毛德西辨治偏頭痛經驗*

李 廣，張世葳

(1. 河南中醫藥大學第三附屬醫院，鄭州 450003；2. 河南省登封市中醫院，河南 登封 452470)

毛德西教授為河南省中醫院主任醫師、教授，全國第三、六批名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，首屆全國名中醫，河南省中醫事業終身成就獎獲得者。臨證50余年，擅用經方、驗方治療心腦血管疾病。偏頭痛本屬內科常見疾病，但由于失治誤治常遷延不愈，且屢服止痛藥物易引起藥物依賴或藥物性胃炎，現將其治療偏頭痛的經驗介紹如下。

1 辨治分型

1.1 風熱上擾

風熱上擾多因外感風熱，或外感風寒、郁久化熱、風熱之邪循肝經上擾清竅、腦絡痹阻所致，其特點為頭部脹痛，遇熱加重，面紅目赤。臨床主要癥見頭部灼痛，甚者頭痛如裂，或自覺頭懵痛，頭腦不清，面紅目赤，口渴喜飲，溲赤便秘，舌尖紅，苔薄黃，脈浮，治宜祛風清熱止痛為主。方選自擬谷青柴芩湯：谷精草15 g，青葙子12 g，柴胡10 g，酒黃芩10 g，菊花10 g，木賊草10 g，僵蠶10 g，蟬蛻10 g，羌活10 g，白芷12 g，蔓荊子10 g，甘草6 g。方中谷精草、青葙子、木賊草祛風熱，清肝火，明目退翳；僵蠶、蟬蛻、菊花、蔓荊子疏散風熱，清利頭目；柴胡疏肝理氣，清少陽之蘊熱，且能引藥入少陽經；酒黃芩苦寒瀉火，清熱除濕，酒制后具有升發之力而上達高巔；羌活、白芷祛風止痛；甘草清熱解毒，調和諸藥[1]。若煩熱口渴、舌紅少津者加石膏、知母、花粉清熱生津；大便秘結者加決明子、火麻仁潤腸通便；口舌生瘡者加封髓丹清虛熱，降心火。

1.2 肝陽上亢

肝陽上亢多因郁郁不樂，肝郁化火，日久傷陰；或因平素肝腎陰虧、肝陽上亢、上擾清竅所致，其特點為頭痛而眩，且常隨情緒波動而加重。臨床主要癥見頭昏脹痛，兩側為重，心煩易怒，失眠多夢，口苦咽干，脅肋脹痛，舌紅少苔，脈弦細或弦數，治宜滋陰潛陽。方選其天麻鉤藤六葉湯：天麻10 g，鉤藤12 g，杜仲葉、荷葉、桑葉、銀杏葉、絞股藍葉、羅布麻葉各15 g，北沙參30 g，麥冬20 g，生地15 g，白芍30 g。此方為毛德西所創，主要適用于肝陽上亢或肝火上炎引起的眩暈、頭痛等疾病。方中天麻、鉤藤平肝息風潛陽，現代研究證實六葉具有平抑肝陽、降壓降脂之功。其中杜仲葉滋腎以平肝，銀杏葉尚能緩解腦血管痙攣，荷葉清熱升清，為治療雷頭風的要藥；北沙參、麥冬、生地、白芍滋陰柔肝，緩急止痛[2]。若肝火偏盛者加夏枯草、龍膽草、梔子以清肝瀉火；陰虛明顯者加百合、旱蓮草、女貞子以滋補腎陰；心煩失眠者加龍骨、牡蠣、柏子仁以鎮靜安神。

