從“血不利則為水”論治腎病水腫*

劉 暢，支 勇，曹紅波

(1. 天津中醫藥大學第一附屬醫院,天津 300380；2. 天津中醫藥大學，天津 301617)

近年來，根據流行病學調查結果顯示，我國慢性腎臟病患者數量呈逐步上升趨勢，患病率約為10.8%[1]，嚴重威脅人們的健康。慢性腎臟病發病隱匿，臨床主要以水腫為突出表現，屬于中醫學“水腫病”范疇。中醫治療腎病水腫有其獨特的優勢，筆者從“血不利則為水”角度出發,探討腎病水腫的病因病機及辨證論治，希冀為慢性腎臟病的臨床治療提供新的視角。

1 “血不利則為水”之釋義

“血不利則為水”出自《金匱要略·水氣病脈證并治》：“寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒……血不利則為水，名曰血分。”此段闡釋了瘀血與水腫密切相關，生理上津血同源互化，兩者均為水谷精微化生，津液不斷滲入脈中與營氣相合化之為血，脈內之血亦可滲出脈外化為津液，血與水通過氣化作用出入于脈道內外，相互資生、相互轉化，共同維持體內水液平衡。“血不利”即血行不暢，機體處于血瘀的病理狀態，最終導致瘀血的產生。瘀血既為病理產物又為致病因素，瘀阻脈絡，津失轉輸，津溢脈外，水液潴留發為水腫。又因瘀血不去則新血不生，津血轉化失常，臟腑失其所養，臟腑功能失調，水液代謝障礙則發為水腫。因此，“血不利”為水腫發病的直接因素,并貫穿疾病發展過程的始終，影響水腫病的轉歸及預后。“血利”則需要三個基本條件,即血量充足，動力充沛，脈絡通暢。其中任何一個環節出現問題都會導致“血不利”，最終發生水腫。《醫碥》有云：“氣水血三者，病常相因，有先病氣滯而后血結者；有病血結而后氣滯者；有先病水腫而血隨敗者，有先病血結而水隨蓄者”[2]，氣血水三者相互影響，氣血同病是水腫發病的根本所在。絡脈是氣血運行的通道，絡脈瘀阻則影響氣血的運行，氣滯則血瘀，血瘀則水停。所以，氣充血足及絡脈通暢是水液正常運行的基礎。從臟腑角度分析，與其相關的臟腑主要為肺脾腎。肺失宣降、脾失轉輸,腎失開闔，三焦氣化不利，水液輸布障礙發為水腫。其本在腎，其標為肺，其制在脾；對于腎病水腫當主要責之于腎，這與腎主水的生理功能及腎臟的生理結構密切相關。

2 “血不利則為水”與腎病水腫

腎主水液，水在人體內“出入升降”的循環依靠腎氣為動力，若瘀血阻于腎絡則腎之氣化失常，津血輸布互換障礙，水失運化、泛溢肌膚發為水腫，此與“血不利則為水”理論不謀而和。瘀血不去則新血不生，瘀血日久，氣血虧虛，腎失濡養，加速腎病水腫的發生發展。古云:“血主濡之”，血液具有濡養臟腑組織的功能，臟腑組織功能的發揮以正常的血液循行為物質基礎，腎主水生理作用的發揮同樣需要血液的濡養。血行不暢，瘀血內阻，瘀血失去血液的濡養功能，導致腎臟不得血之灌注、濡養，則“必隨所在而各見其偏廢之病”。腎主水失司則“腎虛水無所主而妄行”，眼瞼、顏面、雙下肢甚至全身發為水腫[3]。從絡病理論分析，腎絡是分布在腎臟區域的陰絡，包括腎臟區域中小血管、微血管、微循環，特別是腎小球的毛細血管襻。腎絡是氣血津液滲灌場所，腎絡氣血運行以血流緩慢、血流量大、面性彌散、末端連通、津血互換、雙向流動、功能調節[4]等為特點。現代醫學研究發現，在正常成人安靜狀態時，每分鐘約有1200 ml血液流經腎臟，相當于心輸出量的1/4[5],因此充足的血液對腎臟功能的發揮至關重要。

3 從“血不利則為水”論治腎病水腫

腎絡細小致密的結構基礎，使其具有易瘀易滯、易積成形的病理特點，且“久病入絡”“久病必瘀”“久病入腎”，更易導致腎絡氣血運行不暢。因而保持腎絡調暢是機體氣血調暢的生理基礎。“絡以通為用”，臨床多選用入絡藥味，達到“通”的效果，因此調暢腎絡法中常施祛瘀通絡法與養臟和絡法[6]。

