新生兒重癥監(jiān)護(hù)室<34周的早產(chǎn)兒醫(yī)院感染質(zhì)量改進(jìn)前后對(duì)比觀察

蓋建芳，冀 湧，李小艷，張 勇，褚 娟

(山西省兒童醫(yī)院NICU，山西 太原 030013 )

新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)收治各種高危新生兒，早產(chǎn)兒居多。由于患兒病情復(fù)雜、住院時(shí)間長(zhǎng)、長(zhǎng)時(shí)間使用大量抗生素以及反復(fù)侵入性操作，發(fā)生院內(nèi)感染的幾率極高，是兒科專業(yè)醫(yī)院感染的高發(fā)區(qū)[1]。兩年來(lái)，研究我院NICU住院的<34周早產(chǎn)兒醫(yī)院感染情況，分析對(duì)比質(zhì)量改進(jìn)前后結(jié)果，為進(jìn)一步持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)和院感控制提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇我院2015年5月～2016年4月(質(zhì)量改進(jìn)前)和2016年5月～2017年4月(質(zhì)量改進(jìn)后)兩個(gè)階段在我院NICU住院的<34周早產(chǎn)新生兒為研究對(duì)象。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：出生胎齡<34周，生后24 h入院，并持續(xù)住院超過(guò)2周。所有醫(yī)院感染病例符合2001年衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]。

1.2方法：建立NICU入選患者記錄，監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括住院患者總數(shù)、新入院患者數(shù)、使用呼吸機(jī)患者數(shù)、PICC置管患者數(shù)等。根據(jù)病情采集患者的痰液、血液、導(dǎo)管尖端等標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌及真菌培養(yǎng)。標(biāo)本采集人員均經(jīng)過(guò)醫(yī)院感染相關(guān)培訓(xùn)合格。每月5日前對(duì)上月的監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總分析，對(duì)質(zhì)量改進(jìn)后效果進(jìn)行比較和分析，提出下一步質(zhì)量改進(jìn)措施。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1入選患者基本情況：觀察期間符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患兒共1114例。男581例(52.15%)，女533例(47.85%)；出生體重為(1492±396)g，正常體重兒38例(3.41%)，低出生體重兒723例(64.90%)，極低出生體重兒332例(29.80%)，超低出生體重兒21例(1.89%)；出生胎齡為(31.65±2.0)周，<28周29例(2.60%)，28～31+6周697例(62.57%)，≥32周388例(34.83%)。

2.2醫(yī)院感染發(fā)生率：觀察質(zhì)量改進(jìn)前NICU住院的<34周早產(chǎn)兒638例，發(fā)生醫(yī)院感染49例次，感染例次發(fā)生率為7.68%；質(zhì)量改進(jìn)后476例住院患者，發(fā)生醫(yī)院感染27例次，感染例次發(fā)生率為5.88%。見(jiàn)表1、表2。

表1 不同出生體重和胎齡患兒質(zhì)量改進(jìn)前后院內(nèi)感染情況(例)

表2 不同出生體重和胎齡患兒質(zhì)量改進(jìn)前后院內(nèi)感染總結(jié)(例)

2.3病原菌分布：質(zhì)量改進(jìn)前，發(fā)生院內(nèi)感染的患兒共49例。其中，細(xì)菌感染49例次(7.68%)，真菌感染2例次(0.31%)，混合感染2例次(0.31%)。共培養(yǎng)出細(xì)菌27株：革蘭陰性菌16株，分別為鮑曼不動(dòng)桿菌6株(22.22%)，銅綠假單胞菌4株(14.81%)，肺炎克雷伯菌2株(7.41%)，大腸埃希菌2株(7.41%)，黏質(zhì)沙雷菌2株(7.41%)；革蘭陽(yáng)性菌11株，分別為表皮葡萄球菌5株(18.52%)，屎腸球菌4 株(14.81%)，溶血葡萄球菌1株(3.70%)，黏質(zhì)沙雷菌1株(3.70%)；真菌為白色念珠菌2株。

質(zhì)量改進(jìn)后，發(fā)生院內(nèi)感染的患兒共27例。其中，細(xì)菌感染28例次(5.88%)，真菌感染1例次(0.21%)，混合感染1例次(0.21%)。共培養(yǎng)出細(xì)菌19株：革蘭陰性菌11株，分別為鮑曼不動(dòng)桿菌4株(21.05%)，大腸埃希菌3株(15.79%)，銅綠假單胞菌2株(10.53%)，黏質(zhì)沙雷菌2株(10.53%)；革蘭陽(yáng)性菌8株，分別為表皮葡萄球菌3株(15.79%)，屎腸球菌3 株(15.79%)，黏質(zhì)沙雷菌2株(10.53%)；真菌為白色念珠菌1株。

3 討論

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展和新生兒重癥監(jiān)護(hù)水平的提高，早產(chǎn)兒，尤其是極低和超低出生體重的極早早產(chǎn)兒獲得了救治和成活的機(jī)會(huì)。由于這部分早產(chǎn)兒各個(gè)系統(tǒng)的發(fā)育極不成熟，住院時(shí)間長(zhǎng)，搶救過(guò)程中，多次或多部位侵入性操作如氣管插管、靜脈采血、動(dòng)靜脈置管等，導(dǎo)致患兒皮膚黏膜的屏障功能被破壞，增加了院內(nèi)感染的發(fā)生率[3-4]。