1.3 痰濕挾風

痰濕挾風多因久居濕地或涉水淋雨，濕漸襲人；或飲食不節，嗜食肥甘，損傷脾胃，水濕不運，濕聚生痰，痰濕挾風上蒙清竅、清陽不升所致，其特點為頭昏頭沉，身困乏力，舌苔白膩。臨床主要癥見頭重頭脹，嘔吐痰涎，口中涎沫，胸悶脘痞，納食呆滯，身困乏力，舌苔白膩或厚膩，脈滑或弦滑，治宜燥濕化痰、袪風止痛。方選自擬痰濕頭痛三合湯：清半夏15 g，天麻10 g，白術15 g，澤瀉20 g，茯苓15 g，桂枝12 g，陳皮10 g，川芎10 g，茺蔚子10 g，葛根30 g，白芷12 g，甘草6 g。此方為半夏白術天麻湯、澤瀉白術散和苓桂術甘湯三方相合而成。其中半夏白術天麻湯健脾燥濕，化痰息風。《脾胃論》曰:“足太陰痰厥頭痛，非半夏不能療；眼黑頭眩，風虛內作，非天麻不能除。[3]”故以半夏祛其痰，天麻息其風，二者為治療風痰上擾證的主藥。澤瀉白術散利水除飲，苓桂術甘湯溫陽化飲，使飲去濕除以絕生痰之源；又加川芎、茺蔚子祛瘀導滯，利水消腫；葛根、白芷祛風止痛，甘草調和諸藥。若痰濕久郁化熱者，加黃芩、浙貝母、膽南星以清熱化痰；胸悶嘔惡明顯者，加厚樸、枳實、竹茹理氣降逆；舌黯有瘀點者，加川牛膝、五靈脂、蒲黃以活血止痛；脘悶納呆、舌苔厚膩者，加藿香、佩蘭、砂仁以化濕和胃[4]。

1.4 血瘀挾風

血瘀挾風多因肝郁氣滯較久，久郁而致血瘀；或頭部有外傷史，或病程較長久病入絡、瘀血挾風阻滯腦絡引起，其特點為痛如錐刺，固定不移，舌質紫黯[5]。臨床主要癥見痛處固定，痛如錐刺，或青筋暴露，日輕夜重，舌質紫黯，或舌下脈絡青紫，脈細澀，治宜活血化瘀、疏風止痛。方選自擬活血袪風止痛湯：當歸15 g，赤芍15 g，川芎10 g，醋延胡索15 g，葛根30 g，羌活12 g，防風10 g，皂角刺10 g，白芷12 g，柴胡10 g，甘草6 g。方中當歸、赤芍、川芎、醋延胡索活血止痛，葛根、羌活、防風、皂角刺、白芷祛風通絡止痛，柴胡疏肝理氣且能引藥入少陽經，甘草調和諸藥。若血瘀化熱者加生地黃、黃芩以涼血清熱；血瘀較甚者加桃仁、紅花活血化瘀，或加水蛭破血逐瘀；情緒易怒者加炒枳殼、香附、郁金以疏肝解郁；失眠多夢者加龍骨、牡蠣、夜交藤以鎮靜安神；久痛入絡者加全蝎、蜈蚣以搜風剔絡[6]。

1.5 腎精虧虛

腎精虧虛多因稟賦不足，腎精虧虛，或勞欲所傷，陰精耗損，以致腦髓失養、脈絡失榮而發病，其特點為多用腦則痛，休息后緩解，頭部隱痛，腰酸耳鳴，脈象細弱。臨床主要癥見頭痛且空，頭暈目眩，耳鳴腦鳴，腰膝酸軟，腳跟時痛，舌紅少苔，脈細無力，治宜益氣養陰、補腎填精，方選加味保元生脈飲：黃芪30 g，人參10 g，麥冬15 g，五味子10 g，醋龜甲15 g，山藥15 g，山茱萸15 g，熟地20 g，肉桂3 g，甘草6 g。方中黃芪、人參大補元氣，麥冬、五味子、醋龜甲滋陰清熱，山藥、山茱萸、熟地補腎填精，肉桂少量以引火歸元，甘草調和諸藥。若腎陰虛內熱者去人參加太子參、知母、黃柏以益氣滋陰清熱；盜汗者加桑葉、地骨皮、浮小麥以清虛火，止盜汗[7]；偏于腎陽虛者宜選用右歸丸以溫補腎陽。

