氣虛生風(fēng)病機(jī)理論探討*

李 明，呂翠霞

(山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南 250355)

風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)即“內(nèi)風(fēng)”，指機(jī)體內(nèi)陽(yáng)氣亢逆變動(dòng)或筋脈失養(yǎng)而形成的具有眩暈、麻木、抽搐、震顫等“動(dòng)搖”特征的一類病理狀態(tài)。風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)與肝、心、脾等臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)有關(guān)，其中與肝關(guān)系最為密切，所以風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)又稱“肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)”或“肝風(fēng)”[1]。傳統(tǒng)中醫(yī)理論認(rèn)為，其病因病機(jī)主要為肝陽(yáng)化風(fēng)、熱極生風(fēng)、陰虛生風(fēng)、血虛生風(fēng)，現(xiàn)代亦有學(xué)者提出“瘀血生風(fēng)”“痰濁生風(fēng)”。通觀前人論述及臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，“氣虛生風(fēng)”也廣泛存在，茲就氣虛生風(fēng)探討如下。

1 氣虛生風(fēng)提出的依據(jù)

葉天士的學(xué)生華岫云總結(jié)其老師經(jīng)驗(yàn)提出“內(nèi)風(fēng)乃身中陽(yáng)氣之動(dòng)變”，后世醫(yī)家多從陽(yáng)氣有余的角度展開論述，“肝陽(yáng)化風(fēng)”“熱極生風(fēng)”理論即為代表，然而重讀《臨證指南醫(yī)案》，其中內(nèi)風(fēng)的原因不單為陽(yáng)氣亢逆為害，還有氣虛、氣血皆虛等，典型記述如：“男子右屬氣虛，麻木一年，入春口眼歪斜，乃虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)”“凡中風(fēng)癥有肢體緩縱不收者，皆屬陽(yáng)明氣虛。[2]”所以在理解“陽(yáng)氣之變動(dòng)”時(shí)，應(yīng)將“氣虛”考慮在內(nèi)，內(nèi)風(fēng)的產(chǎn)生也與氣虛相關(guān)。現(xiàn)代臨床在進(jìn)行中風(fēng)病辨證治療時(shí)，多選用王清任的“補(bǔ)陽(yáng)還五湯”進(jìn)行加減，其中“四兩黃芪”發(fā)揮的作用可作為氣虛生風(fēng)的佐證。眩暈、麻木是內(nèi)風(fēng)證的典型外在表現(xiàn)，“無(wú)虛不作眩”“氣足無(wú)頑麻”，因此虛是導(dǎo)致眩暈與麻木的重要因素。臨床許多患者平素見神疲乏力、失眠納差、面色蒼白等癥狀，因勞累而出現(xiàn)眩暈、麻木甚至突然昏仆倒地，常規(guī)應(yīng)用活血化瘀藥物療效不佳，轉(zhuǎn)而采用益氣之法而愈。從西醫(yī)角度而言，這些病人多有貧血、心動(dòng)過(guò)緩、血壓偏低、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差等基礎(chǔ)病，因勞累誘發(fā)眩暈等癥狀，采用擴(kuò)血管藥物不效，改用補(bǔ)液擴(kuò)容治療后改善顯著。此類病證用經(jīng)典的內(nèi)風(fēng)病因病機(jī)理論得不到很好闡釋，因此本文嘗試提出“氣虛生風(fēng)”的觀點(diǎn)。

2 氣虛生風(fēng)的基本觀點(diǎn)

2.1 氣虛生風(fēng)的概念

氣虛生風(fēng)即肝氣不足而導(dǎo)致的內(nèi)風(fēng)。具體而言，凡是肝氣虧虛，生機(jī)減退，痰濁瘀血內(nèi)生，筋脈失養(yǎng)，而出現(xiàn)動(dòng)搖、眩暈、震顫、抽搐等為主，兼見神疲乏力等氣虛癥狀者均可稱為氣虛生風(fēng)。

2.2 氣虛生風(fēng)的生理基礎(chǔ)

