黃文政治療反復發作尿路感染經驗*

梁 棟，楊洪濤，黃文政

(天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300381)

尿路感染是因致病微生物直接入侵泌尿道，在患者尿液中大量繁殖，累及尿路黏膜及相關組織損傷的臨床常見泌尿系疾病，依病原體侵襲部位不同分為腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎，其發病率隨年齡增長而愈發明顯[1]，控制相對棘手。當前由于抗菌藥物的廣泛應用甚至濫用，致使病原菌耐藥性顯著提高，相當數量患者對常規抗生素治療呈現不同程度耐藥，而尋找有效的治療方法已成為虐待解決的現實問題。中醫藥由于其“簡便效廉”療效確切，在反復發作性尿路感染的臨床治療中越來越受到重視。黃文政教授是當代著名中醫腎臟病學專家，曾師從柴彭年、董曉初、哈荔田等“津門名醫”。他重視脾腎，善調氣陰，在40余年的中醫臨床工作中逐步衍化出獨具特色的中醫腎病學術觀點，現就其對反復發作性尿路感染的診療經驗介紹如下。

1 立足臨床，延展病機闡釋

反復發作性尿路感染屬于中醫學淋證之勞淋范疇。勞淋其名首見于《黃帝內經》[2]，有“淋”“淋滿”“淋溲”等多個名稱。隋代《諸病源候論·諸淋病候》[3]謂：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”“勞淋者，謂勞傷腎氣，而生熱成淋也。腎氣通于陰，其狀尿留莖內，數起不出，引小腹痛，小便不利，勞倦即發也”。明代《秘傳證治要訣及類方》[4]曰：“勞淋者，病或多在色元虛憊，清濁不分;或勞心過度，火不得其養，或因心腎不交，腎氣不溫，津道閉塞，或汗出太過，或失血太多，津道欲枯竭，皆為勞淋?！泵鞔蹲C治準繩·雜病》[5]認為：“勞淋者，遇勞倦即發作。”民國醫家張錫純[6]認為：“勞淋之證，小便不能少忍，便后復欲便，常常作痛?！鼻捌谙嚓P著作皆從不同層次、視角、深度闡釋勞淋的中醫病機、臨床表現，皆強調“勞倦即發”這一發病特征。然黃文政認為，歷代醫家多謂勞淋乃正虛為本，濕熱為標之本虛標實證[7]，但結合天津地區特有的人文、社會背景，反復發作性尿路感染所致勞淋具有其特殊性即存在時相性，臨床可分為急性期、慢性期與恢復期。其中，急性期者病機以濕熱下注、瘀熱互結多見；至慢性期病機漸變為正虛為主、濕熱猶存之虛實夾雜證；恢復期則多以脾腎虧虛、膀胱氣化約束不利為主。與此同時，反復發作性尿路感染所致勞淋廣涉諸臟，其中尤以心脾腎三臟勞損為甚。之于心勞者思慮傷心，耗傷氣陰不足，膀胱氣化不利；之于脾勞者氣虛下陷，氣化不及中州，膀胱失約；之于腎勞者勞傷腎氣，抑或腎陽虧虛、寒濕內盛，兼夾膀胱濕熱，余邪未盡，寒熱互結[8]。

2 三臟分立，豐富臨床用藥

2.1 心勞辨治

心勞者多因思慮傷心，耗傷氣陰不足，膀胱氣化不利，臨證常見心悸怔忡、不欲寐而夢多、氣短乏力、小腹墜脹、排尿澀痛、尿后余瀝、舌紅尖赤、苔薄黃少津、脈細弱之癥狀。黃文政施治多從氣陰兩虛、濕熱蘊結入手，一者滋陰補氣，二者清熱利濕，清心蓮子飲加減是為常治。

2.2 脾勞辨治

脾勞者大凡肺脾氣虛、中氣下陷、氣化不及州部、膀胱失約而成，臨證多有倦怠乏力，少氣懶言，納差，小腹墜脹，小便淋瀝，遇勞加甚，舌淡，苔薄白，脈細寸弱尺大。黃文政多以補中益氣、升陽舉陷為法，方藥以補中益氣湯加減。

2.3 腎勞辨治

腎勞者蓋腎精不固、元陰元陽失養、加之濕熱裹挾為患發病。若見腰膝酸軟、小便頻數、五心煩熱、口干渴飲、尿道灼熱澀痛、舌紅少苔、脈細數、虛數者多為腎陰不足；若見畏寒酸軟、夜尿清長、男子精冷不舉、女子帶下清稀、舌淡苔白脈細弱、沉遲者多為腎陽虛損。對于腎陰不足者治療黃文政強調以滋補腎陰、清熱利濕為法，多以知柏地黃丸加減；對于腎陽虧虛者治療重視溫補腎陽、清熱利濕為法，常以無比山藥丸加減。