2 典型病案

王某，女35歲，以“間斷性右側頭痛12年”為主訴，于2016年11月15日初診：患者于12年前無明顯誘因出現右側頭痛，曾在當地醫院診斷“偏頭痛”，間斷服用“芬必得膠囊”“頭痛寧膠囊”等藥物，初服有效，但近半年來頭痛發作頻繁，再服此類藥物效果不佳。現癥見右側頭痛固定不移，痛如錐刺，局部有跳動感，日輕夜重，疼痛影響睡眠，大便秘結2～3 d一行，飲食尚可，舌苔薄黃，舌質紫黯，舌下脈絡青紫，脈細澀，證屬血瘀挾風，方選自擬活血袪風止痛湯加味：當歸15 g，赤芍15 g，白芍15 g，川芎10 g，醋延胡索15 g，葛根30 g，羌活12 g，防風10 g，皂角刺10 g，白芷12 g，柴胡10 g，黃芩10 g，甘草6 g[8]，水煎服每日1劑，早晚分服。并囑其調理情志，避免勞累、熬夜及受涼。復診：患者訴服藥7劑后頭痛明顯減輕，便秘緩解，中藥守上方去白芍、黃芩，續服14劑而愈，隨訪2年病未復發。

按：偏頭痛為中醫腦病門診頗為常見的一種疾病，臨證時以血瘀挾風型最為常見。因頭為諸陽之會，風為陽邪其性輕揚，高巔之上惟風可到。《素問·太陰陽明論篇》說：“傷于風者，上先受之。[9]”故風邪作祟是引起頭痛的一個關鍵因素。頭為肝膽二經所過之處，肝經行于頭之巔頂，膽經行于頭之兩側，二經主疏泄氣機，疏泄不暢則致氣血瘀滯。此外，頭部易受外傷，女性亦多因瘀血內停而出現行經時頭痛，因此瘀血阻絡又為頭痛的一個重要因素[9]。自擬活血袪風止痛湯為毛德西總結的經驗方，若辨證準確用之效如桴鼓。指出此患者大便秘結，舌苔薄黃，顯示有瘀久化熱之象，故于原方中加黃芩以清內熱，且黃芩配柴胡能引藥入少陽經，為治療少陽經頭痛的要藥；加白芍以滋陰柔肝，緩急止痛，且與赤芍、甘草組成芍藥甘草湯，常用于身體各部位的跳動、跳痛、掣痛或轉筋等病癥；川芎、醋延胡索為活血理氣止痛的常用之藥，痛劇時可用至20～30 g，但宜中病即止，久服則溫燥傷陰，有耗傷氣血之弊；皂角刺配葛根、白芷有疏風散瘀止痛之功；葛根、羌活、白芷、防風為袪風止痛的必備之品，各類頭痛均可選用之。前賢認為葛根治頭項之風，羌活治經絡之風，白芷芳香通竅善治頭面之風，防風為風藥之潤劑可祛周身之風[10]；皂角刺配葛根、白芷以疏風散瘀、通絡止痛，全方共奏疏風活血、緩急止痛之功。

毛德西認為，脈象對頭痛的辨證及預后至關重要，大抵浮為風，緊為寒，數為熱，滑為痰，緩(或細)為濕，芤為血虛，澀為血瘀，寸脈緊或弦或短者皆可出現頭痛，脈象如遇短澀者往往提示病情較重[11]。對血瘀頭痛常用大劑量白芷合九香蟲代替麝香，以辛溫開竅、通絡醒腦；對風熱上擾或肝陽上亢的頭痛，常加蔓荊子、茺蔚子、決明子以疏風散熱、平肝潛陽；對頭痛、頭暈且血壓高者，常加茺蔚子、川牛膝、懷牛膝以祛瘀導滯、降逆息風；血壓偏低者，常加黃芪、升麻、柴胡以益氣升陽；對少數頑固性頭痛、久痛入絡者，常加少量全蝎、蜈蚣以搜風剔絡、息風止痛；此外，治療頭痛也不可忽視對引經藥物的運用，如頭痛連及巔頂者常加入藁本、吳茱萸；連及后項者常加葛根、蔓荊子；連及前額者常加細辛、白芷等。