中老年人骨折風險與握力、步速、肌肉量的相關性

陳巧聰 樓慧玲 彭程 朱國輝 袁輝輝 饒紅英

華南理工大學附屬第二醫院（廣州市第一人民醫院）老年病科（廣州510180）

隨著人口老齡化的加速，與增齡相關的骨骼肌肉系統疾病患病率逐年增加，已經成為重要的公共健康問題。肌肉減少癥簡稱肌少癥（sarcopenia，SP）與骨質疏松癥（osteoporosis，OP）及其骨折的發生均隨增齡而增加，二者相伴出現被統稱為“活動障礙綜合征二聯癥”，成為老年人致殘、致死的主要原因之一［1］。在我國約70%～80%的中老年骨折是因OP引起的，90%的骨質疏松性骨折是由跌倒引起，其可能的原因是肌肉減少癥和骨質疏松癥的綜合作用，我國每年新發椎體骨折約有181萬人，髖部骨折23萬人［2］。據預測，我國2015、2035和2050年用于主要骨質疏松性骨折（腕部、椎體和髖部）的醫療費用將分別高達720億元、1 320億元和1 630億元［3］。骨折所造成的經濟和社會負擔是巨大的。預防骨折無疑是骨質疏松癥及肌少癥防治策略的最重要、最根本的目標。

大量研究表明骨骼與肌肉位置相鄰，密不可分、相互調節，兩者之間存在同步物理-機械感受效應與共同的旁分泌及內分泌因子、相似的分子信號通路調控及共同的治療靶點［4］，值得共同探討。近年來，肌少癥與骨質疏松癥、骨折間的關系已經成為國內外研究的熱點。國內已有關于老年住院患者、絕經后女性和中老年男性等骨骼肌肌量與BMD關系的研究［5-6］，而少有關于骨骼肌肌力、肌肉功能與骨折風險研究的相關報道。因此，筆者將探究中老年骨骼肌肌量、肌力、軀體活動能力與FRAX預測的骨折風險之間的關系，為防治肌少癥、骨質疏松癥及其骨折提供一些參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017年12月至2018年12月在廣州市第一人民醫院40～89歲體檢者的臨床資料，入選標準：（1）廣州市社區常住人口；（2）年齡≥40歲；（3）簽署了調查知情同意書。排除標準：（1）近期持續臥床＞ 3個月者；（2）非骨質疏松性骨折者；（3）神志不清、智力障礙等無法配合調查；（4）患有惡性腫瘤、嚴重心肝腎功能疾病，基礎情況差的患者；（5）已接受正規抗骨質疏松治療患者；（6）存在可能依從性差和失隨訪情況的患者；（7）正在參加其他臨床研究的患者。最終193例患者納入研究，其中男36例，女157例，平均年齡（65.3±10.5）歲。

1.2 問卷調查記錄患者年齡、性別、身高、女性月經史、既往脆性骨折史、父母髖部骨折史、吸煙等11個骨質疏松臨床危險因素以及有無股骨頸骨密度T值、跌倒史、用藥史等臨床資料。

1.3 骨折風險預測工具FRAX（http：//www.shef.ac.uk/FRAX/）計算患者10年骨質疏松性骨折（major osteoporotic fracture，MOF）及髖部骨折（hip fracture，HF）的概率。其中HF≥3%或MOF≥20%時，視為骨質疏松性骨折高危患者。

1.4 握力測量依據標準測量方法，運用CAMRY電子握力計進行測量，計量單位為kg，受試上臂與前臂成90度端坐位，用最大力度握柄，雙手各測2次，取最大值。

1.5 軀體功能測定采用6 m步速測定，計量單位為m/s，重復3次取平均值。

1.6 骨密度與體成分測量采用法國DMS公司生產的Lexxos型DXA進行骨密度測定，記錄股骨頸骨密度T值；采用韓國Inbody770 BIA儀器測量體成分如：上肢、下肢及軀干骨骼肌量、全身脂肪含量、內臟脂肪面積及腰臀比、上臂圍等，計算四肢骨骼肌含量（appendicular skeletal muscle mass，ASMM）、四肢骨骼肌指數（appendicular skeletal muscle mass index，ASMI），ASMM為雙上肢和雙下肢骨骼肌量之和，ASMI（kg/m2）=ASMM/（身高）2。