質(zhì)量改進(jìn)措施從手衛(wèi)生開(kāi)始，首先重視手衛(wèi)生，進(jìn)而逐步開(kāi)展其他項(xiàng)目的防控措施。手衛(wèi)生是最簡(jiǎn)單、最有效和最重要的院感防控措施及方法。質(zhì)量改進(jìn)前，手衛(wèi)生措施沒(méi)有做到嚴(yán)格的“兩前三后”，更沒(méi)有專業(yè)人員來(lái)監(jiān)督和指導(dǎo)手衛(wèi)生的質(zhì)量；質(zhì)量改進(jìn)后，有了多種渠道監(jiān)督：早交班反復(fù)強(qiáng)調(diào)并進(jìn)行手衛(wèi)生演示、設(shè)置專門(mén)監(jiān)督崗位、視頻探頭回放和洗手池多位置粘貼6步洗手法圖解等。經(jīng)過(guò)1年的質(zhì)量改進(jìn)后，本科室醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性和正確率都有顯著提高，將過(guò)去的監(jiān)督變?yōu)橹鲃?dòng)清洗、洗則正確，有效阻斷醫(yī)護(hù)人員因手被污染所致的交叉感染[5]。

本研究納入病例,主要在低出生體重兒和出生胎齡在28～32周之間的患兒，其次為極低出生體重兒和出生胎齡>32周的早產(chǎn)兒。超低出生體重兒和出生胎齡≤28周的早產(chǎn)兒盡管數(shù)量少，但是其院內(nèi)感染的發(fā)生率極高。本研究顯示,患兒出生體重和胎齡越低，院內(nèi)感染的發(fā)生率極高。出生體重<1kg的早產(chǎn)兒，質(zhì)量改進(jìn)前院內(nèi)感染達(dá)到平均每人2.08例次，改進(jìn)后達(dá)到平均每人1.44例次；胎齡<27周的極早早產(chǎn)兒，質(zhì)量改進(jìn)前院內(nèi)感染達(dá)到平均每人1.40例次，改進(jìn)后達(dá)到平均每人1.25例次；胎齡27～27+6周的極早早產(chǎn)兒，質(zhì)量改進(jìn)前院內(nèi)感染達(dá)到平均每人2.22例次，質(zhì)量改進(jìn)后達(dá)到平均每人1.09例次。質(zhì)量改進(jìn)前后，<1.5 kg患兒院內(nèi)感染發(fā)生率與≥1.5 kg患兒比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別為58.63%和35.71%，均P<0.01)；<28周患兒與≥28周患兒比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別為232.55和124.22，均P<0.01)。質(zhì)量改進(jìn)前我院NICU總的醫(yī)院內(nèi)感染率為7.68%，質(zhì)量改進(jìn)后總的醫(yī)院內(nèi)感染率為5.88%。盡管感染率有一定程度下降，但是質(zhì)量改進(jìn)前后比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)是常見(jiàn)的機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷，是指氣管插管接受機(jī)械通氣48 h后發(fā)生的肺炎及機(jī)械通氣撤機(jī)、拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。它是NICU最常見(jiàn)的院內(nèi)感染。在質(zhì)量改進(jìn)方面，收治患者時(shí)將產(chǎn)前母親感染者和非感染患兒相對(duì)分開(kāi)放置，按照不同類型進(jìn)行隔離。加強(qiáng)了本科醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，正確評(píng)估患者病情，嚴(yán)格各類呼吸機(jī)使用的適應(yīng)證，切忌PaO2過(guò)高或過(guò)低患兒。規(guī)范消毒隔離制度，包括人員、物品、環(huán)境等方面。氣管插管執(zhí)行嚴(yán)格無(wú)菌操作，呼吸機(jī)管路由專人調(diào)配和消毒管理。重癥耐藥菌感染者，除患者隔離外，其管路7 d更換一次，拔管后徹底消毒和更換的呼吸機(jī)閑置2周。患兒床頭抬高30°，及時(shí)清除氣管插管和口腔分泌物，機(jī)械通氣回路保持密閉，患者呼吸功能恢復(fù)后盡早拔管，減少呼吸機(jī)依賴和損害。質(zhì)量改進(jìn)前，我院NICU住院的<34周早產(chǎn)兒638例，發(fā)生VAP感染28例次，感染率為4.39%；質(zhì)量改進(jìn)后，我院NICU住院的<34周早產(chǎn)兒476例，發(fā)生VAP感染11例次，感染率為2.31%。質(zhì)量改進(jìn)前后VAP發(fā)生率比較有顯著差異，改進(jìn)后VAP發(fā)生率顯著降低。

本研究顯示，我科發(fā)生院內(nèi)感染的病原菌分布在質(zhì)量改進(jìn)前后均以革蘭陰性桿菌為主，常見(jiàn)致病菌為鮑曼不動(dòng)桿菌，銅綠假單胞菌，肺炎克雷伯菌，大腸埃希菌。這與其他院內(nèi)感染的病原菌分布相似[6-8]。由于VAP發(fā)生早期缺乏快速并準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)病原菌的方法，增加了早期治療院感經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素的難度。了解本單位病原菌種類變遷，結(jié)合本單位病原菌耐藥情況，為盡早經(jīng)驗(yàn)性地使用有效抗生素提供可靠依據(jù)。

在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)將有助于將原來(lái)醫(yī)院感染管理的被動(dòng)院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)處理模式轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)監(jiān)測(cè)并持續(xù)改進(jìn)和預(yù)防模式，這有助于將影響醫(yī)院感染的因素消滅在萌芽階段之中，可有效降低醫(yī)院感染發(fā)生率，以提高NICU患兒的救治成功率。