養陰活血法在糖尿病腎病中的應用體會*

張雅歌，韓佳瑞,2，竇榮浩，石秀杰，龐欣欣

(1. 河南中醫藥大學，鄭州 450008；2. 河南中醫藥大學第二附屬醫院，鄭州 450002)

糖尿病腎病(diabetic kidney disease，DKD)是糖尿病最嚴重的微血管并發癥之一，也是終末期腎臟病的主要原因。目前，全球大約有4.15億人被診斷患有糖尿病，研究表明到2040年其發病率將增加到6.42億[1]。目前現代醫學對糖尿病腎病的治療方法主要有阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統、嚴格控制血糖、血脂等，雖然可以延緩病情，但不能阻止其發展為終末期腎病。

中醫藥治療本病歷史悠久，研究發現中醫藥治療可以改善糖尿病腎病患者的臨床癥狀，且安全有效[2]。糖尿病腎病屬于中醫學“消渴”范疇，多表現為“消渴”的變證，在“下消”“腎消”“水腫”“癃閉”等論述中多有體現。中醫理論認為，糖尿病腎病的基本病機為陰虛，而血瘀是貫穿糖尿病腎病發病始終的重要病理因素[3-4]。近代醫家雖有各自辨證論治的經驗，但也多從補陰、活血立論，養陰、活血的中藥、中成藥常被用于糖尿病腎病的治療，臨床效果顯著。筆者在臨床中對糖尿病腎病養陰活血治法有所體會，現介紹如下。

1 陰虛血瘀為糖尿病腎病主要病機

糖尿病腎病發病原因復雜，其多因患者稟賦不足、素體陰虛、勞欲過度或飲食不節，肝腎之陰暗耗，致陰虛燥熱、瘀血內生；瘀血壅阻經隧，絡脈不利，瘀阻水停發為“水腫”；瘀血阻于膀胱，膀胱氣化不利，水道閉阻，其病“癃閉”。如《景岳全書·癃閉》言[5]：“或以敗精，或以槁血，阻塞水道而不通也。”可見古代醫家認為，“陰虛”“血瘀”是糖尿病腎病病機的主要部分，兩者常常相互影響而使糖尿病腎病病情加重。

近代醫家也有類似的學術觀點。仝小林認為瘀血阻滯、腎絡受損是糖尿病腎病的重要病機[6]。糖尿病腎病患者往往氣陰兩傷、氣虛導致血行無力而留滯脈道，陰虛津虧液少使脈道失于濡潤而致血行滯澀，陰虛燥熱、灼傷陰液、血液枯澀會導致瘀血阻滯腎絡，腎絡受損，臨床多使用水蛭、大黃等破血通絡的藥物治療糖尿病腎病，療效甚佳。李平認為糖尿病腎病病程日久，總以本虛標實、虛實夾雜為特點，但在糖尿病腎病早中晚期均可見陰虛的表現[7]，以重用山茱萸養陰的“糖腎方”治療早中期糖尿病腎病，臨床驗證具有減少糖尿病腎病顯性蛋白尿、提高腎小球濾過率、延緩腎功能減退的作用[8]。

筆者認為糖尿病腎病多發生在糖尿病后期，燥熱之邪耗氣傷陰日久而發展為本病，因此多為虛實夾雜之證。在糖尿病腎病進展中，雖然以陰虛、血瘀為主，但兩者呈動態變化。在糖尿病腎病早期，燥熱之邪耗傷陰液，使血液黏稠凝滯，在腎臟局部停留而有瘀血之象，此時為陰虛較重、瘀血尚輕。隨著疾病發展，陰虛不斷加重的同時瘀血同樣加重。陰虛燥熱日久灼傷腎絡，可致腎絡受損、血溢絡外，從而產生瘀血；燥熱之邪可耗傷氣機，致氣虛無力推動血液而留滯脈道；燥熱之邪傷津耗液，津血同源可致血少脈枯，血行滯澀、留滯而成局部瘀血，瘀血的產生又加重腎臟局部損傷，此時陰虛與瘀血同重。同時，腎絡受損，開闔失司，精微不攝，下注膀胱，隨尿液排出而致尿渾濁如膏。在糖尿病腎病后期，患者機體陰液耗竭、陰損及陽、陰陽兩虛易變生他證，病情危重。