1.7 統計學方法采用SPSS 19.0統計學軟件，連續變量用均數±標準差表示，分類變量用百分數表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，Spearman相關性分析骨折風險、股骨頸T值與、年齡、BMI、握力、步速、體成分等指標的相關性?？刂菩詣e、年齡及股骨頸T值后，偏相關分析骨折風險和握力、步速、體成分等指標的相關性，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料在男性與女性兩組間比較，年齡、BMI、股骨頸T值、步速、WHR的差異無統計學意義，而握力、MOF、HF、ASMM、ASMI、FM%、內臟脂肪面積（visceral fat area，VFA）、上臂圍（arm circumference，AC）、軀干肌肉量、雙上肢及下肢肌肉量兩組間的差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 Spearman相關性分析男性：年齡與MOF、HF呈正相關（R=0.345、0.605）；ASMM、ASMI、雙上肢及雙下肢肌肉量、軀干肌肉量、AC與MOF（R=-0.570、-0.564、-0.600、-0.519、-0.590、-0.408）、HF（R=-0.633、-0.704、-0.693、-0.552、-0.681、-0.576）呈負相關（P＜0.05），BMI與HF呈負相關（R=-0.438），而握力、步速與MOF、HF無相關性。

女性：年齡與MOF、HF呈正相關（R=0.695、0.739）；BMI、握力、ASMM、ASMI、雙上肢及雙下肢肌肉量、軀干肌肉量與MOF（R=-0.164、-0.319、-0.370、-0.298、-0.262、-0.363、-0.317）、HF（R=-0.272、-0.352、-0.473、-0.399、-0.348、-0.470、-0.410）呈負相關（P＜0.05），AC與HF呈負相關（R=-0.295），而步速與MOF、HF無相關性。

2.3 骨折風險與握力、步速、體成分的偏相關分析偏相關分析結果顯示：控制性別、年齡、股骨頸T值后，MOF、HF與握力、ASMM、軀干肌肉量呈負相關（R=-0.189、-0.215、-0.156；R=-0.204、-0.181、-0.443），MOF、HF與步速呈正相關性（R=0.329、0.324，P＜0.05）。

3 討論

近年來，越來越多的學者關注到骨骼與肌肉系統的共同作用，臨床上肌肉減少癥和骨質疏松癥不僅是“災難二重奏”，還和跌倒、脆性骨折、衰弱綜合征一起形成了“災難五重奏”［7］。骨質疏松癥和肌少癥的綜合影響會導致身體的平衡能力下降，容易發生跌倒，脆性骨折增加，嚴重降低了老年人的生活質量［8］。一項對非洲裔美國人、高加索人及中國人的研究結果表明肌肉量及握力與骨密度呈正相關，四肢肌肉量每增加一個標準差，骨量減少或骨質疏松的風險下降37%。肌少癥者較正常人罹患骨量減少或骨質疏松的風險增加1.8倍［9］。多項前瞻性研究證實，肌肉減少癥是低骨密度及其他骨折危險因素以外的骨折獨立危險因素［10-11］，目前少有研究全面評估骨骼肌肌肉量、肌力和肌肉功能對骨折風險的影響。BMD不能全部反映骨質量以及骨折風險，國內外專家和指南均推薦在臨床上應用FRAX評估工具及時篩查OP骨折風險，預防骨折的發生［12-13］。但FRAX也有不足之處，模型中沒有包括跌倒及其跌倒相關的危險因素如肌少癥等。因此，筆者擬分析FRAX預測的骨折風險與肌肉量、肌力及軀體功能之間的關系，為更好地防治骨質疏松性骨折提供一定的理論依據。

表1 一般資料Tab.1 Characteristics of study participants ±s

表1 一般資料Tab.1 Characteristics of study participants ±s

注：BMI，體質量指數；ASMM，四肢骨骼肌肌肉量；ASMI，四肢骨骼肌指數；MOF，主要部位骨質疏松性骨折概率；HF，髖部骨折概率；OSTA，亞洲人骨質疏松自我篩查工具；FM%，全身體脂率；WHR，腰臀比；VFA，內臟脂肪面積；AC，上臂圍；與男性組相比，*P＜0.05

