經鼻雙水平正壓通氣治療極低出生體重早產兒呼吸暫停綜合征的臨床療效觀察

邵 俞，葉科軍

(浙江省余姚市人民醫院兒科，浙江 余姚 315400)

新生兒呼吸暫停綜合征是指新生兒呼吸暫停時間超過20 s，并伴有心率減慢(低于100次/min)或出現青紫、血氧飽和度和肌張力低下[1]。資料顯示[2]早產兒呼吸暫停與出生體重、胎齡成反比關系，胎齡越低，體重越低呼吸暫停發生率越高，早產兒呼吸暫停發生率20%～30%，極低出生體重兒可達50%，超低出生體重兒則達90%。極低出生體重兒出生體重低于1 500 g，且各個器官組織發育尚不完善，易并發各種疾病，如呼吸暫停綜合征，一旦不能及時采取有效治療措施，可導致肺出血、呼吸衰竭、腦損傷等疾病，使神經發育受損[3]，甚至猝死等嚴重后果。頻繁的呼吸暫停對早產兒的神經系統造成不可逆的傷害，嚴重影響早產兒的預后[4]。呼吸暫停發病原因為患兒呼吸中樞發育不完善，對低氧、高碳酸血癥的呼吸反應不敏感，以及肺牽張反射過度抑制等造成[5]。目前使用無創呼吸支持模式治療早產兒呼吸暫停綜合征取得良好的效果，而無創正壓通氣不需要通過氣管切開、氣管插管等人工通道，是使用鼻面罩相連患兒和呼吸機，供給正壓支持的一種輔助通氣方式。與有創呼吸支持相比，可有效降低氣管插管率，減少呼吸機相關肺損傷及降低支氣管肺發育不良發生率[6]。本研究選取我院極低出生體重早產兒呼吸暫停綜合征62例，隨機分為觀察組和對照組，在常規治療基礎上，分別給予經鼻雙水平正壓通氣模式和經鼻持續正壓通氣模式，對比兩組臨床治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：從2016年7月～2018年6月在本院收治的極低出生體重早產兒呼吸暫停綜合征患兒中選取62例作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，各組31例。觀察組男16例，女15例，胎齡評估29～33周，平均(31.5±2.1)周，體重1 010～1 449 g，平均(1 216.5±157.9)g。對照組男15例，女16例，胎齡評估29～33周，平均(31.4±2.1)周，體重1 022～1 428 g，平均(1 224.6±149.7)g。兩組患兒一般情況對比差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：①根據臨床癥狀體征及檢查確診為早產兒呼吸暫停綜合征；②均是出生7 d內發病；③胎齡均低于35周；④出生時體重均高于1 000 g且低于1 500 g；⑤出生后均可自主呼吸；⑥家屬均了解本次研究方案并在知情同意書上簽字，并得到本院倫理委員會批準。排除標準：①由于低體溫、低血糖、酸中毒等誘因致病者；②遺傳性疾病；③嚴重呼吸衰竭，必須進行氣管插管；④伴胎糞吸入綜合征、顱內出血等疾病；⑤呼吸系統先天性畸形患兒。

1.2治療方法:兩組患兒均給予常規治療，包括藥物、穩定內環境、營養支持、對癥支持等治療措施。對照組給予經鼻雙水平正壓通氣模式治療，嬰兒呼吸機(生產廠家：瑞士ACUTRONIC，型號：FABIAN)，初調參數：Ti 0.4～0.45s，RR 30～40次/min，PEEP 4～6 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，PIP 8～12 cm H2O，FiO20.3～0.5，根據血氣分析、SpO2調節參數(上線PEEP≤8 cm H2O，PIP≤14 cm H2O，FiO2≤0.6)，維持SpO288%～93%之間，不高于95%，PaO2>50 mm Hg，PaCO2<50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，當參數降至FiO2≤0.3，PEEP≤3 cm H2O，PIP≤6 cm H2O，患兒無反復呼吸暫停，血氣分析無異常持續24 h，給予撤機。對照組經鼻持續正壓通氣模式治療，嬰兒呼吸機(生產廠家：德國斯蒂芬妮(Stephanie)無創CPAP機，初調參數：PEEP 4～6 cm H2O，Flow8 L/min，FiO20.3～0.5，根據血氣分析、SpO2調節參數(上線PEEP≤6 cm H2O，FiO2≤0.6)，維持SpO288%～93%之間，不高于95%，PaO2>50 mm Hg，PaCO2<50 mm Hg，當參數降至FiO2≤0.3，PEEP≤3 cm H2O，患兒無反復呼吸暫停，血氣分析無異常持續24 h，給予撤機。

