從苦欲補瀉理論探討兒童原發(fā)性腎病綜合征的預防及治療*

張 凱，任獻青，霍楨毅，丁 櫻，張 博，張 霞

(1. 河南中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院,鄭州 450000；2. 河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，鄭州 450000)

兒童原發(fā)性腎病綜合征(nephrotic syndrome in children，以下簡稱NS)主要表現(xiàn)為大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高脂血癥且明顯水腫，其中腎炎性腎病還可伴隨血尿癥狀，嚴重者可致腎功能衰竭[1]。該病從發(fā)病癥狀看屬于中醫(yī)腎病范疇。中醫(yī)認為腎病發(fā)病常有誘因，除腎臟外與他臟相關(guān)還可傳變，所以在治療時應考慮與他臟之間的聯(lián)系。“夫五臟之苦欲補瀉, 乃用藥第一義也，不明乎此, 不足以言醫(yī)”[2]，苦欲補瀉理論是研究五臟所苦及所欲之味，根據(jù)其所喜惡之性味來補瀉的理論，通過調(diào)整臟腑之偏以達到治療疾病的目的，現(xiàn)試從苦欲補瀉理論論治兒童原發(fā)性腎病綜合征。

1 兒童原發(fā)性腎病綜合征的中醫(yī)病因病機

NS在中醫(yī)多根據(jù)疾病表現(xiàn)的主要癥狀命名，如水腫、尿濁、尿血等，屬于中醫(yī)學“腎”病范疇。中醫(yī)的“腎”與其他臟腑之間關(guān)系密切、相互影響[1]。腎者水臟主津液，受五臟六腑之精而藏之。以臟而言屬水，其氣寒；以經(jīng)而言屬少陰，主火，其氣化燥熱。腎為先天之本，蓋真陽藏之于腎, 故并主火也，水中藏火，火中寓精，此人之生生之本也，花萼之榮在根底，灶釜之用在柴薪[3]。小兒先天稟賦不足、久病體虛，導致肺脾腎三臟虧虛是本病發(fā)生的內(nèi)在因素，感受外邪、入里內(nèi)侵肺脾腎三臟是其發(fā)作或復發(fā)的最常見誘因[4]，需首辨虛實。因小兒為稚陰稚陽之體，五臟六腑全而未壯，腎本虛故兒童腎病本證多虛，常兼夾外邪表現(xiàn)為本虛標實之證。次辨寒熱。《醫(yī)宗金鑒》曰：“腎為水火之臟，邪傷其經(jīng)，隨人虛實，或從水化以為寒，或從火化以為熱”，表明腎病亦有寒熱之辨，寒者腫之為多，熱者尿血為甚[3]。

NS常見中醫(yī)病證主要為水腫、尿濁、尿血等。中醫(yī)認為水腫外因風寒、風熱、風濕或瘡毒等邪氣侵襲，內(nèi)因正氣不足、邪氣入侵使肺脾腎三臟氣化功能紊亂，氣機阻滯，水濕潴留。如岐伯曰：“病生在腎，名為腎風”“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不力，故聚水而從其類”，多屬本虛標實、虛實夾雜的病證。尿血多為熱，病位以心腎膀胱為主，辨證首分虛實。實者，外來者有余或陽熱之體是也；虛者，內(nèi)發(fā)者不足或陽亢傷陰，壯火食氣矣。病程中又常夾濕、瘀、虛等兼證或變證。尿濁主因熱濕毒瘀等外邪侵襲、腎氣不固、精微物質(zhì)下陷排出所致[3]。

2 苦欲補瀉理論的內(nèi)涵

五臟苦欲補瀉理論出自《素問·臟氣法時論篇》[5], 是指導臨證遣方用藥的基本法則[6]。李中梓在《醫(yī)宗必讀》中所言:“夫五臟者, 違其性則苦, 遂其性則欲。 本臟所惡, 即名為瀉。 本臟所喜, 即名為補”[7]，補瀉系乎苦欲, 苦欲因乎臟性。

