韓捷通補兼施法治療克羅恩病特色探析

牛錦錦，袁 媛，韓 捷△

(1. 河南中醫藥大學,鄭州 450000；2. 河南中醫藥大學第一附屬醫院,鄭州 450000)

克羅恩病是炎癥性腸病的一種，病因與基因、免疫、環境相關[1],主要臨床表現為腹痛、腹瀉，多伴有發熱等全身癥狀以及關節、皮膚、眼、口腔黏膜潰瘍等腸外損害，給病人帶來巨大痛苦[2]。我國尚缺乏大樣本的流行病學調查研究,但隨著診療技術不斷進步，目前CT、核磁等診療手段對明確診斷有重要價值[3-4]。據報道，本病發病率有逐年增加趨勢[5-6],目前西醫主要采用糖皮質激素誘導緩解，以抗生素、益生菌輔助治療，以免疫抑制劑、生物制劑(抗TNF-α單克隆抗體等)、糞菌移植及造血干細胞移植誘導并維持緩解[7]；手術治療具有一定作用，但治標不治本[8-9]。近年來，中醫藥對于本病的研究也不斷深入。韓捷教授在長期的臨床實踐中，形成了對克羅恩病中醫病因病機及治療方面的獨到見解，早期以“通”立法，中后期以“補”為要，通補兼施，治療本病取得良好療效，現分述如下。

1 克羅恩病宜分期診斷

韓捷根據疾病階段及臨床特點進行分期診斷，認為克羅恩病早期可診斷為“腹痛”“肛癰”“腸癰”。腹痛反復伴有腹瀉、赤白膿血屬于“泄瀉”或“痢疾”范疇，病情進展出現腹部包塊或腸道梗阻診為“積聚”“腸結”，病情發展后期出現各臟腑功能受損，導致氣血津液虧虛、陰陽失調名為“虛勞”。

1.1 克羅恩病早期邪正交爭，祛邪為要

1.1.1 克羅恩病早期病機為濕熱邪毒壅滯腸中 克羅恩病早期階段病機關鍵為濕邪內蘊、氣血壅滯、濕熱瘀毒、壅滯中焦，病理因素主要是濕、熱、痰、瘀、毒等，其病機契合絡病理論對于炎癥性腸病的認識[10]。《醫學衷中參西錄·論痢證治法》中提到：“熱毒侵入腸中肌膚，久至腐爛，亦猶湯火傷人肌膚至潰爛也。[10]”又如《靈樞·癰疽》曰：“營衛稽留于經脈之中，則血泣而不行，不行則衛氣從之而不通，壅遏不得行，故熱。大熱不止，熱勝;則肉腐，肉腐則為膿。”此時正處于發作期，若進一步發展至腸腑氣機壅滯，遷延日久，血瘀內停，濕熱壅盛,濕熱灼傷血絡，肉腐肉敗則為“腸癰”；若腸絡受損，傳導失司，出現“痛、吐、脹、閉”則為“腸結”；如果氣虛氣滯無力推動水液運行，致水濕內停、泛濫肌膚則為“水腫”；水濕內停，聚而為飲，停于胸脅或腸腑則為“飲證”。

1.1.2 治宜“通因通用” 絡病理論強調分期論治為診治疾病的關鍵[11]，這與韓捷對克羅恩病的認識不謀而合。克羅恩病早期階段正邪交爭劇烈，應以驅邪為要。韓捷采用“通因通用”的治法，包括通絡法及通腑法，臨床常用中藥口服及中藥灌腸法進行治療。

韓捷認為克羅恩病早期階段之“毒”，不外熱毒、濕毒、濕熱毒、瘀毒4種，且各致病毒邪之間相互夾雜、相互轉化，并非獨立致病，才形成了克羅恩病的復雜病機。濕滯日久，釀生熱邪，濕夾熱邪，則濕熱熏蒸、壅滯腸間，即濕毒、熱毒、濕熱毒。加之與氣血相搏結，氣血瘀滯，瘀毒阻絡，使腸道傳導失司、毒邪留戀、耗傷正氣發為瘀毒。毒邪入侵腸絡及其他臟腑，產生腹痛、腹瀉、膿血便等一系列腸腑癥狀，此外還可發生腹部包塊、腸瘺、肛瘺等腸外表現。因此，克羅恩病早期階段與絡病的發病機理相符合，而克羅恩病從腸道縱深潰瘍到腸瘺、肛瘺等并發癥，直至全身反應演變，與絡病理論的“久、瘀(痛)、頑、雜”的特點具有高度一致性。

根據多年臨床經驗，韓捷從中醫辨證出發，結合絡病的辨證和用藥原則，抓住克羅恩病濕、熱、瘀、毒等病機特點，應用“辛味之藥疏通瘀滯”“蟲類藥物搜剔絡脈”“藤類藥品暢通絡滯”等理論，在國內首先提出通絡法治療克羅恩病早期階段，并獲得滿意結果。通絡法用藥以葛根芩連湯為基礎方，加入當歸、元胡、水蛭、地龍、絡石藤、雞血藤等藥物。其中葛根屬柔絡法范疇；元胡、當歸為辛散或辛潤之品，屬活絡法范疇，切合“辛味之藥疏通瘀滯”；水蛭、地龍屬搜絡法范疇，切合“以蟲類藥物搜剔絡脈”；絡石藤、雞血藤屬通絡法范疇，正合“以藤類藥品暢通絡滯”，全方活血化瘀、搜風剔絡的同時，兼以清熱利濕。