1.3觀察指標和評定標準：觀察兩組臨床治療效果，比較治療前、治療第1天、治療第3天患兒血氧分壓、血二氧化碳分壓、pH值，以及并發癥情況，包括氣漏綜合征、支氣管肺發育不良、腦室內出血。效果評定標準：顯效：72 h內及呼吸機撤除后，未出現呼吸暫停，血氣分析結果在正常范圍內，胸片結果顯示肺通氣良好；有效：72 h內呼吸暫停<3次，呼吸機撤除后，呼吸暫停偶爾出現，但藥物治療有效，血氣分析結果接近正常值，胸片結果顯示肺通氣一般；無效：患兒通氣后呼吸暫停情況并無任何改善，甚至加重，心率、血氧飽和度均持續降低，需氣管插管給予機械通氣方式治療。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1兩組治療效果比較：觀察組治療總有效率93.5%(29/31)，高于對照組的74.2%(23/31)，差異具有統計學意義(χ2=4.29，P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療總有效率比較[例(%)]

2.2兩組血氣分析指標比較：治療前兩組血氧分壓、血二氧化碳分壓、pH值對比差異無統計學意義(P>0.05)；治療第1天、第3天觀察組血氧分壓、血二氧化碳分壓、pH值改善情況均比對照組好，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血氣分析指標比較

2.3兩組并發癥情況比較：觀察組發生并發癥共3例(9.7%)，其中氣漏綜合征、支氣管肺發育不良、腦室內出血各1例，對照組發生并發癥共4例(12.9%)，其中氣漏綜合征、腦室內出血各1例，支氣管肺發育不良2例，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

我國目前被救治的極低出生體重早產兒的數量越來越多，呼吸暫停綜合征的問題也顯得越來越突出。呼吸暫停綜合征是臨床常見的一種呼吸系統危重病，發病較緊急，病情發展迅速。呼吸暫停綜合征治療關鍵是患兒呼吸系統能被良好的管理，當早產兒呼吸暫停綜合征得到合理治療時，呼吸暫停癥狀會明顯改善。在倡導無創通氣的今天，無創輔助通氣在臨床的使用越來越廣泛，主要適用于氣管拔管呼吸支持、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒呼吸暫停，能減少氣管插管次數，能減少機械通氣帶來的壓力傷和容量傷所造成的急慢性肺損傷[7]。

CPAP是目前安全有效治療新生兒呼吸暫停綜合征的方法，通過鼻塞持續輸送空氣氧氣混合氣體，在氣道上產生正壓，增加功能殘氣量，改善氧，但仍有一部分患兒治療失敗，需要有創機械通氣治療[8]，BiPAP是在呼吸周期中提供吸氣相和呼吸相2個不同水平的壓力支持。當患兒吸氣時，呼吸機送出吸氣相正壓，幫助患兒克服氣道阻力，改善通氣，減少氧耗；當患兒呼氣時，呼吸機將壓力降至呼氣相正壓，可防止氣道塌陷，減輕氣道梗阻，氣體易于呼出[9]，達到更好的通氣和換氣功能，更有效的提高患兒氧合，促進CO2排出[10]，在一定程度上減少了CO2潴留致呼吸中樞麻痹導致呼吸暫停的發生，是CPAP的增強型，患兒呼吸做功比CPAP更少[11]。

BiPAP模式在早產兒呼吸暫停綜合征治療中取得了很好的療效，但在極低出生體重早產兒呼吸暫停綜合征的治療中報道不多，療效不肯定。本研究觀察組給予BiPAP模式治療，對照組給予CPAP模式治療，結果顯示，觀察組總有效率明顯高于對照組，觀察組治療第1天、治療第3天血氧分壓、pH值明顯比對照組高，觀察組治療第1天、治療第3天血二氧化碳分壓明顯比對照組低，均具有統計學意義。觀察組與對照組發生氣漏綜合征、支氣管肺發育不良、腦室內出血例數幾乎接近，無統計學意義，兩組均無死亡病例。說明采用BiPAP模式治療極低出生體重早產兒呼吸暫停綜合征較CPAP模式能更快速改善患兒臨床癥狀、體征，增加血氧分壓、pH值，降低血二氧化碳分壓水平，防止肺泡萎陷，提高肺泡的通氣功能和換氣量，提高整體治療效果。

綜上所述，經鼻雙水平正壓通氣模式治療極低出生體重早產兒呼吸暫停綜合征患兒效果明顯，能改善患兒血氣分析結果，值得應用。