3 典型病案

案1:楊右，67歲，春季初診：反復性尿路感染病史6年余。主訴小便后少腹重墜脹痛2周，就診前半月患者無明顯誘因突發尿后少腹墜脹疼痛，泌尿系彩超檢查為“腎盂輕度積水”，尿常規示白細胞(++)，紅細胞(+/-)，鏡下白細胞80/μL，尿紅細胞0/μL，反復就診于當地中醫診所，以清熱解毒、利尿通淋等方治療半月余，癥狀未見明顯改善，增少氣乏力等癥狀。為系統性診治遂來我院?？滔掳Y見尿頻尿急偶有尿痛不甚，面色白光白，少腹重墜不適，畏寒口渴，少力疲乏，不寐夢多，舌淡紅苔薄，脈細弱。四診合參，辨證屬氣陰不足、濕熱內蘊、脾腎陽虛，方以清心蓮子飲加減。方藥：黃芪15 g，太子參10 g，柴胡10 g，黃芩10 g，麥冬10 g，地骨皮10 g，丹參15 g，車前子10 g(包煎)，蓮子10 g，肉桂10 g，制附片10 g(先煎)，小茴香10 g，砂仁6 g(后下),5劑水煎服，每日1劑早晚分服。5 d后再診諸癥多減，唯口干如故，前方酌加天花粉15 g以生津潤燥，繼服7劑。1周后再診自訴口中干澀感消失，間作少氣倦怠，少腹墜脹，腰酸不適，乃于前方去制附片、砂仁、蓮子，酌加沉香6 g以調中納氣，溫補諸臟，又以白花蛇舌草30 g、萹蓄15 g以助清熱解毒、利濕通淋之力，繼服7劑諸癥改善。其后繼服該方20余劑而愈，門診間斷隨訪年余未再反復。

按：患者逾花甲之年，年老腎元虧虛，臟腑虛損，罹患淋證日久，加之久用苦寒清利，一誤再誤延致命門火衰，腎陽虧虛，督脈失養，膀胱失約，三焦水液輸布失司。淋久傷陰，氣陰兩虛，濕熱黏膩，蘊結膀胱，以致氣陰雙虧、濕熱蓄積、脾腎陽虛而成下寒上熱之勢，故當調整陰陽、溫下清上，乃用益氣養陰、清熱利濕之清心蓮子飲以清上焦。其中，黃芪、太子參為君補中益氣；柴胡、黃芩為臣疏利少陽三焦，調暢氣機；丹參、車前子、蓮子為臣，活血祛瘀，清熱通淋，養心健脾益腎；麥冬、地骨皮為佐，清熱解毒養陰生津。另以肉桂、制附片、小茴香、砂仁諸味引火歸元，溫補命門，健脾益腎，終獲痊愈。

案2：李左，女，63歲，冬季初診：主訴反復尿頻、排尿不適8年余，加重伴四肢倦怠1周?；颊?年前因著涼后出現尿頻、尿急、尿痛等癥狀，多次口服左氧氟沙星及清熱利濕通淋藥物后緩解。后上述癥狀因著涼、飲水少后反復發作，未行系統性診療。1周前患者因勞累后出現尿頻、尿急等癥狀，自服藥后癥狀不解，伴四肢倦怠乏力故來就診。門診查尿常規示白細胞(++)，紅細胞(+)，鏡下尿白細胞100/μL，尿紅細胞10/μL，腎功能未見異常?？滔掳Y見尿頻、尿急，神倦四肢乏力，面色無華，偶眩暈、小腹墜脹、納差，舌質淡舌苔薄白，脈沉弱。辨證論治、四診合參，辨證屬脾虛氣陷、濕熱留戀、膀胱氣化不利，治以補中益氣、升陽舉陷、清熱利濕為法，方以補中益氣湯加減為治。方藥：生黃芪15 g，炒白術10 g，陳皮10 g，升麻6 g，柴胡10 g，黃芩10 g，當歸10 g，太子參10 g，炙甘草6 g，白茅根15 g，馬齒莧15 g，白頭翁15 g，冬葵子15 g。5劑后尿頻、排尿不適等膀胱刺激癥明顯好轉，復查尿常規白細胞、紅細胞轉陰，仍自覺小腹墜脹、乏力。原方減白頭翁、馬齒莧，加肉桂6 g、小茴香15 g，續服7劑，諸癥明顯好轉，隨訪3個月未發。

