“筋”之生理病理及分期論治體系*

梁 龍，周帥琪,2，于 杰,，銀 河,，劉廣偉，尹遜路，韓 濤，馮敏山,△，朱立國,△

(1. 中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102；2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)， 北京 100029；3. 中醫(yī)正骨技術(shù)北京市重點實驗室，北京 100102)

筋即經(jīng)筋，首見于《靈樞》，是人體的重要組成部分。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“筋”分布位置固定、功能作用明確，隸屬于各自的經(jīng)脈。經(jīng)筋理論雖歷史悠久，文獻(xiàn)中記載了許多關(guān)于經(jīng)筋的論述，但目前對于經(jīng)筋實質(zhì)的認(rèn)識仍存在較大分歧，對其生理病理作用的總結(jié)概括不足，嚴(yán)重限制了經(jīng)筋理論在臨床與科研工作中的應(yīng)用。因此，通過文獻(xiàn)考證“筋”的生理功能與病理表現(xiàn)，厘清“筋”病發(fā)展的各個階段，構(gòu)建關(guān)于“筋”的論治體系，對中醫(yī)學(xué)的發(fā)展具有重要意義。

1 “筋”的實質(zhì)

漢·許慎《說文解字》對筋的描述是：“筋，肉之力也。從力，從肉，從竹。”筋有月肉旁，與肉有關(guān)，“從力”是指筋可以產(chǎn)生力量，“從竹”取竹是多筋之物的含義。目前對于筋的實質(zhì)認(rèn)識主要有3種主流觀點。一是認(rèn)為經(jīng)筋是指神經(jīng)系統(tǒng)[1-2]。經(jīng)筋系統(tǒng)是一個連續(xù)的整體，神經(jīng)系統(tǒng)是一個完整的整體，而“筋者，肉之力”是指健全的肌肉系統(tǒng)需要神經(jīng)進(jìn)行支配和營養(yǎng)。《靈樞·經(jīng)脈》有“膀胱足太陽之脈……從巔入絡(luò)腦……是主筋所生病者”的描述，以神經(jīng)來解釋“筋”更能解釋通順；手陽明經(jīng)筋與足少陽經(jīng)筋在頭部交叉走行與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中樞神經(jīng)的椎體交叉相似；《靈樞·經(jīng)筋》中“手太陽之筋……結(jié)于肘內(nèi)銳骨之后, 彈之應(yīng)小指之上”的記載，考慮手太陽之筋為尺神經(jīng)。二是認(rèn)為經(jīng)筋是肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織系統(tǒng)[3-6]，原因也源于古代文獻(xiàn)。如《素問·五臟生成篇》有“諸筋者皆屬于節(jié)”的論述，說明經(jīng)筋是附著于關(guān)節(jié)周圍的組織，包括肌肉、韌帶等軟組織；《雜病源流犀燭》[7]也說：“筋也者，所以束節(jié)絡(luò)骨，絆肉繃皮，為一身之關(guān)紐，利全身之運動者也……人身之筋，到處皆有，縱橫無算”，這些表述與肌肉等軟組織的分布相似;三是經(jīng)筋是包括肌肉等軟組織系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的綜合體[8-10]。主要將以上觀點進(jìn)行了結(jié)合，遇到具體疾病則進(jìn)行具體分析，區(qū)別對待。筆者也贊同第三種觀點，古人由于解剖知識的缺乏，可能未將軟組織系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行區(qū)分，故以上許多描述都能得到解釋。吳煥淦等[11]也從針刺麻醉角度進(jìn)行了說明。經(jīng)筋實質(zhì)還有其他認(rèn)識，如茹凱等[12]運用系統(tǒng)學(xué)方法研究認(rèn)為，經(jīng)筋是由肌梭、肌腱以及韌帶關(guān)節(jié)囊等具有張力本體感受性的線性組織功能連續(xù)而成, 是形態(tài)、功能與感知信息相統(tǒng)一的人體有機系統(tǒng)組織。

2 “筋”的生理功能

對于筋的分類，楊上善所著的《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》[13]進(jìn)行了明確的表述：“筋有大筋、小筋、筋膜”“其有起維筋、緩筋等，皆是大筋別名也”。其中的大筋、小筋、筋膜都有不同的作用，現(xiàn)分別論述如下。

