協同化、信息化、區域化這“五化”構成醫療供給側改革背景下醫療機構感控實踐的原則與思路。在臨床化中，臨床導向、醫師主導的具體內涵包括：探索臨床院感防控CP；傳播臨床院感防控理念；促進臨床院感防控MDT；構建臨床院感防控科學機制，促進精準、循證感控理念的實踐轉化與臨床流行病學思維、微生物思維在實際防控實踐中的 落實。

楊燕綏：共享共治、現代醫院管理影響醫療供給模式

清華大學醫院管理研究院教授、醫療服務治理研究中心主任楊燕綏在論壇上介紹了她所在中心近年開展的典型案例評估，包括即將發布的對深圳羅湖模式的研究以及已經完成的對第三方醫療消毒供應中心能力的評估報告。

她表示，互聯網促進經濟社會化和人的社會化，共建共享共治現代醫院管理，構成今天討論問題的邏輯曲線與背景，決定醫療供給模式改革的方向。同時，一個不爭的事實是，公立醫院正面對著從費用收入到成本管理的挑戰。

她繼而介紹了“健康為本的整合正三角型醫護體系架構”（縱向立體到位、橫向扁平到家），并提出在體系建設中醫保支付的引導作用。

該體系的核心是以居民健康為中心的、可及的、整合型的醫護體系，即基層醫療集團15分鐘半徑的全科服務圈（慢病、常見病等）、地方醫療中心提供的無需出城的專科服務圈和大區醫學中心專家臨床創新（疑難危癥、罕見病）服務圈。楊燕綏特別指出，基層健康共同體功能涵蓋急救、住院、醫療康復；社區和家庭醫生提供健康管理、慢病管理；失能長護—失智照護—臨終安寧一應俱全，配置的資源應占整體醫療衛生資源的60%以上。

具體到上述針對第三方消毒供應中心的評估，楊燕綏表示，通過對龍頭消毒供應企業績效和發展環境進行評估，探索最優供給模式和外部影響因素至關重要。而本次評估選擇的上海聚力康投資股份有限公司的案例，楊教授贊賞其啟動早、起點高，并率先智能化：位于西安的6000平方米的智能消毒中心采用機器人等人工智能技術，以便更好地針對各類各級醫療機構的需求制定個性化的整體解決方案，以工匠精神完美融入醫療體系的運行之中，贏得了續簽率100%的驕人成績。

“第三方消毒供應等機構的運行，是對分級診療尤其是基層醫療機構的支持。”楊燕綏如是總結。

蔡江南：大健康產業創新的路徑與力量

在宏觀闡述我國健康產業的范疇與結構后，中歐國際工商學院衛生管理與政策中心主任蔡江南展示了一張我國自新中國成立以來的人口數量變化曲線圖，并介紹，1962年中國第一波嬰兒潮誕生的人口在2022年后集中進入到60歲，因此2022年將是醫療行業乃至大健康產業面臨的機遇。同時，伴隨著支付層面的挑戰，從過去數年至今直至2022年將是支付方式迎來長期、深入變革以及商業保險快速發展發揮其特殊優勢的時期。

創新也將是機遇、挑戰之外，另一個突出的關鍵詞與主題，而蔡江南特別強調了健康產業商業模式的創新，在制度創新與技術創新之間，它既關乎經濟基礎，也關系到生產關系，有突出重要性。他還總結了醫療健康的商業模式，并表示，除專家主導模式之外，另外兩種模式創新與我國當前推進的分級診療制度方向高度一致。

蔡江南繼而解釋增值服務模式的內涵是，在發現疾病的規律后，將診斷和治療手段概括成標準化的流程，這時候就不需要大專家了，低年資，甚至基層的醫生都可以做。其合理性在于，疾病得到確定性診斷之后，許多醫療程序便成為增值服務活動。

蔡江南表示，輔助網絡模式則最適合慢病管理，可以讓醫療房、病人、護士、康復師、心理師、藥師和醫療社會工作者多方在平臺上互動，往往采取按人頭、按會員付費的模式。

閆自強：西安市紅會醫院醫聯體建設的思與行

西安紅會醫院的成立最早可追溯至1911年辛亥革命成立的紅十字戰地救護隊，1940年成為西安市最早的公立醫院，1965年定位為以骨科為重點的綜合醫院并在1985年成為全國三大骨科中心之一。

專科特色凸顯，醫院院長閆自強介紹，在2009年與陜南一家醫院探索緊密協作模式后，醫院于2015年組建起陜西省骨科醫療集團。發展至今，跨越省域，共有139家醫院加盟該集團，同時包括公立醫院123家、私立醫院16家。以對口幫扶、科室共建、技術協作為“鐵三角”，集團化運行平穩；具體的抓手與舉措，閆自強總結包括同質化管理、專病門診、多學科診療、康復一體化以及區域醫療中心建設。

在康復一體化領域，醫院依托二三級醫院的人才技術、先進設備解決患者的疑難急重疾病；并利用社區衛生服務中心的全科醫生團隊服務模式為患者提供軀體康復、心理康復、生活方式指導和健康教育等綜合服務。構建起二三級醫院-社區衛生服務中心-站點-家庭“四站式”康復服務新模式。著手區域醫療中心建設，西安紅會醫院構建六大中心完善支撐體系。

在區域醫療中心建設方面，醫院構建了疑難疾病診療中心、臨床醫學研究中心、臨床醫學教育中心、質量控制中心、護理服務中心、信息化建設中心“六大中心”，夯實區域醫療中心內涵。其中，疑難病診治中心圍繞疾病譜變化設置，突出危重病診治特色；臨床醫學研究中心則著眼于推進科技平臺建設、加大科研成果轉化、重視科技人才培養；質量控制中心重在完善質控體系、推進管理創新、優化服務質量。