術前動機性訪談對老年女性肺癌患者自我感受負擔及希望水平的影響

高雋博 李宏彬

(天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心天津市“腫瘤防治”重點實驗室,天津 300060)

肺癌是臨床常見的惡性腫瘤，對人類身體健康以及生命安全均造成嚴重威脅[1]。2015 年的評估數據顯示[2]，女性癌癥發病率和病死率較高的人群為60歲以上人群，其中肺癌在60 歲以上老年女性中發病率和病死率均最高。自我感受負擔[3]是指身患重大或慢性疾病的人由于內心脆弱而對家人或朋友的幫助和陪伴極其的依賴，但會擔心因在醫治過程中產生的高額費用和太多的負面情緒而給他人帶來困擾甚至拖累他人的心理反應。患者存在自我感受負擔會直接影響患者在醫療診治過程中的效果，從而導致患者的生命安全受到威脅[4]。希望是一種積極的人格力量，可影響人的心理健康[5]，受癌癥的疾病特點影響，大部分患者會承受生理、心理、家庭等多種壓力，易出現焦慮、抑郁等不良情緒，希望水平相對低，進而影響患者治療依從性，不利于其預后[6]。動機性訪談理論是以患者為中心，通過激發患者行為改變的內在動機，以達到改變其不良行為和解決患者矛盾心理的人際溝通方法[7-9]。國外將動機性訪談應用于癌性疼痛管理[10]、慢性病老年人藥物治療[11]等方面均取得了良好的成效，國內研究應用起步較晚，發展緩慢，大多集中在抑郁癥[12]及慢性病患者。但目前尚無關于動機性訪談對患者自我感受負擔和希望水平影響的相關研究，僅有徐向靜等[13]的研究結果顯示，動機性訪談可緩解患者自我感受負擔。本研究通過手術室護士對老年女性肺癌患者進行術前動機性訪談，旨在幫助其降低自我感受負擔，提高希望水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過便利抽樣選取自2017 年8 月至12 月接受擇期手術的老年女性肺癌患者90 例作為研究對象。納入標準：①女性且年齡≥60 歲；擁有至少1 個健在子女；②需在我院行擇期手術且臨床或病理診斷確診為肺癌的患者；③有正常的語言表達能力，能夠積極配合的患者；④愿意參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：①近一年內經歷了自然災害或至親離世等重大事件者；②合并心腦血管疾病或嚴重精神疾病的患者；③中途退出者及二次手術者；④離異或喪偶者。采用隨機數表法分為觀察組與對照組，每組45 例，本研究在將研究對象分組之后，在主管醫生和護士長的協調下，將患者分配到不同病房。在研究過程中，觀察組因家屬不配合訪談退出2 例，對照組中途因患者轉院退出1 例，最終觀察組和對照組分別為43 例和44 例。本研究通過我院倫理委員會批準，研究對象均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 在手術前1 天手術室護士進行常規術前訪視，告知患者術前須知，時間為15～30 min。

1.2.2 觀察組 在常規術前訪視的基礎上實施術前動機性訪談干預方案：

1.2.2.1 建立手術室動機性訪談研究團隊，制定術前動機性訪談流程并進行培訓。研究團隊共計7 人，由2 名手術室護士長，2 名具有豐富肺科手術配合的手術室護士，1 名手術室科研護士，2 名肺部腫瘤科醫生組成。由肺部腫瘤科醫生對患者的病情進行評估和診斷，并制定相應的治療方案，由手術室護士負責手術階段的護理需求，手術室科研護士在實施過程中遇到困難時可請研究團隊成員給予支持幫助。

1.2.2.2 質量控制，為保證訪談的質量和減少不同隨訪人員之間的個體差異，本研究由經過動機性訪談專業培訓的手術室科研護士實施，經過研究團隊進行多次小組模擬演練，手術室護士長進行全程質量控制，每周五召開1 次例會，重點討論干預過程中存在的問題，提出改進方案。

