體位改變對ICU 行機械通氣患者氣管套管氣囊壓力的影響

程安琪 夏欣華

（1.浙江康復醫療中心，浙江 杭州 310000；2.天津市泰達醫院）

關鍵字 體位；機械通氣；氣囊；壓力

人工氣道在ICU 危重患者中應用廣泛，作用重大，更是機械通氣時必不可少的通道。機械通氣患者適宜的氣囊壓力可以有效的密閉氣道，保持正壓通氣，減少聲門下分泌物,有效減少微誤吸致VAP 的發生[1]。有研究表明，氣囊壓力低于20 cmH2O 是發生呼吸機相關性肺炎的獨立因素，同時不同程度的氣囊膨脹可能導致一系列長期并發癥，比如氣管狹窄或氣管瘺的形成[2]。國內外指南推薦氣囊內壓力維持在25～30 cmH2O 之間，盡可能減少氣道黏膜發生損傷的風險[3]。國內外對于氣囊的研究有一定的基礎，現已有氣囊容積隨時間變化的描述，然而，關于體位的變化對氣管套管氣囊壓力的影響幾乎沒有，國外研究顯示頭部和頸部位置的變化會導致氣管的位移[4]，尚未有研究報道這些位移是否影響氣囊的壓力，故本研究旨在探討體位的變化對ICU 機械通氣患者氣管套管氣囊壓力的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2017 年3 月至2018 年3 月在天津市某三級綜合醫院ICU 行機械通氣的患者。納入標準：①經口氣管插管（帶有聲門下分泌物吸引裝置的錐形氣囊）的患者。②年齡≥18 且＜70 歲；③RASS 鎮靜評分-4～-5 分；④行為疼痛量表得分3～4 分；⑤呼吸機通氣模式SIMV 模式；⑥呼氣末正壓5 cmH2O。排除標準：①插管困難的患者；②頸部活動困難、頸部手術史；③腋溫＜35 ℃或＞37.5 ℃；④肥胖癥（體重指數＞35）；⑤變化體位的潛在并發癥如不穩定的脊髓損傷、不穩定的血流動力學或呼吸狀態。本項研究經醫院倫理委員會批準，獲得患者或患者家屬同意并簽署知情同意書。共納入 30 例。男 18 例，女 12 例；年齡 23～67 歲，平均（52.47±12.6）歲；體重指數（25.7±2.9）kg/m2；臨床診斷心腦血管疾病6 例，多臟器功能衰竭4 例，急慢性呼吸功能不全4 例，腸梗阻3 例，膿毒癥3 例，多發傷3例，顱腦損傷3 例，其他4 例；氣管套管型號（d=mm）7.5 號 18 例，8 號 12 例。

1.2 研究方法 采用自身對照設計，操作前清除口、鼻，聲門下分泌物，并實施鎮靜技術，避免操作中出現嗆咳，人機對抗。每例患者從初始位置（即仰臥位，頭中立位），擺好位置后，斷開與氣管套管連接的吸引系統，避免吸引的過程影響氣囊壓力。氣管套囊氣囊充氣口與氣囊壓力監測表連接。在連接前對患者的監測儀進行校準。在初始位置的通氣呼氣末，將氣囊壓力設定為25 cmH2O。患者從初始位置開始，每2 h 按順序進行8 個不同體位的變化：仰臥位（30°、60°）；左側臥位 （0°、30°、60°）；右側臥位 （0°、30°、60°）?；颊咴诖_定完成每個體位后30 min。測量通氣呼氣末氣囊壓力。整個實驗過程中，壓力監測儀與氣管導管氣囊測壓接頭持續相連，避免重新連接時導致的氣囊漏氣。

1.3 觀察與記錄 記錄年齡、性別、臨床診斷、體重指數、氣管導管的大小型號以及每個體位測得的氣囊壓力值。

1.4 質量控制 通氣方式均采用對氣囊壓力影響最小的壓力控制通氣，潮氣量設置為8～10 mL/kg，呼吸頻率為18 次/分；操作中若聞及泄露音，則采用“最小閉合技術法”充盈套管并監測充盈后的囊壓；2 名研究者進行患者體位的調整以及避免測量時的干擾（如在每一個位置避免監測儀的連接管對氣管導管發生牽引）；1 名研究者負責角度的測量及患者通氣呼氣末氣囊壓力的記錄。