氣虛生風(fēng)的病因在于肝氣不足。對(duì)于肝之生理，多數(shù)醫(yī)家習(xí)慣于將其理解為有余之臟，較少探討肝氣虧虛。對(duì)于肝陽(yáng)化風(fēng)理論多數(shù)是基于“肝主升發(fā)”立論，甚至有將“肝常有余”歸屬于病理狀態(tài)。但仔細(xì)研讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》等經(jīng)典著作發(fā)現(xiàn)，古人首先提出的是“肝主生”的觀點(diǎn)，“生”與“升”一字之差，含義相去甚遠(yuǎn)。《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論篇》[3]云：“春三月，此謂發(fā)陳。天地俱生，萬(wàn)物以榮……此春氣之應(yīng)，養(yǎng)生之道也。”進(jìn)而在《素問(wèn)·刺禁論篇》中直言“肝生于左”。古人在認(rèn)識(shí)人體生理功能時(shí)，法天則地，認(rèn)為肝臟的生理特性是“生”，猶如草木生出土上，展現(xiàn)的是一派生機(jī)蓬勃的景象。“生”既有從無(wú)到有的變化，亦包含從小到大、從下到上的變化趨勢(shì)。而后人則多言“肝主升發(fā)”，強(qiáng)調(diào)的是向上的運(yùn)動(dòng)趨向，更多局限于氣機(jī)層面。

后世醫(yī)家將兒童時(shí)期比喻為春生之令，提出肝常有余的生理特點(diǎn)。《萬(wàn)氏家藏育嬰秘訣》[4]云：“肝屬木，旺于春。春乃少陽(yáng)之氣，萬(wàn)物之所資以發(fā)生者也。兒之初生曰芽?jī)赫撸^如草木之芽，受氣初生，其氣方盛，亦少陽(yáng)之氣，方長(zhǎng)而未已，故曰肝有余。有余者，乃陽(yáng)自然有余也。”后世許多醫(yī)家將“肝常有余”理解為病理特點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)是從“肝主升發(fā)”的角度來(lái)看待的。

所以肝主生，其起始義當(dāng)取象于自然界“春生、夏長(zhǎng)、秋收、冬藏”的自然規(guī)律。肝主宰生機(jī)，調(diào)控機(jī)體自我修復(fù)能力，當(dāng)細(xì)胞凋亡或死亡后，新生細(xì)胞能及時(shí)補(bǔ)充并恢復(fù)原有的機(jī)能。兒童肝氣有余，損傷后可以快速康復(fù)，老年人肝氣虧虛，損傷后功能恢復(fù)較慢。本始含義隨著后人的詮釋逐漸向外擴(kuò)展為“肝主升發(fā)”，而“生機(jī)”的含義則逐漸被忽視。

肝在體合筋，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》[3]云：“東方生風(fēng)，風(fēng)生木，木生酸，酸生肝，肝生筋……其在天為玄，在人為道，在地為化。化生五味，道生智，玄生神。神在天為風(fēng)。”震顫、麻木、抽搐、眨眼、嘟嘴等肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的臨床表現(xiàn)病位多在筋脈。現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為，肝陰或肝血不足是筋脈失養(yǎng)的主要原因。但是《素問(wèn)·生氣通天論篇》云：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，筋脈正常功能的發(fā)揮亦需要?dú)獾臏仂沐︷B(yǎng)。黃元御在《四圣心源》[5]中曰:“筋膜者，肝木之所生也，肝氣盛則筋膜滋榮而和暢。”肝氣虧虛則會(huì)出現(xiàn)筋脈失養(yǎng)的臨床表現(xiàn)，故《素問(wèn)·上古天真論篇》云：“男子七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)。”基于以上考慮，主張筋脈正常功能的發(fā)揮不單需要有形之血或津液的滋潤(rùn)濡養(yǎng)，同樣也需要?dú)獾臏仂悖螝馓澨摃r(shí)多出現(xiàn)麻木、震顫等虛證表現(xiàn)，肝氣亢逆時(shí)多出現(xiàn)抽搐、強(qiáng)直等實(shí)證表現(xiàn)。

2.3 氣虛生風(fēng)的病理特點(diǎn)

