關(guān)于貓傳染性腹膜炎臨床診治與效果分析

文│李春雨（遼寧省阜新高等專科學(xué)校、沈陽忠愛聯(lián)盟動物醫(yī)院有限公司）

謝光洪（沈陽忠愛聯(lián)盟動物醫(yī)院有限公司）

霍俊元（長春謝博士動物醫(yī)院）

王學(xué)恩（遼寧省阜新高等專科學(xué)校）

貓傳染性腹膜炎病毒（Feline infectious peritonitis virus,FIPV）是由貓冠狀病毒基因位點(diǎn)變異而來，未變異的冠狀病毒具有傳染性，且易傳染，而引起FIPV的變異病毒理論上具有傳染性，但由于缺失明確的傳染途徑，基本上不傳染給其他的貓。本文將中愛聯(lián)盟體系（東北地區(qū)的寵物醫(yī)院技術(shù)交流合作組織）內(nèi)相關(guān)動物醫(yī)院的臨床500余病例的治療方案進(jìn)行綜合對比分析，現(xiàn)分析使用GS-441524（三磷酸核苷競爭性抑制劑，以下簡稱441）為主的有效臨床治療方案供廣大同行參考。

一、關(guān)于FIPV幾個(gè)認(rèn)識

很多貓終身攜帶冠狀病毒，一般貓的體質(zhì)降低時(shí)病毒發(fā)生突變，離開腸道，侵入到其他器官，引起貓傳染性腹膜炎。

該病多發(fā)于3～9 個(gè)月的年輕貓，尤其常發(fā)于群聚飼養(yǎng)的貓群，但近年來筆者通過臨床癥狀和PCR突變位點(diǎn)檢測發(fā)現(xiàn)，成年貓甚至超過13歲的老年貓也有發(fā)病。病程有突發(fā)性（幼貓較常發(fā)生）或緩慢且持續(xù)數(shù)周的特性。

初期癥狀不明顯，可能出現(xiàn)食欲減退、精神差、體重下降、持續(xù)發(fā)熱（39.5～40.6℃，黃昏時(shí)較高，入夜后會慢慢下降），病程的后期根據(jù)臨床癥狀表現(xiàn)可分為濕型和干型。濕型病貓胸腹腔有高蛋白的滲出液。依胸水多少而出現(xiàn)從無癥狀到氣喘或呼吸困難。漸進(jìn)性無痛腹部腫大，雄貓可能會陰囊腫大。可能出現(xiàn)嘔吐或下痢。中至重度貧血，消瘦，腹部膨大。干型主要是會造成器官的膿肉芽腫病變，貓咪會呈現(xiàn)進(jìn)行性消瘦，眼睛混濁、眼前房蓄膿、縮瞳、視力障礙等癥狀。少數(shù)伴隨多發(fā)性進(jìn)行性神經(jīng)癥狀，包括后軀麻痹、痙攣發(fā)抖、眼球震顫和個(gè)性改變等癥狀。肝、腎、脾、肺臟、網(wǎng)膜及淋巴結(jié)出現(xiàn)結(jié)節(jié)病變；腹部觸診可摸到腸系膜淋巴的結(jié)節(jié)、貧血、黃疸等。

在沒有用于臨床試驗(yàn)性治療之前，該病有95%的致死率，隨著治療手段的更新和寵主們的認(rèn)識提高，在筆者所述的幾家醫(yī)院，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)有1500例/年，治愈率能達(dá)到90%以上，早期治愈率甚至超過95%。

二、臨床典型病例情況解析

1.病例基本信息。美國短毛貓，7周歲，已去勢公貓，于2020年7月6日就診。

2.主訴病貓臨床表現(xiàn)。生病之前體重6.5千克（就診時(shí)體重為5.0千克），5月上旬偶發(fā)嘔吐，主人沒有在意；5月24日帶去醫(yī)院準(zhǔn)備洗牙，檢查后發(fā)現(xiàn)消瘦，肝功稍有異常，并未進(jìn)行洗牙，之后幾日頻發(fā)嘔吐；6月2日就醫(yī)檢查，輕度黃疸體征，SAA與血常規(guī)無異常，B超下發(fā)現(xiàn)腹部有異物，由于5年前得過“三體炎”，懷疑復(fù)發(fā)引起的腸系淋巴結(jié)腫大，開始治療，使用消炎藥物。