中醫灌腸療法作用部位在大腸，為常用外治通腑法之一，其理論基礎主要可從大腸的功能和手陽明大腸經與手太陰肺經相互絡屬的關系進行闡述。《素問·靈蘭秘典論篇》中說: “大腸者，傳道之官，變化出焉。”大腸具有傳化糟粕、吸收部分水液的功能。大腸為傳導之官，在病理狀態下通過灌腸泄下可消除積滯、排泄熱毒、引邪外出，起到治療作用。將瀉下藥不經口服直接注入傳導之官的大腸，可加速通腑祛邪之力。克羅恩病早期階段患者以中藥灌腸瀉下袪積導滯，既不傷正又可直達病所，效果顯著。由于肺與大腸通過經脈絡屬構成表里關系，現代研究已有證據支持在腸道微生態方面兩者的密切關系[12],藥物自大腸為機體吸收，通過經脈復歸于肺，肺朝百脈，宣發肅降，將藥物輸布于五臟六腑四肢百骸，調和陰陽，防病治病，從而達到整體治療作用。

韓捷在臨床治療克羅恩病的過程中，對于“腸結”階段屬濕熱壅滯之腹痛者，獨創三香排氣飲治療(木香6 g，藿香8 g，香附8 g)，治以行氣導滯、通腑泄熱每獲良效。對于屬“三焦氣澀，運掉不行，于是乎壅結于腸胃之間”，不屬實證而屬虛閉者，如《丹溪心法》所言：“如妄以峻利藥逐之，則津液走，氣血耗，雖暫通而即秘矣”[13]，韓捷用黃芪生脈散合夏枯草湯加減，常用藥物黃芪、黨參、白術補益肺脾，使水有所主，水有所制；大量生白術健脾通便；火麻仁、郁李仁、玄參、麥冬滋陰養液，潤腸通腑；枳殼寬腸下氣，助便下行；生脈散益氣養陰，兼顧心脈，夏枯草湯滋腎養肝兼顧血壓，每獲良效。

1.2 病久正虛邪戀，治以扶正固本

1.2.1 久病主要病機為脾腎虧虛 本病病期冗長，易于反復，病機亦隨病情進展與并發癥的不同而變化，臨床以脾腎陽虛型患者多見。脾腎陽虛型患者發病之初亦可因感受濕熱或飲食所傷、情志不暢等，痰、熱、瘀、毒、濕等病理因素蘊結腸腑，與氣血相搏結損傷血絡，氣凝血滯，血敗肉腐而成此病。病初始為標實，但由于病證日久不愈，治療遷延而致氣血虧虛，脾氣虛弱無以運化，痰濕積聚于腸內，進而正氣大傷，脾陽虛衰，后天不足，損及腎陽。陰寒凝滯于腸內，則內鏡下見腸黏膜鵝卵石樣改變。本證或因素體較弱、稟賦不足、陽氣不充、復感外邪而致邪從寒化，氣血凝澀于腸壁脈絡之間，無以榮養肌肉脂膜，而致腸內腐敗潰爛則見腸黏膜潰瘍形成。上述多種因素均可導致后天失養，耗氣傷陽，脾陽不足不能充養腎陽，反之腎陽虛衰亦不能溫補脾陽，終致脾腎陽氣俱虛。《素問·陰陽應象大論篇》曰：“清氣在下，則生飧泄。”本證一般由脾虛逐漸發展而成，腎虛致陰寒內生，關門不固，清濁不分，水谷混雜而下，故大便溏稀甚至滑泄不止，多見于克羅恩病慢性持續型患者。

1.2.2 治以類四神丸健脾補腎，扶正固本 克羅恩病患病日久,邪盛而正虛,病機根本為脾腎虧虛，臨床癥狀反復、病程纏綿,應扶正祛邪，治以健脾補腎以固本。

久病的克羅恩病患者大多有腰酸膝軟、四肢不溫、畏寒喜暖、頭暈乏力、貧血、舌淡胖之脾腎陽虛之象,若一味理氣通絡則易傷陽氣,使脾腎更虛、氣滯更甚,故治療應“以補為通”。韓捷根據久病克羅恩病患者脾陽日久損及腎陽，終致脾腎陽虛的病機特點，若使用傳統的“四神丸”用之過久恐有滋膩之弊，故獨創“類四神丸”。方藥組成主要有煨肉豆蔻、丁香、木香、木瓜。其中煨肉豆蔻為君藥，具有溫脾腎、澀腸止瀉之效；丁香溫中助陽散寒；木香理氣和胃，調中止痛；木瓜疏肝化濕和胃。四藥合用，脾腎同治，溫補兼施，加以固澀，既能起到健脾補腎作用，又防滋膩礙胃之弊。若納差者加焦三仙各15 g；若膿血多者加敗醬草15 g；若脾虛明顯者加黃芪15 g；若畏寒明顯者加干姜10 g。

2 結語

克羅恩病作為臨床疑難疾病，其病因及病機尚不完全明了，臨床表現復雜多樣，并發癥嚴重，臨床診治難度大，疾病進展快，嚴重影響生活質量，給患者身心帶來巨大損害。西醫治療存在診療費用高、副作用較大、手術后腸腑功能減退等問題，而中醫則根據疾病每個階段的病機辨證施治可獲良效。韓捷治療本病立足分期、分階段，抓住各階段的病機辨證論治、辨期論治。早期以“通”立法，中后期以“補”為要，通補兼施，使祛邪不傷正、扶正不助邪。應加強中西醫在本病科研、治療方面的交流與合作，爭取早日攻克這一難治性疾病。