2.1 保護(hù)防御作用

《靈樞·經(jīng)脈》曰：“骨為干,脈為營,筋為剛,肉為墻。”明代醫(yī)家張介賓也提出“經(jīng)筋聯(lián)綴百骸，故維絡(luò)周身”，提示筋可以與身體的其他組織一起防御外邪的侵襲，對機體有重要的保護(hù)作用。經(jīng)筋不僅能夠保護(hù)臟腑，對骨骼的防護(hù)作用也不容忽視，當(dāng)外力作用于機體時，若外力較小，經(jīng)筋起到緩沖作用，骨骼可不出現(xiàn)損傷；但若受力過大，可引起“筋傷”“骨折”并見甚至發(fā)生開放性骨折。

2.2 維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，主司關(guān)節(jié)運動

《素問·痿論篇》中有“宗筋主束骨而利機關(guān)也”，指出筋主要有“束骨”和“利機關(guān)”2種生理功能。“束骨”主要指維持骨與關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，是“小筋”發(fā)揮作用，主要包括韌帶、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)軟骨、椎間盤等形態(tài)較小的組織。“束骨”作用除了維持穩(wěn)定性之外，還有調(diào)節(jié)骨與關(guān)節(jié)應(yīng)力分布的作用，正常“小筋”可以起到緩沖、約束的作用，將靜態(tài)或者動態(tài)平衡的力分布到骨與關(guān)節(jié)上，如椎間盤退變后導(dǎo)致椎體高度下降，整個脊柱的應(yīng)力分布發(fā)生改變，椎體的退變隨之發(fā)生。而“利機關(guān)”主要為“大筋”的生理功能，即附著于骨外的肌肉，“筋，肉之力也”，肌肉收縮產(chǎn)生力量帶動關(guān)節(jié)活動。除此以外，“大筋”還有傳導(dǎo)力的作用，如前臂骨折，單一的橈骨或者尺骨骨折發(fā)生后，暴力可通過骨間膜傳導(dǎo)到對側(cè)骨，進(jìn)而造成前臂尺橈骨雙骨折。

一般情況下“小筋”和“大筋”的損傷不是獨立的，而是相互聯(lián)系的，“小筋”的松弛會導(dǎo)致“大筋”異常，“大筋”損傷也會導(dǎo)致“小筋”異常，兩者相互影響，最后導(dǎo)致骨病的發(fā)生。如在膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷術(shù)后1年，膝關(guān)節(jié)的伸膝肌力仍不能完全恢復(fù)者[14]。謝地等[15]研究發(fā)現(xiàn)，增加膝關(guān)節(jié)周圍肌肉肌力可減少前交叉韌帶損傷的發(fā)生。“筋膜”則是包繞于筋之外的薄膜，一般是包裹于肌肉之上，主要作用為增加肌肉間的潤滑，防止黏連，進(jìn)一步起到“利機關(guān)”的作用。所以“大筋”“小筋”“筋膜”三者相互配合才能“連續(xù)纏固，手所以能攝，足所以能步，凡厥運動，罔不順從”。

值得注意的是，“筋”主司關(guān)節(jié)運動功能的正常發(fā)揮與健全的神經(jīng)系統(tǒng)密切相關(guān)。神經(jīng)系統(tǒng)雖屬于“筋”，但并不屬于“大筋”“小筋”“筋膜”的范疇，而是分布于三者之中，為三者的組成成分，為三者功能的發(fā)揮提供支持。

2.3 調(diào)節(jié)經(jīng)脈，補充經(jīng)脈分布與循行不足

十二經(jīng)筋隸屬于十二經(jīng)脈，是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)在肢體外周的連屬部分。《靈樞·經(jīng)脈》有：“經(jīng)脈十二者,伏行分肉之間,深而不見”，指出經(jīng)脈深藏于“分肉”，于即肌肉內(nèi)，在肌肉中走行。《素問·調(diào)經(jīng)論篇》中也描述：“夫十二經(jīng)脈者,皆絡(luò)三百六十五節(jié),節(jié)有病必被經(jīng)脈,經(jīng)脈之病,皆有虛實。”十二經(jīng)脈循行關(guān)節(jié)附近，而“諸筋者皆屬于節(jié)”“諸筋者，皆會于節(jié)”，所以十二經(jīng)脈和經(jīng)筋在關(guān)節(jié)附近聯(lián)系密切，可以通過調(diào)節(jié)經(jīng)筋來達(dá)到理順經(jīng)絡(luò)、暢通氣機的作用。臨床上也常有通過推拿干預(yù)局部經(jīng)筋，從而調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)的報道[16]。十二經(jīng)筋循行分布與十二經(jīng)脈外行部分基本相同, 但部分經(jīng)筋有循行至相應(yīng)經(jīng)脈未到之處者, 如足太陽之筋可“其支者, 入腋下, 上出缺盆”，所以經(jīng)筋還可以補充十二經(jīng)脈循行的不足，擴(kuò)大其主治范圍。