6月4日復(fù)查肝功有改變，相關(guān)指標(biāo)提示有嚴(yán)重胰腺炎，繼續(xù)使用消炎保肝類常規(guī)藥物治療，并口服茵梔黃顆粒、熊去氧膽酸膠囊；6月7日復(fù)查相關(guān)指標(biāo)回落，肝功惡化，黃疸癥狀加重，繼續(xù)輸液治療，懷疑傳腹，b超發(fā)現(xiàn)輕微腹水，開始使用441進(jìn)行治療，使用后精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，食欲漸強(qiáng)，但黃疸癥狀持續(xù)加重，少有嘔吐；6月11日b超檢查提示胰腺腫瘤，CT檢查未能確定腫瘤位置；6月12日進(jìn)行手術(shù)治療，開腹探查發(fā)現(xiàn)在胰腺邊緣有一腫瘤，表面光滑，中心有鈣化灶，順利切除，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊、肝臟、膽管有明顯病變，膽管堵塞，術(shù)中切開十二指腸，嘗試逆向疏通膽總管，但無法將管路從十二指腸一側(cè)通到膽囊內(nèi)（或膽總管），擠壓膽囊可將膽汁擠出，術(shù)中將膽囊內(nèi)淤積的果凍狀膽汁擠出，直到擠出膽汁較為正常，常規(guī)關(guān)腹，術(shù)后靜脈給以消炎鎮(zhèn)痛止吐保肝退黃藥物（靜點(diǎn)人血白蛋白20克，分6天點(diǎn)完）。

6月15日后出院，術(shù)后傷口恢復(fù)正常，貓精神一般、食欲尚可，每日進(jìn)食3次，每次30～40克生肉或罐頭，輸液保肝（復(fù)方甘草酸苷、阿拓莫蘭）去黃藥物（舒肝寧）、靜脈給以生命元（聚乙二醇牛血紅蛋白偶聯(lián)物）6天，每天5毫升，口服熊去氧膽酸膠囊，但黃疸癥狀持續(xù)惡化，尿液大量泡沫，呈明黃或橘黃色，皮膚、黏膜明顯變黃，前幾日精神、食欲變差，開始頻繁變換食物，保障每日進(jìn)食，停止口服熊去氧膽酸膠囊，停藥后精神食欲稍見加強(qiáng)，饑餓的時(shí)候會主動要食，但食量減少，每日3～4餐，其余時(shí)間睡覺，黃疸癥狀未見減輕，尿量較前略有減少，排便正常，皮膚有輕度脫水，每日液體量在120～150毫升，術(shù)后腹水持續(xù)增加，未系統(tǒng)測量，但是目測腹圍是持續(xù)增長的。

三、診斷

1.臨床癥狀。因?yàn)樵摬〉淖罱K定性到“腹膜炎”，即有炎癥的多數(shù)特征，所以無論干型或濕型都會有間歇性發(fā)燒、食欲降低等癥狀，且這一癥狀表現(xiàn)的時(shí)間比較長，接著體重下降，表現(xiàn)為消瘦；腹水或腫瘤樣變化。

2.實(shí)驗(yàn)室診斷。在臨床工作中，筆者都會遵從一個(gè)原則，即為寵物推薦檢查項(xiàng)目時(shí)，都從最重要且能夠反應(yīng)疾病真相的項(xiàng)目著手，能在發(fā)現(xiàn)問題的同時(shí)，盡量減少不必要的檢查項(xiàng)目。所以，下面的實(shí)驗(yàn)室診斷項(xiàng)目從前至后的權(quán)重依次減少。

（1）炎癥分析。因該病為傳染性腹膜炎，所以通過第一個(gè)化驗(yàn)項(xiàng)目首先確定是不是炎癥，或是炎癥沒有達(dá)到腹膜炎時(shí)炎癥的水平。一般的炎癥SAA也會升高，但達(dá)到或超過最大峰值的病確不是很多，而FIP是其中之一。