1.2.2.3 干預方案基于動機性訪談的理論框架，在此基礎上進行術前動機性訪談。訪談共分兩次，第1 次于術前2 日進行，時間為30～60 min，第2 次于術前1日的下午進行，時間為30 min。手術室護士與患者一對一交流是動機性訪談的主要形式。第1 次訪談的具體內容：鼓勵患者參與，讓患者參與是動機性訪談的基礎。護士與患者建立良好的護患關系，取得患者的信任，認真傾聽患者現存的擔憂、顧慮等，若患者出現抱怨則要及時回應，如“您認為手術會給您帶來哪些益處？ ”，與患者討論對手術的看法，是否知曉手術會改變未來生活，手術室護士通過交流獲悉患者的心理活動和身體狀態，對其產生的焦慮、憂郁等負性情緒表示理解，并在醫護和患者之間建立一定的信任，寬慰患者，并溫和的告知其心理狀態對手術會有什么樣的影響，注意引導患者說出“怎樣才能改善您現在身體的癥狀？ 您希望在家庭中起到什么作用”，同時強調手術后的優勢，通過同伴支持，向患者展示其他肺癌患者積極參與治療，疾病好轉的案例。

1.2.2.4 第2 次訪談是為了讓患者獲取更多的信任和支持，切身參與到患者的計劃制定中去，支持和鼓勵患者做出規劃，目的是為了共同發現問題、面對問題，并對這些問題做好詳盡的記錄。若患者尚未做好實施計劃的準備，就要調動患者的主動性，比如“若您調整了您的負性情緒，會得到什么改變？ ”；如果患者對改變有疑惑，可以問，“改變會有什么樣的好處？ ”。通過引導式的提問，與患者共同探討現存障礙并啟發其找出克服障礙的方法，最重要的是讓患者意識到維持當前改變的必要性，給予其鼓勵。同時，還要制作不同形式的訪視卡片，如卡通視頻，漫畫，宣傳冊等，以滿足不同患者的心理需求，并且對患者給予理解和幫助，幫助患者塑造一個健康的心理狀態。

1.3 效果評價

1.3.1 研究工具 ①一般資料調查問卷：研究者通過查詢文獻自行研究設計，包括一般人口學資料 （年齡、家庭人均月收入、文化程度、長期居住地、主要照顧者、照顧者身體狀況、生活自理能力、有無患重病家人、醫保狀況）和疾病相關資料（患病時間、腫瘤分期、手術方式等）兩個部分，共12 個條目組成。②自我感受負擔量表（SPBS）：SPBS 由 Cousineau[13]設計，武燕燕等[14]對其進行翻譯并進行信效度檢測，證實此量表適用于中國人群。量表包括經濟負擔 （1 個條目）、情感負擔（4 個條目）和身體負擔（5 個條目）3 個維度，10 個條目，采用 Likert 5 級評分法，“1～5 分”分別表示“從不、偶爾、有時、經常、總是”，除條目8 外，所有條目都采取正向計分，總分為10～50 分，得分越高，自我感受負擔越重。SPBS 得分＜20 分為無明顯自我感受負擔；20～29 分表示為輕度自我感受負擔，30～39 分為中度自我感受負擔，≥40 分為重度自我感受負擔。該量表 Cronbach’s α 系數為 0.91。③Herth 希望量表（HHI）：由美國學者 Herth 設計，趙海平教授將其翻譯為中文并在國內進行推廣使用，量表包含3個子量表共 12 個條目，其中，條目 1、2、6、11 是對當下和將來的樂觀態度；條目 4、7、10、12 是所表現出來的樂觀行為；條目 3、5、8、9 則是與他人保持親密關系，采用 Likert 4 級評分法，“1～4 分”分別表示非常不同意、不同意、同意、非常同意，除條目3 和條目6 采用反向評分，其余各條目采用正向評分[15]。HHI 量表總分 12～48 分，得分 36～48 分為高水平，24～35 分為中等水平，12～23 分為低水平，分數越高說明希望水平越高。該量表 Cronbach’s α 系數為0.87，重測信度為 0.92[16]。

1.3.2 調查方法 調查前在病房會議室采用統一語言向研究對象說明本次研究的目的和意義，在征求其知情同意后，向所有研究對象進行基線測量（術前兩日）及干預后（手術一日）的效果評價。問卷由調查對象以不記名方式獨立作答。特殊情況，研究者應對視力障礙患者給予幫助，讓患者口述答案由研究者協助其完成填寫。

1.4 統計學方法 使用SPSS24.0 軟件進行統計學分析。用頻數和百分數對計數資料進行表示，采用χ2檢驗對患者基線資料進行對比。計量資料采用±s 表示，采用兩個獨立樣本的t 檢驗對兩組患者自我感受負擔及希望水平得分進行比較，以(P<0.05)為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、文化程度、患病時間等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。