氣虛生風(fēng)多見于老年人。基于“肝主生發(fā)”的觀點(diǎn)認(rèn)為，氣虛生風(fēng)多見于老年時(shí)期。《靈樞·天年》[6]云：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始滅，目始不明……百歲，五臟皆虛，神氣皆去，形骸獨(dú)居而終矣。”文中詳細(xì)描述了人體衰老過(guò)程中五臟功能衰退的時(shí)間順序。人的衰老是從50歲開始，機(jī)體功能開始減退的標(biāo)志是“肝氣始衰”，生機(jī)逐漸減退，各個(gè)臟腑的功能漸漸減弱，因而機(jī)體的自我恢復(fù)與調(diào)節(jié)機(jī)能也相應(yīng)下降[7]。李東垣在《醫(yī)學(xué)發(fā)明·中風(fēng)有三》[8]中亦言：“中風(fēng)者，非外來(lái)風(fēng)邪，乃本氣自病也。凡人年逾四旬，氣衰者，多有此疾。壯歲之際，無(wú)有也。”王肯堂[9]言：“顫，搖也；振，動(dòng)也。筋脈約束不住，而莫能任持，風(fēng)之象也……此病壯年鮮有，中年以后乃有之，老年尤多。”張景岳[10]亦云：“人于中年以后，多有此證，其衰可知。”所以眩暈、震顫、麻木等風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)的癥狀老年人多見。從西醫(yī)角度而言，這些癥狀多見于神經(jīng)系統(tǒng)疾病。如缺血性及出血性腦血管疾病、老年癡呆及帕金森等老年退行性疾病，原因在于老年人肝氣始衰，生機(jī)開始減弱，機(jī)體的更新及修復(fù)速度大大減慢，因而逐漸出現(xiàn)筋脈的異常活動(dòng)。

氣虛生風(fēng)多與外風(fēng)相兼為患。《素問(wèn)·評(píng)熱病論篇》曰：“邪之所湊，其氣必虛”，正虛常易招致外邪侵襲。邪氣侵襲人體時(shí)遵從“同聲相應(yīng)，同氣相求”的法則，“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，肝氣虧虛時(shí)更易受外風(fēng)襲擾，即“內(nèi)虛邪中”。如《靈樞·刺節(jié)真邪》[6]云:“虛邪偏容于身半，其入深，內(nèi)居榮衛(wèi)，榮衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯。”張仲景繼承并發(fā)揮“內(nèi)虛邪中”理論，《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》[11]云：“絡(luò)脈空虛，賊邪不瀉，或左或右，邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，喎僻不遂。”其所選用的侯氏黑散在治療中風(fēng)時(shí)驅(qū)散外風(fēng)藥與補(bǔ)氣藥同時(shí)使用。明·孫一奎《赤水玄珠》[12]認(rèn)為:“諸子所論火盛、氣虛、濕痰者，未必絕無(wú)風(fēng)邪外侵之所作。若無(wú)風(fēng)邪外侵，則因火、因氣、因濕，各為它證，豈有暴仆、暴喑、口眼歪斜、手足不遂、昏不識(shí)人之候乎?”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究同樣表明，呼吸系統(tǒng)感染是腦卒中發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素。感染不僅能夠加重動(dòng)脈粥樣硬化的程度，而且可造成動(dòng)脈硬化斑塊的破裂和急性血栓閉塞[13]，因此內(nèi)風(fēng)與外風(fēng)常相兼為患，對(duì)機(jī)體造成損傷。