2 養陰活血法為糖尿病腎病治療大法

因證組方、隨證加減是中醫藥治療的精髓所在。盡管糖尿病腎病臨床表現多變，治療復雜，但其基本病機都有陰虛血瘀，因此在治療過程中應注意養陰活血，根據其病情側重的不同隨證加減。早期陰虛重而瘀血輕，以養陰為主、和血為輔；中期陰虛和瘀血兼重，以滋陰活血并重、兼以益氣；后期陰陽兩虛兼有瘀血，此時陰虛弱而瘀血重，所以應滋陰助陽，破血通絡。

3 分期辨證論治

3.1 早期為陰虛燥熱、瘀血內生證

糖尿病腎病是由糖尿病發展而來，糖尿病腎病早期病機是陰虛燥熱、瘀血內生。癥見口渴喜飲，消谷善饑，失眠多夢，五心煩熱，便秘，小便溲赤，尿量頻多，舌紅或質暗有瘀斑，苔黃，脈細數，治宜養陰清熱為主、和血為輔，藥用生地黃、麥冬、知母、天花粉、益母草、當歸、牡丹皮、丹參、雞血藤等藥物。在糖尿病腎病初期，其病機仍為陰虛燥熱，但因其繼續發展可出現瘀血內生之象，因此在養陰清熱的同時使用和血化瘀藥預防絡損出現。

3.2 中期為氣陰兩虛、腎絡瘀阻證

糖尿病腎病陰虛燥熱而致氣陰兩傷、腎絡瘀阻，癥見口干多飲，乏力消瘦，五心煩熱，下肢浮腫，尿頻量多且混濁有泡沫，舌淡苔干，脈細數無力，治宜滋陰活血并重、兼以益氣，藥用川芎、蒲黃、紅花、北劉寄奴、百合、熟地黃、龜甲、黃芪、太子參等。本型乃陰虛燥熱而耗傷氣陰，導致脈道枯澀血行無力留滯于腎絡。在糖尿病腎病初期常治以養陰清熱，但在中期單純的養陰清熱往往效果不佳。此時應細思其病機，考慮到疾病的進展和瘀血的出現，應治以益氣滋陰、活血通絡，益氣以行血，滋陰以化源，活血通絡以復腎絡血運流暢。

3.3 晚期為陰陽兩虛、瘀血阻絡證

病程日久，由于陰陽互根，陽生陰長，陰損及陽，而致陰陽俱虛、瘀血阻絡證。癥見小便頻數，混濁如膏，甚至飲一溲一，面容憔悴，耳輪干枯，腰膝酸軟，舌暗苔淡白而干，脈沉澀無力，治宜滋陰助陽、破血通絡，藥用附子、肉桂、熟地黃、茯苓、山藥、山茱萸(酒炙)、牡丹皮、澤瀉、穿山甲、龜甲、大黃、水蛭、虻蟲、蠐螬等。至糖尿病腎病晚期之時，患者出現明顯的陰陽兩虛甚至虛陽浮越之象，在補其陰陽之時亦不可忘記破血通絡以祛瘀血。

4 典型病案

案1：馮某，男，72歲，2018年3月7日初診:主訴多飲多尿，體質量下降5年，加重伴雙下肢水腫3 d。患者5年前出現多飲、多食、多尿、體質量下降的癥狀，于當地醫院就診，確診為“2型糖尿病”。給予口服格列喹酮片(30 mg qd)、阿卡波糖片(50 mg qd)降糖治療，患者未規律服藥，血糖控制欠佳。3 d前上述癥狀加重伴雙下肢輕度指凹陷水腫，為求專科治療來我院門診。刻癥見口渴喜飲，消谷善饑，失眠多夢，盜汗，雙下肢輕度指凹陷水腫，小便溲赤伴少量泡沫，便秘，舌質暗紅有瘀點，苔黃，脈弦數。證屬陰虛燥熱、瘀血內生，治宜養陰清熱、活血通絡。方藥：生地黃30 g，山藥12 g，山茱萸12 g，牡丹皮12 g，澤瀉30 g，赤芍15 g，白芍30 g，知母18 g，黃柏24 g，龜甲30 g，肉桂3 g，益母草30 g，當歸12 g，甘草15 g，7劑水煎服。2018年3月14日二診：口渴明顯減輕，大便調，苔薄黃。處方：上方去黃柏，14劑水煎服。2018年3月28日三診：雙下肢水腫等癥狀基本消失，少量泡沫尿，效不更方，繼服15劑，泡沫尿消失。