2.2 干預前后老年女性肺癌手術患者的自我感受負擔評分比較 結果顯示，干預前，兩組患者自我感受負擔總分及各維度比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，對照組情感負擔維度、身體負擔維度等總分分值高于觀察組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 干預前后老年女性肺癌手術患者的希望水平評分比較 結果顯示，兩組的希望水平分值在干預前各維度比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后兩組希望水平總分及各維度得分比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

3.1 術前動機性訪談可降低老年女性肺癌手術患者自我感受負擔水平 動機性訪談是一種以 “患者為中心”，充分利用病患自身資源，將其作為患者積極性行為改變的基礎，通過發掘和解決患者矛盾心理以提升其自主動機的直接心理咨詢方式[17]。結果顯示，干預前對照組患者自我感受負擔得分為 （42.06±3.83），觀察組患者自我感受負擔得分為（40.69±4.24），呈中重度水平，與劉朝英等[18]、吳立國等[19]的研究結果一致，可能與研究對象是老年女性患者這一特殊群體有關。而通過實施動機性訪談干預后，觀察組自我感受負擔總分及情感負擔維度、身體負擔維度得分低于對照組,差異具有統計學意義（P＜0.05），說明術前動機性訪談技術對老年女性肺癌手術患者自我感受負擔的改善起到積極作用。分析原因在于動機性訪談干預的關鍵是使患者認識到改變行為的重要性，進而促進患者改變行為[20]。本研究在對老年女性肺癌患者進行動機性訪談時，向其普及自我感受負擔這一概念，邀請取得良好手術效果的患者向其宣教手術治療的優點、以及配合醫護人員共同面對困難的重要性，挖掘患者的潛能，還要幫助患者評估其自理能力，鼓勵患者術后參與自身照護，最大限度的發揮患者殘余的自理能力，促使其更好的應對手術。

表1 兩組患者一般資料比較

3.2 術前動機性訪談可提升老年女性肺癌手術患者的希望水平 希望代表著人們對理想的美好期待，是一種積極的情感意志，能夠增強人們實現目標的自信心，同時希望也是一種信念，能夠支撐人們渡過難關，實現目標，是人與人之間相互聯系的橋梁和認知，它是一個樂觀、主動的概念[21]。本研究顯示，干預后觀察組的希望水平44.00±2.43 高于對照組31.60±4.83，差異具有統計學意義（P＜0.05），且平均達到高水平，分析原因可能為，本研究中手術室護士在術前動機性訪談時，從患者角度出發，對患者的原動力進行挖掘，幫助其重新認知手術治療的必要性，從而將患者現有的負性情緒轉移到研究疾病、手術預后康復中；同時采取人性化的訪談方式，對患者安排專人的對接和干預，重視其心理狀態。觀察其行為改變，適時的溝通，對其可能遇到的困難做出預測，并寬慰患者為其提供有效的解決方案[22]，鼓勵患者參與手術體位訓練，并評估患者的完成情況，及時給予鼓勵，讓其獲得成功的體驗，從而更好的配合手術。動機性訪談一方面幫助患者找尋不良情緒、希望相關因素，提高患者對希望水平等的認知、判斷，增強其提高希望水平的意識、動機或意愿，有利于患者配合心理行為干預，另一方面讓患者感受到包容、支持，可緩解其負擔感，幫助其調整心態，積極面對現狀，主動配合治療，促其心理健康及生活質量改善[23]。

表2 老年女性肺癌手術患者的自我感受負擔評分比較(分，±s)

表2 老年女性肺癌手術患者的自我感受負擔評分比較(分，±s)

?

表3 老年女性肺癌手術患者的希望水平評分比較(分，±s)

表3 老年女性肺癌手術患者的希望水平評分比較(分，±s)

?

3.3 局限性 本研究的病例收集周期較短，樣本量較小，但結果顯示動機性訪談對老年女性肺癌患者獲益的趨勢，因此動機性訪談的長期應用效果還待今后進一步展開多中心，大樣本的臨床對照試驗，為循證醫學提供更多的高質量數據資料。

4 小結

采取動機性訪談，對患者在醫療診治過程中產生的一些負性情緒進行深度的分析和解決，使患者改變行為的內在動機更加清晰、明確，以達到改變其行為的目的，極具指導意義。在本研究中，術前訪視中采用動機性訪談，降低了老年女性肺癌患者自我感受負擔，提高了患者的希望水平，建議在臨床推廣應用。