3 “筋”的病理分期

《靈樞》中對筋的病理論述較多。如《靈樞·周痹》中有云:“風(fēng)寒濕氣, 客于外分肉之間, 迫切而為沫, 沫得寒則聚, 聚則排分肉而分裂也, 分裂則痛。”《靈樞·百病始生》說:“凝血蘊里而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成矣。”同時《靈樞·刺節(jié)真邪》中也有：“一經(jīng)上實下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)之上，令之不通。”以上表述結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識，可將經(jīng)筋的病理過程大致分為三期。

3.1 一期為沫聚疼痛期

經(jīng)筋遭受風(fēng)寒濕邪或者久傷勞損后，多在“盡筋處”產(chǎn)生異常病理物質(zhì)，病理物質(zhì)逐漸積聚，導(dǎo)致局部氣血阻滯，在盡筋積聚處產(chǎn)生疼痛。“盡筋處”是指肌肉、韌帶附著于骨骼之處。而沫聚出現(xiàn)在“盡筋處”的原因有二，一是肌肉和韌帶附著點是軟組織和骨骼的連接處，此處是應(yīng)力集中點，容易發(fā)生勞損和小纖維的斷裂；另一個原因是當(dāng)經(jīng)筋遭受風(fēng)寒濕外邪后，局部產(chǎn)生病理物質(zhì)，由于活動等因素常沿肌纖維及間隙到達(dá)附著點處受阻，在此停留瘀聚，刺激到分布其中的神經(jīng)產(chǎn)生疼痛。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，軟組織勞損后局部會發(fā)生毛細(xì)血管內(nèi)紅細(xì)胞堆積，血漿纖維素深處大量白細(xì)胞等炎性因子浸潤[17]，這些炎性因子多含有5-羥色胺等致痛物質(zhì)，引起疼痛的發(fā)生[3]。

3.2 二期為澀滲痙攣期

主要為一期失治或久傷勞損導(dǎo)致。由于“盡筋處”瘀積“沫”較多，致使經(jīng)筋氣血津液運行失常出現(xiàn)“澀滲”，經(jīng)筋局部氣血津液濡潤不足而發(fā)生痙攣，可致不榮則痛，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“肌筋膜疼痛觸發(fā)點”[18]相似。經(jīng)筋局部發(fā)生痙攣會使整個經(jīng)筋發(fā)生張力增加，由此引發(fā)張力性疼痛。而且由于經(jīng)筋的氣血津液運行受阻，會增加筋膜表面張力和筋膜間室內(nèi)壓,使皮神經(jīng)收到一定的牽拉和壓迫，最終導(dǎo)致疼痛的發(fā)生[19],以上改變也會加劇經(jīng)筋的痙攣狀態(tài)。

3.3 三期為橫絡(luò)形成期

三期由二期發(fā)展而來。由于“沫聚”“澀滲”逐漸加重，經(jīng)筋局部由于瘀積的病理產(chǎn)物和運行不暢之津液互結(jié)形成痰核，最終生成“橫絡(luò)”。“橫絡(luò)”產(chǎn)生后會壓迫阻礙行于經(jīng)筋之中經(jīng)脈的氣血，影響局部的氣血供應(yīng)產(chǎn)生疼痛，同時也可引起相應(yīng)經(jīng)脈的疾病。“橫絡(luò)”長期壓迫可致筋弛縱不收及肢體痿用癥狀，發(fā)展為“筋縱”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為軟組織有炎性病灶時，為消除炎性病理產(chǎn)物及其代謝物，損傷局部會有大量含纖維蛋白原的滲出物，纖維蛋白原在組織凝血酶的作用下形成纖維素，纖維素雖然能遏制炎癥的擴(kuò)散，但是過多的纖維素會發(fā)生機化形成黏連，不斷循環(huán)發(fā)生就會產(chǎn)生硬結(jié)、瘢痕[3]。