3.1 祛瘀通絡

早在《素問·湯液醪醴論篇》中即有治療水腫的原則：“平治于權衡，去宛陳莝……開鬼門，潔凈府。”“去宛陳莝”意即祛瘀逐水法，闡明瘀血為水腫的致病因素。《血證論·汗血》中指出：“血與水本不相離，治水即以治血，治血即以治水。[7]”古代醫家很早就認識到瘀血與水腫的密切關系，尤其是腎絡瘀阻是腎病水腫的重要發病機制，進而總結出祛瘀治水法，為后世醫家治療水腫提供了寶貴經驗。鄒云翔為孟河一派臨床大家，認為久病入絡，氣分治療無效的頑固性水腫當從血分求之，通過活血利水、運行血氣以增強腎氣，從而提高利水的效果；而且根據“血不利則為水”理論擅用蟲類藥治療腎病水腫[8]，為現代醫家治療本病奠定了理論基礎。腎病遷延過程中產生的濕瘀濁等，結于臟之陰絡，即腎絡其膠著難解，一般藥物難達病所，致使病勢難以逆轉，而辛味藥善走竄通絡，既可透達絡邪使之外出，又可引其他藥物達于絡中以發揮作用[9]。如葉天士提出“絡以辛為泄”“攻堅壘，佐以辛香，是絡病大旨”，因此在腎病水腫的辨證論治中后世醫家尤其注重辛通暢絡法，提倡“辛通暢絡治腎”的理論觀點，臨證遣方用藥常施辛味藥，如辛開通絡、辛咸通絡、辛甘通絡等藥味之品；對于腎絡“血不利則為水”者多注重辛咸通絡，常施以蟲類藥如水蛭、地龍、土鱉蟲等破血消癥、祛瘀暢絡。清代醫家吳鞠通以“無癥不至，無堅不破”來形容蟲類藥蟲類藥性善走竄，靈動迅速，善走腎絡而搜邪剔絡，既走絡氣又行絡血，從而使血行通暢，氣達宣通。久病入絡，久病必瘀，腎病日久，血行不暢，腎絡瘀阻形成水腫，唯蟲類藥所能通達。如水蛭性善破血逐瘀、通經絡利小便，治療瘀血內停所致的腎病水腫有很好的療效。近代醫家張錫純如是描述水蛭“破血藥中功列第一”“只破瘀血不破新血”，具有良好的祛瘀通絡作用。

3.2 養臟和絡

腎絡為氣血運行通道，“血不利”導致腎絡瘀阻，因瘀致虛，氣血虧虛，腎絡失養，腎失疏泄，水液失常生成水腫。慢性腎臟病日久，氣血陰陽不足，氣虛不充，血衰不榮，陰虛絡滯，陽虛失溫，腎臟失于濡養，不能正常發揮利水功能，加速水腫的形成。《臨證指南醫案》首倡“大凡絡虛，通補最宜”之說[10]。葉天士認為感而未發之伏邪最易藏于絡脈的至虛至衰之處，過時而發，首次提出絡虛通補法，注重通補兼施，寓通于補，主張氣虛以益氣通絡，血衰以養血通絡，陽虛以溫陽通絡，陰虛以滋陰通絡，并根據陰陽氣血虛證之不同，創辛甘通絡、辛溫通絡、辛潤通絡、補氣通絡、滋陰通絡之法辨證施用，治以通補陰陽氣血。古云：“血肉有情之品，通奇經而不滯”。通補絡虛常與益氣補血、溫陽滋陰、榮養絡脈等血肉有情之品通靈含秀。此類藥物長于以臟補臟、以髓填髓，如人參、黃芪重在補氣；鹿茸、肉桂重在溫陽；阿膠、麥冬重在滋陰養血；鹿角膠、紫河車重在填精生髓[11]。對于腎病水腫臨床多選用黃芪、當歸等益氣和血、補虛通絡；血虛絡損常以當歸、阿膠、白芍等養血活血、榮通腎絡；腎絡失養、不榮而瘀宜伍茜草、雞血藤等通絡祛滯之品，以行血滯、通暢絡脈。