氣虛生風(fēng)多與痰瘀相關(guān)。氣血既是組成人體的基本物質(zhì)，亦是臟腑功能活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。衰老時(shí)氣血多逐漸虧虛。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》言：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀。”肝主疏泄，可促進(jìn)血液運(yùn)行及津液代謝，“氣行則血行，氣行則津化”。若肝氣虧虛或耗損，則其疏泄之職不能正常發(fā)揮，血液及津液的運(yùn)行及代謝出現(xiàn)異常，就會(huì)生成瘀血及痰飲等病理產(chǎn)物。所以，老年患者多呈現(xiàn)出痰瘀互結(jié)的病理狀態(tài)。如現(xiàn)代臨床常見的腦中風(fēng)、高血壓病、震顫麻痹綜合征、腦萎縮等老年性疾病，其臨床表現(xiàn)多以風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)為主，且患者常伴有皮膚粗糙、色素沉著、鞏膜混濁、舌質(zhì)紫黯或有瘀點(diǎn)、瘀斑等瘀血癥狀[14]。侯天印進(jìn)行老年痰證整群抽樣臨床研究，結(jié)果表明，老年組痰證的發(fā)生率高于中青年組，且多為形體肥胖之人，體現(xiàn)了老年多痰的特點(diǎn)；老年痰證的兼證多為虛證、血瘀，提示老年痰證病情的復(fù)雜性，以虛、痰、瘀為主的病變特征[15]，臨床常用蘇合香丸、滌痰湯、解語(yǔ)丹、牽正散等方劑治療中風(fēng)病，均體現(xiàn)了化痰的重要性。現(xiàn)代藥理研究也表明，天南星、栝樓、遠(yuǎn)志、石菖蒲、半夏等化痰之品，大多具有降血脂、鎮(zhèn)靜、抗驚厥、改善腦血流量等作用[16]，因此氣虛生風(fēng)亦多與肝氣虛導(dǎo)致的瘀血及痰飲等病理產(chǎn)物相關(guān)。

2.4 氣虛生風(fēng)的臨床表現(xiàn)

肝氣虧虛是虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)的內(nèi)在基礎(chǔ)，因此本證當(dāng)首先具備肝氣虧虛的臨床表現(xiàn)，如倦怠乏力、氣短懶言、脈虛大無(wú)力等；肝氣虧虛、筋脈及眼睛得不到溫煦與濡養(yǎng)，因而多出現(xiàn)視物昏花、四肢無(wú)力、活動(dòng)減少、動(dòng)作遲緩、易跌倒及膝踝反射減弱等；肝氣虧虛、疏泄功能失常會(huì)出現(xiàn)情志變化，如抑郁不適、煩躁不安、思維遲鈍、多夢(mèng)善恐、悲傷欲哭等癥狀。風(fēng)性善行而數(shù)變，老年人由于臟器功能減退及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失調(diào)，一旦發(fā)生疾病或病情變化常來(lái)勢(shì)兇猛，變化多端；風(fēng)勝則動(dòng)，多出現(xiàn)手足顫抖、肢體麻木、頭部搖動(dòng)、眩暈或暈厥等癥狀。

2.5 氣虛生風(fēng)的臨床證治

《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證并治第一》[11]云：“夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥以調(diào)之”，為后世治療肝虛不足確立了原則。宋代官修《太平惠民和劑局方》有專門論述“肝氣不足諸方”篇，言其病機(jī)與主證共記載30首治療肝虛諸證的方劑，其病癥以筋脈及目系為主，用藥以茯苓和五味子為主治療肝氣虛證。《神農(nóng)本草經(jīng)》[17]云：“五味子味酸溫，主益氣、咳逆上氣，勞傷羸瘦，補(bǔ)不足。”《本草經(jīng)解·草部上》[18]云：“膽者擔(dān)也，生氣之原也；肝者敢也，以生血?dú)庵K也。五味氣溫益膽，味酸益肝，所以益氣。”茯苓氣味淡而滲，補(bǔ)中有泄，與益肝氣之藥同用有防呆補(bǔ)之功；五味子味酸、能收，與茯苓同用能緩其滲利之勢(shì)。酸甘之品合用以補(bǔ)益肝氣，與張仲景之旨相合。《景岳全書·雜癥謨·非風(fēng)》[10]謂:“非風(fēng)眩暈掉搖惑亂者，總由氣虛于上而然……非風(fēng)麻木不仁等證，因其血?dú)獠恢粒圆恢窗W。蓋氣虛則麻，血虛則木，麻木不已，則偏枯痿廢，漸至日增”，把補(bǔ)中益氣湯和歸脾湯置于麻木不仁治療方中，而這兩方均以補(bǔ)氣之黃芪為主藥。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)·半身不遂本源》[19]認(rèn)為：“若元?dú)庖惶潱?jīng)絡(luò)自然空虛，有空虛之隙，難免其氣向一邊歸并。”其創(chuàng)制的補(bǔ)陽(yáng)還五湯以黃芪四兩為君，大補(bǔ)虧虛之氣，佐以活血化瘀之品，開后世氣虛血瘀證治之先河。張錫純創(chuàng)補(bǔ)肝之說(shuō)，臨床重用黃芪升舉肝氣，主治肝虛不能條達(dá)，一切補(bǔ)肝藥不效者。