按：此證患者為老年人，患病日久久服清熱解毒藥物，致損傷脾氣，中氣下陷，膀胱氣化不利，濕熱留戀。考慮為淋證范疇，證屬勞淋-脾勞。脾主四肢，久病損傷脾胃，運化無力則四肢乏力；脾主升清，升清無力，中氣下陷則眩暈、小腹墜脹；濕熱蘊結下焦、膀胱氣化不利則尿頻、尿急，治以補中益氣湯加減以補中益氣、升陽舉陷，清熱利濕通淋。其中，生黃芪補中益氣為君；太子參、炒白術益氣健脾，協生黃芪增強補中益氣之功為臣；當歸養血和營，陳皮理氣健脾、燥濕化痰使諸藥補而不滯為佐；以升麻引陽明清氣上升，柴胡引少陽清氣上升，助生黃芪升提下陷之中氣；馬齒莧、白頭翁以清熱解毒；冬葵子清熱利濕；白茅根利尿通淋、涼血止血；炙甘草調和諸藥，共奏補中益氣、升陽舉陷、清熱利濕之功。諸癥好轉后，對癥給予茴香、肉桂溫腎助陽、引火歸元緩解小腹墜脹，并囑其多飲水、不憋尿、避風寒。

案3：郭左，58歲，夏初初診、主訴反復發作尿頻1年，加重1周。1年前出現反復發作性小便頻數、排尿疼痛、入夜尤甚，口服喹諾酮類、頭孢類等抗菌藥物后微緩，然停藥便諸癥再起，勞作憤懣后尤甚。既往消渴病史8年，1周前患者因瑣事口角后出現精神倦怠、郁郁寡歡、小便頻數、尿道灼燒，遂來我院就診。查尿常規示尿白細胞120/μL，尿紅細胞30/μL,腎功能示血肌酐71.5 μmol/L，血尿素氮5.3 mmol/L,血常規未見異常,泌尿系彩超結果示雙腎及膀胱輸尿管未見異常?？滔掳Y見倦怠懶言，郁郁嘆息，腰酸煩熱，口燥咽干，小便數頻，莖中灼痛，尿色紅赤入夜尤甚，舌淡紅而嫩，苔少近無，脈沉細數。四診合參辨證屬腎陰不足、肝郁不舒、濕熱未盡，乃為腎勞之屬，施以知柏地黃湯合逍遙散加減為治。方藥：生地黃25 g，山茱萸10 g，知母10 g，黃柏10 g，柴胡10 g，當歸10 g，山藥10 g，杜仲10 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，白花蛇舌草30 g，14劑水煎服，每日1劑，早晚分服。14劑后病愈，其后隨訪6月余，上述癥狀未再復發。

按：此乃消渴病合并尿路感染，反復發作，腎陰虧虛，已成勞淋，辨證屬腎陰不足、脾腎氣陰兩虛、下焦濕熱之證[7]，治以各年齡段反復發作性尿路感染皆適宜的常用方劑知柏地黃湯，以三補三瀉、滋陰補腎清熱。其中，以生地黃易熟地黃清熱涼血、養陰生津而防滋膩戀邪；知母、黃柏、茯苓、澤瀉滋陰潤燥、清熱利濕；又以柴胡、當歸、牡丹皮疏泄和血；山茱萸、山藥、杜仲補益肝腎；另給予白花蛇舌草清熱解毒、利水除濕。肝腎兩調，緩解勞淋諸癥后，精神抑郁亦顯著緩解。

綜上所述，臨床上反復發作的尿路感染患者，尤以中老年女性多見，常見免疫功能低下，菌群失調人群，反復使用抗生素相關藥物極易誘發病原微生物耐藥性。中醫藥治療在四診合參、辨證分型基礎上，開展針對性、個體化的治療。在改善癥狀、預防再燃、復發等方面具有特色優勢。黃文政認為，反復發作性尿路感染患者當重視分期論治，強調急則治標、緩則治本。急性期疾病多以濕熱下注和瘀熱互結為主，當以清熱利濕、利水通淋、活血化瘀、清熱解毒為法，以奪其病勢，迅速改善癥狀；慢性期則為正氣虧虛、膀胱濕熱未盡的虛實夾雜之證，其治療應標本兼顧，結合辨證分為心勞、脾勞、腎勞三類，治以益氣養陰、補中益氣、滋補腎陰與溫補腎陽為本，清熱利濕為標。特別是恢復期治療過程中，中醫病機當重視脾腎虧虛，膀胱氣化約束不利，治療亦強調培補本源、溫補脾腎、化氣固艀與扶正祛邪、清熱利濕相結合，彰顯中醫辨治多層次、多角度特色，終獲滿意臨床療效。