腎病水腫的治療除以上蟲類藥及血肉有情之品外，臨床中亦常用藤類藥物。因藤蔓具有蔓延纏繞、縱橫交錯等特點，通過取類比象法，藤類藥多有通絡的功效，既能祛瘀通絡又能養血通絡。《本草匯言》中明確提出：“凡藤蔓之屬，皆可通經入絡”[12]，其既可通經入絡以祛除病邪，又可作為引經藥引領諸藥物直達病所，常用于絡病的治療。如養血化瘀通絡的藥物有雞血藤、首烏藤，氣血雙調、化瘀通絡則有雞血藤、海風藤，化瘀清熱、通絡止痛則有忍冬藤、絡石藤[13]。腎病日久，腎絡瘀阻，藤類藥能夠直達腎絡，祛瘀通絡，亦能引諸藥直達腎絡，對腎病水腫具有良好療效。

4 典型病案

初診：患者胡某，女，60歲，既往體健。主訴雙下肢水腫間作半年。癥見雙下肢中度水腫，按之凹陷不易恢復，面色晦暗，神疲乏力，腰部刺痛，納可，寐安，夜尿頻，大便調，舌紫暗，苔白，脈沉細澀。輔助檢查尿常規示尿蛋白(+++)，尿潛血(++)；血生化示肌酐57umol/L,白蛋白23 g/L，膽固醇6.8 mmol/L，24 h尿蛋白定量3720 mg/24 h。西醫診斷腎病綜合征,中醫診斷水腫病,辨證屬脾腎虧虛、濁瘀阻絡證,治法宜益腎健脾、祛瘀通絡。方藥：黃芪30 g，當歸20 g，黨參15 g，防己15 g，青風藤10 g，丹參30 g，土鱉蟲20 g，川芎15 g，粉萆薢15 g，石菖蒲10 g，牛膝15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，豬苓15 g，威靈仙15 g，甘草6 g，7劑水煎服，每日1劑，300 ml分早晚2次溫服。

二診:雙下肢水腫、乏力較前減輕。咳嗽少痰，偶有口干，夜寐差，仍守前法，兼養血安神，理氣化痰。前方去黨參、防己、澤瀉、豬苓，加知母15 g、麥冬15 g、酸棗仁15 g、半夏12 g、陳皮10 g，連服7劑，服法同前。

三診：雙下肢水腫、口干明顯緩解。治當原法進退，前方去知母、麥冬，繼服7劑隨診。

按語：水腫發病基本病機為肺失通調，脾失轉輸，腎失開闔，三焦氣化不利，病因主要包括風邪、水濕、瘡毒、瘀血。據患者癥狀、體征特點屬于中醫學水腫病范疇。腎藏精主水，精血同源，患者年老體虛，腎體虧損日久，瘀阻腎絡，腎失開闔，腎絡失養，津血轉化失常，水溢肌膚發為水腫。初診方中黃芪、黨參、茯苓益氣健脾，以杜水濕之源，寓“培土治水”之意，配以當歸、丹參、川芎以增其行氣活血祛瘀之效。土鱉蟲咸寒入絡，破血消癥，氣行則血行，血行則水利，進而達到補虛通絡之功；牛膝補益肝腎，培育先天之本，增強其主水之功，同時可活血祛瘀以祛水患；防己利水消腫，粉萆薢分清化濁而利濕，石菖蒲芳化濕濁，澤瀉、豬苓利水滲濕，合用共奏消散水濕、利水消腫之效；青風藤、威靈仙祛風通絡，絡通則水循常道，甘草調和諸藥。縱觀全方治以“益腎健脾，祛瘀通絡”為大法，標本兼顧從而達到養臟和絡、祛瘀通絡之功。二診時患者水腫、乏力癥狀均已減輕，仍謹守此法，去黨參、防己、澤瀉、豬苓；患者咳嗽少痰偶有口干、夜寐差，加知母、麥冬、酸棗仁養陰清熱，益心安神；半夏、陳皮理氣化痰。三診患者雙下肢水腫、口干已明顯緩解，去知母、麥冬。從“血不利則為水”角度治療腎病水腫，運用祛瘀通絡及養臟和絡法，靈活施用蟲類藥及藤類藥能夠收到良好療效。

5 結語

近年來，隨著生活方式的改變，環境、飲食等多方面因素的影響，我國慢性腎臟病的患病率逐年上升，腎病水腫的治療面臨巨大挑戰，中醫藥在此發揮著舉足輕重的作用。本文從“血不利則為水”角度探討了腎病水腫的治療，標本兼顧，瘀去新生，氣血恢復，腎臟調和，對腎病水腫具有指導意義，但仍需更多的臨床及實驗研究為中醫藥防治腎病水腫提供進一步的指導。