腎臟苦欲補瀉理論原文曰:“腎苦燥, 急食辛以潤之。腎欲堅, 急食苦以堅之, 用苦補之,以咸瀉之。[8]”因腎一臟具水火二氣，水火既濟，始能蒸發(fā)津液，澤潤周身。腎主冬，是水的時令為水臟，故喜潤而惡燥。若腎中陽虛，則不能蒸化津液而形成燥象，氣化功能受限。要實現(xiàn)“開腠致津、通氣化燥”，則需食用辛味食物或藥物。辛味有發(fā)散之功，辛味可使郁閉之氣得暢，津液自能通行四布，使腎水歸于常道，故宜食辛以潤之。腎主閉藏而欲充實，故欲堅。且若受邪氣困擾，腎主閉藏之功受損，無論傷及陽氣、陰分，都會造成腎不閉藏而失堅，故曰腎“不堅”。以苦味燥之化之，邪去則腎閉藏而自堅，故曰“用苦補之，以苦堅之”。腎主封藏，若受邪氣侵襲致封藏太過亦屬病態(tài)。咸味有軟堅的作用, 可疏瀉腎太過之封藏, 違“腎欲堅”之性,故謂之“咸瀉之”。

五臟生理病理關(guān)系密切，某一臟之病常可影響及傳變他臟。根據(jù)五行生克制化理論，腎病發(fā)病常與肺脾兩臟關(guān)系密切，故肺脾兩臟的苦欲補瀉也需重視。五行腎屬水，肺屬金，金生水，肺為腎之母臟。腎病發(fā)病常有外感病史，外邪首先犯肺金，肺母傳及腎子即發(fā)病。肺苦氣上逆, 急食苦以瀉之。肺欲收, 急食酸以收之, 用酸補之, 辛瀉之[8]。脾屬土，因土克水，若土病不能治水，致腎水泛濫成災致病。脾苦濕, 急食苦以燥之。脾欲緩, 急食甘以緩之, 用苦瀉之, 甘補之[8]。因肺脾兩臟對腎臟發(fā)病及預后至關(guān)重要，遂其兩臟亦不容忽視。

3 苦欲補瀉理論對兒童原發(fā)性腎病綜合征藥物治療的指導作用

藥有酸苦甘辛咸五味,繆希雍曰:“氣味互兼, 性質(zhì)各異, 參合多少, 制用全殊, 所以窮五味之變, 明藥物之能, 厥有旨哉”[9]，指出藥的五味變化對于藥物功效的影響。利用中藥五味藥性之偏，調(diào)節(jié)機體陰陽之偏性，以平衡陰陽，治愈疾病。

3.1 標證重在祛邪

NS常因邪氣侵襲而發(fā)病，主要有“風、濕、熱”等邪氣，常兩兩相兼為病，早期表現(xiàn)為實證。

3.1.1 風水相合 患兒感受外邪急性起病致風水水腫，頭面一身盡腫，其本在腎，其末在肺。風淫于內(nèi)，治以辛涼佐以苦，以甘緩之，以辛散之，常以越婢加術(shù)湯治療，以辛涼之石膏配合辛溫之麻黃、生姜，主用辛以散風通絡，佐以白術(shù)之苦，為辛苦行氣之意。再合甘草、大棗之甘味，以辛甘發(fā)散為陽、甘苦生津養(yǎng)陰之意。

3.1.2 濕熱浸淫 若為濕熱邪氣侵襲，如腎炎性腎病綜合征患兒，除有水腫外還可伴隨血尿癥狀。“熱淫于內(nèi),治以咸寒,佐以甘苦,以酸收之,以苦發(fā)之”“濕淫于內(nèi), 治以苦熱, 佐以酸淡，以苦燥之, 以淡泄之”。濕熱邪氣兼有，此主要表現(xiàn)為實證，需以寒水石等咸寒之品以瀉腎，佐以苦寒之梔子、木通、小薊等降腎火, 以甘寒之淡竹葉、滑石等防苦味傷陰，兩者又皆含“淡”味，可甘淡利濕引濕熱從小便而出。生地黃甘苦寒皆有，《名醫(yī)別錄》謂地黃“補五臟內(nèi)傷不足，通血脈，益氣力”，既能清熱涼血又可養(yǎng)陰生津[10]。以甘辛溫之當歸，乘“辛甘發(fā)散以為陽”及“甘補和中而能緩”之意，可稍緩解前藥之寒涼。