項目年齡（歲）BMI（kg/m2）股骨頸T值MOF（%）HF（%）握力（kg）步速（m/s）ASMM（kg）ASMI（kg/m2）FM（%）WHR VFA（cm2）AC（cm）軀干肌肉量（kg）雙上肢肌肉量（kg）雙下肢肌肉量（kg）男性（n=36）67.970±10.560 23.631±3.072-1.457±1.366 3.925±2.787 1.706±1.595 29.178±7.591 1.101±0.300 20.053±2.780 7.486±0.712 25.093±5.801 0.854±0.053 74.411±26.909 30.182±2.682 21.354±2.748 5.144±0.901 14.910±1.981女性（n=157）64.740±10.475 23.043±3.591-1.178±1.362 7.333±5.737*3.064±3.913*20.885±5.598*1.034±0.400 15.036±2.565*6.165±0.818*31.633±7.438*0.853±0.055 91.121±38.882*28.374±3.093*16.795±2.503*3.620±0.833*11.415±1.840*t值1.668 0.909-0.711-3.466-2.042 7.463 0.695 8.950 7.738-4.287 0.106-2.129 2.802 8.304 8.367 8.702 P值0.097 0.365 0.479 0.001 0.043＜0.001 0.488＜0.001＜0.001＜0.001 0.916 0.035 0.006＜0.001＜0.001＜0.001

表2 骨折風險、股骨頸T值與握力、步速、體成分各指標的相關性分析Tab.2 Spearman′s analysis of risk of fracture and T score of femoral neck，grip strength，gait speed，body composition

表3 控制性別、年齡、股骨頸T值后骨折風險與握力、步速、體成分的偏相關分析Tab.3 Partial correlation between risk of fracture and body composition after adjusting gender，age，and T score of femoral neck

本研究結果顯示：在男性與女性兩組間比較，握力、MOF、HF、ASMM、ASMI、全身脂肪率、VFA、AC、軀干肌肉量、雙上肢及下肢肌肉量的差異均有統計學意義；在男女性中ASMM、ASMI、雙上肢及雙下肢肌肉量、軀干肌肉量與MOF、HF均呈負相關。初步得出結論：肌肉量與HF、MOF呈負相關，是骨折發生的保護性因素。法國PAWEL的研究也證實了這一點［14］，建議骨折患者應加強康復治療促進機體功能恢復。同時，本研究結果提示女性平均年齡為（64.74±10.48）歲，在女性患者中BMI、握力與MOF、HF呈負相關。游利等［15］在研究社區65歲以上老年女性的軀體功能與握力對肌肉質量的影響時，提出低體質量指數伴低握力的老年女性需盡早篩查肌少癥的結論與本研究相一致。

目前國內外學者研究表明影響骨骼肌肉質量與功能的因素很多，如糖尿病、低度炎癥狀態、性機能減退、維生素缺乏、營養不良［16-17］，對跌倒、骨折都有影響，但是不能辨別是疾病還是肌肉的作用。因此，為進一步分析其間的作用，需要控制混雜因素。在控制了性別、年齡、股骨頸T值后的偏相關分析結果顯示：握力、ASMM、軀干肌肉量與MOF、HF呈負相關。研究再次證實了低肌肉量、低握力是導致骨質疏松性骨折的重要危險因素，可顯著增加老年人脆性骨折發生風險。這與ZHANG等［18］分析社區老人肌肉減少綜合征和骨折關系的薈萃分析研究結果一致。而本結果提示MOF、HF與步速呈顯著正相關性，可能原因是本研究對象大部分為絕經后的老年女性，由于絕經及老年雙重因素導致骨密度及肌肉量、肌力下降，快速的步伐可能會增加跌倒而致骨折風險增高。因此，防治骨質疏松性骨折需要綜合考慮年齡、性別、軀體活動能力、營養、疾病、藥物作用等多重因素影響［19］而制定個性化的方案。

綜上所述，維持骨骼與肌肉健康不僅可改善骨強度，還能增加肌肉量和肌肉強度，共同降低中老人跌倒及骨折風險。目前國外指南［20-21］推薦在中老年患者進行骨折風險評估時，除行骨密度測定外，還可檢測體成分、軀體功能來評估骨骼肌質量與功能，早發現、早干預骨折高危風險人群，從而改善中老年患者的預后。本研究存在自身局限性：樣本量偏小、人工測量主觀判斷的準確性和測量儀器引起的客觀誤差等。后續筆者將進一步擴大樣本量開展精準化研究中老年患者骨骼肌力量、骨骼肌代謝、致病基因與骨折關系。