1.5 統計分析 應用SPSS 19.0 統計軟件進行數據統計處理和分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，前后數據的比較符合正態分布的釆用配對樣本t檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

患者仰臥位、左側臥位、右側臥位的改變均使氣囊的壓力發生了改變，差異有統計學意義（P＜0.05）。共進行了8 個體位 240 次測量，其中112（46.7%）次超過了最高值30 cmH2O。未有測量結果低于低值20 cmH2O。不同體位的變化對氣囊壓力的影響，見表1。

表1 體位變化后氣囊壓力的比較（n=30）

3 討論

機械通氣患者氣管套管氣囊壓力維持在正常范圍內，可以有效固定導管、封閉氣道、保證潮氣量的供給，還可防止口咽分泌物進入肺部，預防誤吸的發生，從而減少肺部感染。因此，適宜的氣囊壓力至關重要。有研究表明，患者吸痰，體位的改變可能會導致氣囊壓力發生變化，然而具體臨床中哪些體位的變化會對壓力造成影響，造成何種影響尚缺乏研究，造成了現如今臨床對氣囊壓力監測難以達標的現狀。國外有學者報道頭部和頸部的變化會使昏迷患者氣管套管氣囊壓力增高[4]，這與我們的研究基本一致，表1 顯示患者每一個體位變化導致的氣囊壓力的變化差異均有統計學意義，其中240 次測量中有87.5%的測量結果顯示氣囊壓力值與初始壓力相比升高，46.7%的測量結果氣囊壓力超過30 cmH2O。這可能與氣管套管充氣后外徑相對氣道內徑偏大，氣囊沿氣管內壁會形成褶皺，當患者體位發生改變時，頭頸部的移動會導致氣管套管位置的移動，移動的過程中氣囊與氣道內壁的接觸更加充分，褶皺會減少，內徑差也會隨之減小，氣囊內的壓力值增大[5]。這是氣囊與氣道壁共同作用產生的。已有研究表明氣囊壓力超過30 cmH2O 已具有潛在危險[6]，而臨床醫護往往忽視這一點。它會損傷氣道黏膜毛細血管的灌注最終造成氣道損傷，氣道損傷會增加患者住院期間的醫療費用并且延長住院時間[7]。且有報道稱83%的氣管插管患者都曾經歷過至少一次的氣管內缺血性癥狀[8]。長時間氣管插管的患者，若氣囊充氣后壓力過大，氣囊長時間壓迫氣管黏膜，會導致氣管黏膜缺血性損傷甚至壞死，隨后瘢痕的形成會造成氣管狹窄，甚至導致穿孔的發生[7]。當壓力持續增大超過50 cmH2O，會阻礙氣管血液流動[9，10]。極少數的情況下可能發生巨大過分膨脹的氣囊導致氣管出血或者破裂等急性并發癥[11，12]。

臨床實驗已經證實，氣囊壓力低于20 cmH2O 是發生呼吸機相關性肺炎的獨立因素[13]。本研究中僅有12.5%的測量結果顯示氣囊壓力值相比初始位置的氣囊值下降，且未有測量結果低于20 cmH2O，即表明體位的改變不會引起氣囊壓力值過度下降，從而避免微誤吸引發的VAP。體位的改變是否會導致微誤吸的發生還需要進行更多設計嚴格的、多中心、大樣本的隨機對照試驗進行驗證。

本研究結果表明患者體位的變化會導致氣囊壓力的升高，而在ICU，建立人工氣道行機械通氣患者的氣道管理中，護理人員每2 h 為患者更換體位，導致體位改變后氣囊壓力發生變化[14]。本研究旨在指導臨床護士意識到對患者進行體位的改變后應及時監測并調整氣囊壓力，使之維持在適宜的范圍內，目前可以運用動態監測氣囊壓力技術實時監測氣囊壓力的變化從而予以調整。