3.2 本證重在扶正

NS患兒長期使用激素，日久耗氣傷津可致虛證，根據(jù)患兒體質(zhì)及病情轉(zhuǎn)化不同又可分為陰虛與陽虛。

3.2.1 虛熱瀉伏火 腎陰虛不能制陽亢，相火妄動，雖為虛火亦屬有熱。熱者寒之，且此為虛證，應以苦味堅腎。常用苦寒之知母、黃柏、生地黃、牡丹皮入血分，苦味為熱氣之本味,以苦發(fā)之,起到“火郁發(fā)之”的作用，以瀉血中伏火。但此火終屬虛，遂應佐以甘寒養(yǎng)陰，酸甘化陰，給予甘寒之生地黃、知母、澤瀉、茯苓及甘平之山藥以化陰生津。另伍以酸澀微溫之山茱萸酸甘化陰、 補陰, 酸能收斂上浮的虛火下潛于命門。

3.2.2 虛寒在溫陽 若日久精氣損耗過多，致肺脾腎氣虛甚至陽虛，需用甘味藥以補氣升陽。 另“脾欲緩”，甘味具有緩和、柔緩的功效,用藥多選人參、茯苓、山藥、白術(shù)、龍眼肉、甘草等甘味之品以甘補之緩之[11]，順應脾性之緩，甚者陽虛用附子、肉桂、菟絲子、仙茅等甘溫之品以溫腎。

4 苦欲補瀉理論對兒童原發(fā)性腎病綜合征飲食預防的啟發(fā)

民以食為天，“食”在歷史進程中起到載舟覆舟的重要作用。《素問· 臟氣法時論篇》指出: “毒藥攻邪，五谷為養(yǎng), 五果為助，五畜為益, 五菜為充，氣味合而服之, 以補精益氣。[5]”可見飲食輔助在疾病恢復過程中的作用。飲食亦有五味：“味, 滋味也”, 食物的五味最基本的含義在于其滋味的不同[12]。五味進入人體后，可使氣有或散、或收、或緩、或堅、或耎的效果。因此，選用適宜之“味”的合理膳食，可達到五臟平衡、氣血調(diào)和、防病健身的目的[13]。

患兒因未成年屬稚陰稚陽之體，腎常不足，加之NS患兒有不同程度的腎臟損傷，平時飲食可用苦味食物堅腎，如茶葉、蓮子心、苦瓜、香椿葉、萵筍、生菜、芹菜、蘿卜葉、荸薺、杏仁等，勿多食紫菜、鹽、海帶、海蜇、魚、蟹、蝦等咸味食物，因《靈樞· 五味論》言“咸入于胃……血與咸相得，則凝”, 咸味走血可瀉腎之封藏。平素肺氣虛，易外感患兒可食用酸味食物收斂肺氣，以防外邪犯肺，如山楂、烏梅、酸棗、石榴皮、馬齒莧等。若已外感至肺，致肺氣宣降失常之實證，為防肺病傳及腎子，可稍食辛味食物以瀉肺祛邪，如生姜、蔥白、元荽、花椒、茴香等。若病邪在脾，表現(xiàn)為食積不化之實證，則需輔食以苦味食物燥濕運脾。若表現(xiàn)為脾氣陰不足，無力運化精微的虛證，為防脾虛不能制水，腎水反侮脾土，可食用甘味緩補中焦，如飴糖、山藥、大棗、甘草、蜂蜜等。現(xiàn)代甘被引申為甜味，但《說文解字·甘部》[14]曰： “甘者， 美也， 從口含一”，所謂“甘為五味之一，五味之可口皆曰甘”，口感好的食物都可歸為甘味[15]。

雖選合適五味飲食可輔助預防疾病，但不可偏嗜過飲。如《素問·陰陽應象大論篇》所言：酸傷筋，苦傷氣，甘傷肉，辛傷皮毛，咸傷血。蛋糕、奶油、肉類等肥甘厚味亦屬甘味但不可過食，肥則助陽生熱, 甘者性緩留滯, 礙脾不運, 水谷精微留滯于脾

而不得轉(zhuǎn)輸。如五臟所欲, 脾之所欲為甘,過食甘味則脾土不運。如臨床常見過食辛辣肥甘易導致患兒NS復發(fā)發(fā)為水腫，腫在皮在肉。遂辛走氣, 氣病無多食辛；甘走肉, 肉病無多食甘。味過于咸, 大骨氣勞, 短肌, 心氣抑。咸走血, 血病無多食咸。以上可見過食五味損害五臟，NS日常調(diào)護雖可借助飲食五味調(diào)整臟腑之偏，但過猶不及，需掌握適量。

5 結(jié)語

本文運用苦欲補瀉理論討論NS的藥物治療及飲食預防，即從古法開新境，從古義裨新用。基于此選食用藥仔細斟酌，必當效如桴鼓，臨床實可資借鑒。