腹腔鏡及剖腹手術對急性腹膜炎患者免疫功能的影響

王甲南，崔大煒，陳建祿，楊清波

[遵義醫科大學第五附屬(珠海)醫院，廣東 珠海 519000]

急性腹膜炎是臨床常見的腹部急重癥之一，其最常見原因為繼發于腹腔內各種感染性疾病或空腔臟器穿孔等。因其起病急、病情發展快，如未能及時、有效治療，可迅速出現感染性休克、全身炎性反應綜合征(SIRS)乃至多器官功能衰竭。盡管近年來外科技術不斷發展、進步，但急性腹膜炎的病死率始終徘徊于20%左右[1]。目前，微創外科技術已廣泛運用于急性腹膜炎的手術治療，但臨床上對于急性腹膜炎實施腹腔鏡手術的指征方面尚有爭議[2]，普遍認為應綜合考慮患者手術耐受能力、重要臟器功能、既往腹部手術史、患方意愿等因素后決定手術方式。但從減少手術打擊、保護患者免疫功能的角度考慮，理論上腹腔鏡手術可體現出傳統剖腹手術所不具備的獨特優勢。本研究通過回顧對比腹腔鏡、剖腹兩種手術方式治療的急性腹膜炎患者在免疫功能方面的變化，同時對比分析兩組患者的術后恢復情況，為進一步開展針對急性腹膜炎患者的腹腔鏡手術提供理論依據。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2017年1月～2018年12月我院收治的65例急性腹膜炎患者，所有患者均具備典型腹膜炎體征，手術指征明確。根據手術方式分為腹腔鏡手術組和剖腹手術組。腹腔鏡手術組35例，其中男18例，女17例；患者年齡25～52歲，平均(35.2±3.2)歲；其中急性化膿性闌尾炎7例，急性壞疽穿孔性闌尾炎8例，急性化膿性膽囊炎7例，上消化道穿孔13例。剖腹手術組30例，其中男16例，女14例；患者年齡26～55歲，平均(36.6±3.0)歲；其中急性化膿性闌尾炎6例，急性壞疽穿孔性闌尾炎7例，急性化膿性膽囊炎6例，上消化道穿孔11例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術方法：腹腔鏡手術組：患者氣管插管全身麻醉完成后，于臍下切開皮膚1.2 cm，提起腹壁置入氣腹針建立氣腹，并在臍孔處置入12 mm戳卡。插入腹腔鏡鏡頭，確定穿刺部位有無副損傷、原發病灶部位及腹腔內污染程度。腹腔鏡直視下建立各操作孔。其中，闌尾切除術在左右下腹部建立主、副操作孔，膽囊切除術分別于劍突下與右肋緣下建立，胃十二指腸穿孔修補術的操作孔選取在右肋緣下和右腹直肌上段。視術中操作難度決定是否追加操作孔。術中利用超聲刀、分離鉗、電鉤、吸引器等腹腔鏡手術器械，采用鈍、銳性結合方式分離并完整切除或妥善修補病灶。常規腹腔沖洗并吸凈，留置引流管。

剖腹手術組：麻醉方式采用腰-硬聯合阻滯麻醉或氣管插管全身麻醉。闌尾切除術采用麥氏切口，膽囊切除術采用右側肋緣下切口；胃、十二指腸球部穿孔修補術選擇上腹正中切口。術野顯露不良則適當延長切口。術中遵循完整切除或妥善修補病灶、清除膿液、充分引流的原則。

1.3檢測及觀察指標：免疫檢測：使兩組患者在手術麻醉實施前及手術后第3天抽取外周靜脈血，使用SemiBio全自動可視化細胞檢測儀測定淋巴細胞亞群水平(CD3+、CD4+、CD8+)；并計算CD4+/CD8+比值。采用免疫比濁法測定C-反應蛋白(CRP)水平；采用酶聯免疫吸附法(ELISA)對白細胞介素-6(IL-6)水平進行測定。記錄手術用時，術后觀察并記錄患者下床時間、拔管時間、排氣時間和住院天數。

2 結果

2.1兩組患者手術前后外周血淋巴細胞壓群的變化：兩組患者在手術后的第3天外周血CD3+、CD4+、CD8+計數以及CD4+/CD8+比值均較術前明顯降低，但剖腹手術組各淋巴細胞亞群數目及CD4+/CD8+比值下降更加顯著，差異有統計學意義(P<0.05)，并且顯著低于腹腔鏡手術組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術前后外周血淋巴細胞壓群的變化對比