按：本例患者為糖尿病多年導致的糖尿病并發癥，根據其臨床表現可診斷為糖尿病腎病。其為糖尿病腎病初期階段，病機為陰虛燥熱、瘀血內生。方中生地黃、澤瀉、知母養陰清熱；黃柏可清其虛熱；肉桂可引火歸元，使虛火不生，陰陽自平；山藥、山茱萸、龜甲益腎固精而益腎陰；牡丹皮、赤芍涼血而不留瘀，活血而不動血；大黃酒制去熱存陰且入血分行血通絡，利三焦、化濁毒，施“去菀陳莝”之用；益母草亦可走膀胱經而活血化瘀、利尿消腫；當歸補血活血，潤腸通便；白芍與甘草配伍酸甘化陰而補陰，全方共奏滋陰清熱、和血通絡之功。

案2：艾某，女，65歲，2018年5月12日初診:主訴發現血糖升高10余年，加重伴泡沫尿半年。自2006年7月體檢時發現血糖升高，測空腹血糖值為8.9 mmol/L未予重視，未系統治療；半年前無明顯誘因出現泡沫尿，曾在某省級醫院查血糖11.8 mmol/L，24 h尿蛋白定量為680 mg/24 h，診斷為糖尿病腎病，口服中藥治療2個月效不佳。現口干不欲飲，倦怠乏力，皮膚瘙癢，雙下肢中度指凹陷水腫，小便頻數，渾濁如膏脂，大便偏干，舌暗紅少苔，脈細澀，證屬氣陰兩虛、腎絡瘀阻，治當益氣養陰、活血通絡。方藥：太子參30 g，黃芪15 g，熟地黃30 g，山藥24 g，山茱萸24 g，牡丹皮15 g，澤瀉18 g，赤芍15 g，當歸15 g，龜甲30 g，大黃6 g，水蛭12 g，地龍30 g，益母草30 g，甘草6 g，7劑水煎服。2018年5月19日二診：倦怠乏力明顯改善，雙下肢輕度指凹陷水腫，口微渴，大便調。處方：太子參24 g，黃芪12 g，熟地黃24 g，山藥18 g，山茱萸15 g，牡丹皮15 g，澤瀉18 g，赤芍15 g，當歸12 g，龜甲30 g，大黃5 g，水蛭10 g，地龍24 g，益母草30 g，甘草6 g，7劑水煎服。2018年5月26日三診：雙下肢水腫已基本消退，皮膚瘙癢減輕，原方再服30劑，復查24 h尿蛋白定量為420 mg/24 h，諸癥悉平。

按：本例患者糖尿病病史纏綿日久累及腎臟，導致糖尿病腎病。該患者糖尿病多年不愈，其體質已由陰虛燥熱發展為氣陰兩虛、腎絡瘀阻。葉天士在《臨證指南醫案》提出：“大凡經主氣，絡主血，久病血瘀，初為氣結在經，久則血傷入絡。”方中龜甲、地龍、水蛭均為蟲類藥，補之則謂其為“血肉有情之物”,攻之則謂其為“蟲蟻搜剔之能”；太子參、黃芪升陽扶土，“治其不得正之中陽”“化其不得順之濁陰”，上下同治啟運樞機；熟地黃、山藥、山茱萸溫腎填精，功擅滋陰養血，乃“通腎之藥”；當歸辛溫，補血祛瘀，為血中氣藥，參芪歸相使，使有形之血生于無形之氣，土運水行；澤瀉滋補腎陰兼利濕淡滲，寓 “潔凈府”之意；大黃酒制去熱存陰且入血分行血通絡，利三焦、化濁毒，施 “去菀陳莝”之用；牡丹皮、赤芍涼血而不留瘀，活血而不動血；益母草《本草備要》謂其“消水行血，祛瘀生新”；甘草調和諸藥，諸藥合用共奏活血通絡、益氣養陰之功，在糖尿病腎病的臨床應用中取得了良好的效果。

糖尿病腎病是臨床復雜難治的慢性疾病，目前現代醫學仍缺乏行之有效的治療手段和方法。中醫學對于糖尿病腎病的病機認識精準，養陰活血法可以作為中醫藥治療糖尿病腎病的主要方法。在今后的臨床中要深入探討研究養陰活血法的療效，將其規范化的應用于糖尿病腎病的臨床診治中。