黃芪作為補(bǔ)肝氣的重要藥物，現(xiàn)代研究認(rèn)為黃芪在抗中樞神經(jīng)損傷、退變等方面有重要作用。黃芪及部分活性成分具有較好的抗神經(jīng)炎癥、抑制細(xì)胞凋亡、促進(jìn)血管神經(jīng)修復(fù)再生等多重效應(yīng)，且藥用安全性較高。其可能通過(guò)調(diào)控微觀“氣性”線粒體功能，抵抗細(xì)胞能量、代謝紊亂，以構(gòu)建多重保護(hù)效應(yīng)網(wǎng)絡(luò)機(jī)制[20]。現(xiàn)代藥理研究表明[21]，五味子的主要成分五味子醇甲可以改善、增強(qiáng)學(xué)習(xí)記憶能力，保護(hù)受損的神經(jīng)細(xì)胞，抑制神經(jīng)遞質(zhì)分泌，鎮(zhèn)靜催眠、調(diào)節(jié)睡眠，并有潛在的抗抑郁作用。高貴珍等[22]通過(guò)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，硫酸化茯苓多糖對(duì)MPTP誘導(dǎo)的帕金森小鼠黑質(zhì)多巴胺神經(jīng)元具有保護(hù)作用。故益氣息風(fēng)作為本病證的治療法則，臨床以大補(bǔ)肝氣為主，用藥以甘溫益氣之黃芪，兼以酸溫之五味子、淡滲之茯苓，根據(jù)具體病癥佐以活血、祛痰、息風(fēng)之品，觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。

3 氣虛生風(fēng)理論的臨床檢驗(yàn)

臨床療效是檢驗(yàn)理論正確性的首要標(biāo)準(zhǔn)。大樣本觀察益氣藥對(duì)氣虛生風(fēng)證的臨床治療效果，可以客觀公正地反映理論的可信性。馬麗虹[23]運(yùn)用系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法明確益氣方藥治療中風(fēng)的臨床療效證據(jù)，檢驗(yàn)中風(fēng)氣虛生風(fēng)病機(jī)假說(shuō)。結(jié)果示黃芪注射液治療缺血性中風(fēng)急性期、出血性中風(fēng)急性期均有效，且其Meta分析結(jié)果穩(wěn)定。氣虛生風(fēng)作為中風(fēng)急性期的基本病機(jī)具有較強(qiáng)的可靠性，在今后的臨床實(shí)踐中有待開展大樣本的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。

4 氣虛生風(fēng)的理論及實(shí)踐意義

氣虛生風(fēng)作為獨(dú)立的病機(jī)概念，當(dāng)與現(xiàn)有的風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)學(xué)說(shuō)屬于同一層次，是對(duì)既有內(nèi)風(fēng)理論的補(bǔ)充與擴(kuò)展，益氣息風(fēng)可以豐富內(nèi)風(fēng)病證的治療法則。氣虛生風(fēng)多見于老年人，我國(guó)已經(jīng)全面進(jìn)入老齡化社會(huì)，與衰老相關(guān)的病證成為威脅國(guó)民生命健康的主要疾病。中風(fēng)、震顫麻痹、腦萎縮等老年病發(fā)病率逐年上升，這些患者多出現(xiàn)不同程度的神智、言語(yǔ)、感覺及運(yùn)動(dòng)等方面的障礙，與衰老狀態(tài)下機(jī)體受損后不能及時(shí)充分調(diào)節(jié)與恢復(fù)有關(guān)，深入探究肝與衰老的關(guān)系可以作為下一步研究的方向。在臨床治療時(shí)當(dāng)充分兼顧老年人的體質(zhì)特點(diǎn)與臟腑狀態(tài)，以補(bǔ)肝氣為主，少佐活血、化痰之品，不可過(guò)用伐氣耗氣之藥。