2.2兩組患者手術前后IL-6和CRP對比：兩組患者手術后的IL-6和CRP水平均較術前升高，其中剖腹手術組較術前升高更明顯，差異有統計學意義(P<0.05)，且顯著高于腹腔鏡手術組，差異有統計學意義(P<0.05)。腹腔鏡手術組手術時間較長，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩組患者的術后恢復情況：兩組患者手術過程均順利，未出現大出血、膽管損傷、腸管損傷、麻醉意外等術中并發癥；其中腹腔鏡手術組患者均在腔鏡下完成手術。所有患者術后恢復均良好，未發生腹腔出血、闌尾殘端瘺、膽漏等嚴重并發癥。腹腔鏡手術組手術歷時更長，差異有統計學意義(P<0.05)，但該組患者術后下床時間、拔管時間、排氣時間和住院時間較剖腹手術組短，且使用鎮靜劑例數更少，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者手術前后IL-6和CRP對比

表3 兩組患者的術后恢復情況對比

3 討論

急性腹膜炎是臨床外科最常見的腹部外科急重癥之一，其最常見原因為繼發于腹腔內的各種感染性疾病或空腔臟器穿孔等，臨床一般稱之為繼發性急性腹膜炎。其疾病譜復雜，臨床表現不典型，病情發展快，極易在診斷與治療上陷入被動。目前，繼發性腹膜炎仍以外科手術作為主要治療手段，但大型手術可通過復雜的分子機制顯著抑制細胞免疫。細胞免疫是控制手術后感染擴散和促進手術后痊愈的重要功能和屏障[3]，但手術打擊常加劇患者的免疫紊亂，進而顯著影響患者的術后恢復。并且繼發性腹膜炎患者在病程晚期可出現全身性劇烈的炎性應答反應，即SIRS。急性腹膜炎患者因術后免疫功能受到抑制，更難以耐受SIRS的打擊，持續、過度的炎性反應可導致循環衰竭、嚴重代謝紊亂和多器官功能衰竭的出現以及患者的死亡。所以有學者認為，設法減少手術打擊、盡可能保護患者的免疫功能，可能將減少SIRS乃至膿毒血癥的發生，從而提高患者預后。

由于剖腹手術會大范圍牽拉腹內組織并對患者造成較大的創傷，常易引起強烈的應激反應，不僅增加創傷性并發癥的發生，且造成患者的術后恢復延遲[4]。腹腔鏡手術作為一種遵循微創外科理念的術式，已廣泛應用于各類腹部疾病的外科治療，具有操作簡單、創傷小、并發癥少等特點，更利于患者的術后恢復[5]。而且在腹腔鏡手術技術不斷成熟的過程中，其已逐漸具備進行廣泛腹腔探查的作用[6]，可在明確診斷的前提下避免盲目大切口剖腹探查；腹腔鏡下手術視野廣闊，可實現更徹底的腹腔沖洗。另外，腹腔鏡手術后患者疼痛輕微，可早期下床活動，有效降低了各種術后并發癥發生的幾率[7-8]。

現已明確，手術打擊對免疫功能的抑制主要表現在外周血淋巴細胞各亞群數量減少、CD4+/CD8+比值降低，其紊亂程度亦與免疫功能失衡的程度密切相關。而外科手術導致的應激反應可通過CRP及IL-6的分泌水平所反映。在機體受到炎性反應刺激和損傷之后，CRP水平迅速升高，并且其變化水平往往與損傷程度呈正相關；IL-6則為一種促炎細胞因子，作為第二介質共同參與炎性反應并促進感染發展。

本研究結果顯示，腹腔鏡手術組患者外周血各淋巴細胞亞群、CD4+/CD8+比值均顯著高于剖腹手術組，且IL-6、CRP水平明顯低于剖腹手術組；另外，雖然腹腔鏡手術組歷時較長，但該組患者術后恢復更迅速。本次研究納入例數較少、疾病種類較為單一，不涉及腹部外傷、結腸穿孔激發腹腔感染等復雜病例，但上述結果充分提示腹腔鏡手術可有效保護患者的免疫功能，減少應激反應，并加速患者的術后恢復。由此可見，相較于傳統剖腹手術，運用腹腔鏡技術治療急性繼發性腹膜炎具有明顯的優越性，值得臨床推廣使用。