4 “筋”之病理分期的意義

按照經(jīng)筋的病理進(jìn)展對其進(jìn)行病理分期，對指導(dǎo)臨床實踐和科學(xué)研究都具有重要意義。

在臨床上，醫(yī)師可以根據(jù)以上病理分期制定相應(yīng)的治法，采取相應(yīng)的治療措施。對于經(jīng)筋的治療，《靈樞·衛(wèi)氣失常》中論道：“筋部無陰無陽，無左無右,候病所在”，所以對于筋部疾病的治療多在疾病所在部位。《靈樞·經(jīng)筋》也提出：“治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為腧。”對于沫聚疼痛期，由于多因風(fēng)寒濕邪入侵或勞損所致，故可采用溫經(jīng)驅(qū)寒、活血止痛之法。可在局部給予溫通活血類中藥熏洗外用，使用艾灸驅(qū)寒活血也可輔助紅外線理療等。還可選用毫針，根據(jù)《靈樞·官針》所述十二刺法中的“齊刺”法或“傍針刺”法進(jìn)行治療，最后配合拔罐改善局部血液供應(yīng)[20]。澀滲痙攣期患者因局部代謝障礙而發(fā)生痙攣，治法理應(yīng)利水通滯、活血舒筋，可以采用相應(yīng)的中藥口服和外用，還可以推拿手法干預(yù)。由于本期肌內(nèi)壓增高，這時應(yīng)采用稍粗大的“鈹針”“小針刀”或粗銀質(zhì)針來理分肉、開通閉塞之筋膜[10]。在橫絡(luò)形成期，由于痰瘀膠合，“橫絡(luò)”壓迫，局部病情復(fù)雜，已成為“其留連筋骨間者痛久”之深邪遠(yuǎn)痹，治當(dāng)取消散痰核除痹，本期口服藥物治療療程較久，可采用長圓針治療[3,10]。《靈樞·九針十二原》記載:“長針者,鋒利身薄,可以取遠(yuǎn)痹。”長圓針可解結(jié)緩急而達(dá)到松解止痛的目的，本期也可配合散結(jié)消腫的推拿手法治療。以上三期治療期間均應(yīng)配合全身或者局部的功能鍛煉，使氣血流暢導(dǎo)邪外出，同時也能增強“肉之力”的作用。

目前關(guān)于經(jīng)筋的科研只是簡單檢測一些指標(biāo)，如生物力學(xué)的肌張力、肌電圖和分子生物學(xué)的炎性因子等，沒有將其進(jìn)行更細(xì)致的分類。不進(jìn)行細(xì)致的病理分期研究，會導(dǎo)致研究結(jié)果不真實且外延性較差，無法正確地指導(dǎo)臨床。如筋傷動物模型，在損傷經(jīng)筋局部檢測到炎性因子提示造模成功，但是一期和三期均有炎性因子浸潤，如使用毫針作為干預(yù)措施，對于一期的療效明顯，但是對于三期的效果可能不顯著，這就存在很大的異質(zhì)性，容易造成研究結(jié)果失真，所以對經(jīng)筋的科研也應(yīng)按照其病理分期進(jìn)行。首先應(yīng)明確診斷造模或者實體所處的分期，然后根據(jù)各分期的特點采用相對應(yīng)的檢測手段。如一期的“沫”可理解成炎性滲出，可使用一些分子生物學(xué)指標(biāo)進(jìn)行檢測，二期除了檢測以上指標(biāo)之外，還可加用肌張力檢測，三期可選用肌骨超聲作為檢查手段，以明確干預(yù)措施的有效性。

5 總結(jié)

經(jīng)筋是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的一個重要組成部分，有著明確的分布、功能以及病候。經(jīng)筋的實質(zhì)應(yīng)為肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的綜合體。經(jīng)筋的生理功能主要有保護(hù)防御、 “束骨，利關(guān)節(jié)”、調(diào)經(jīng)脈作用，又根據(jù)經(jīng)筋分類的不同而各司其職。根據(jù)經(jīng)筋的病理進(jìn)程提出3個分期，制定相應(yīng)不同的治法以及治療措施，對臨床實踐和科學(xué)研究都具有重要意義。最后筆者認(rèn)為，今后對于“筋”的研究應(yīng)結(jié)合“骨”，筋束于骨，骨張于筋，兩者相互配合才能達(dá)到“筋柔骨正、骨正筋柔”的狀態(tài)，方能使得機體功能得以正常發(fā)揮。