（2）全項(xiàng)生化與血常規(guī)。全項(xiàng)生化在很多惡病質(zhì)中非常有必要，可以輔助診斷或分析疾病的嚴(yán)重程度和判斷預(yù)后。當(dāng)貓感染FIPV時(shí)，白球比往往非常低（低于0.4即可高度疑似）。

（3）腹水（積水）實(shí)驗(yàn)檢測。對腹水、胸水等進(jìn)行細(xì)胞分析和李凡他實(shí)驗(yàn)，兩種相對簡單，可以清楚地判斷腹水的性質(zhì)和內(nèi)含物的情況，如李凡它試驗(yàn)可以區(qū)別滲出液和漏出液，陽性（+）表示積液為滲出液，以漿液黏蛋白為主，陰性（-）表示積液為漏出液。而涂片鏡檢可以發(fā)現(xiàn)腹水中是否含有細(xì)胞及種類等，比較直觀。

（4）貓冠狀病毒突變位點(diǎn)檢測（PCR法）。通過擴(kuò)增纖突蛋白基因，研究顯示冠狀病毒的標(biāo)注位點(diǎn)為蛋氨酸（ATG），F(xiàn)IPV的標(biāo)注位點(diǎn)為亮氨酸（TTG），檢測結(jié)果顯示該樣本存在冠狀病毒突變，本檢測結(jié)論由聯(lián)寵國際檢測中心（北京）提供。

（5）全腹B超與X光診斷。B超和X光合并可以發(fā)現(xiàn)一些腹腔內(nèi)部的特征性變化，如淋巴結(jié)腫大，肝、膽囊，腹水，也可以幫助發(fā)現(xiàn)疾病過程中可以繼發(fā)胰腺炎，胸水和肺臟問題等。通過橫向和縱向?qū)Σ∝埖母共緽超影響檢查，發(fā)現(xiàn)其腹腔內(nèi)出現(xiàn)大面積的均質(zhì)液性暗區(qū)，提示腹水存在，肝臟的形態(tài)無明顯變化。

（6）貓冠狀病毒血清抗體檢測。當(dāng)有其他明顯癥狀時(shí)，貓冠狀病毒血清抗體檢測陽性可作為輔助診斷指標(biāo)，因?yàn)榕R床上檢測貓冠狀病毒突變位點(diǎn)檢測（PCR法）時(shí)間稍長且必須要腹水或變異位點(diǎn)的組織樣本，如果沒有腹水時(shí)，檢測比較難于操作，損傷很大，所以部分病例可以用貓冠狀病毒血清抗體檢測陽性來作為輔助診斷。血清陽性說明該貓近期感染過貓冠狀病毒，而冠狀病毒是一種很容易發(fā)生突變的單鏈RNA病毒，直徑為80～160納米，有包膜，在復(fù)制的過程中，產(chǎn)生變異的速度非常快，貓傳腹是貓冠狀病毒I型或者II型基因突變后產(chǎn)生的另一種冠狀病毒。疫苗是根據(jù)病毒的固定基因或蛋白進(jìn)行開發(fā)研究，由于貓冠狀病毒變異速度太快，疫苗比較難開發(fā)。

四、治療

筆者統(tǒng)計(jì)臨床近500余例貓傳染性腹膜炎病（病例來源為中愛聯(lián)盟寵物醫(yī)療合作組織各成員單位），早期治愈率可以達(dá)到95%。如此高的治愈率與醫(yī)生多年的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和無私的分享密切相關(guān)，現(xiàn)臨床總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)與大家分享。

1.早診早治。早期診斷與治療非常關(guān)鍵，早期治愈率至少可以提高10%的治愈率。這個(gè)病早期難于確診，結(jié)合上面的診斷方法，排查此病。

2.441的應(yīng)用。441的治愈率高，而臨床上也較普遍使用的GC376（3c蛋白酶抑制劑）治愈率相對低。由于這個(gè)藥品并未獲得生產(chǎn)批準(zhǔn)，所以寵物主人盲目的通過網(wǎng)絡(luò)或其他途徑自行購買，且純度不達(dá)標(biāo)的441或假441難于甄別。

3.中藥抗病毒。許多中藥具有抗病毒作用，如金銀花、銀翹、蒲公英、板藍(lán)根、魚腥草、地丁、穿心蓮等，聯(lián)合應(yīng)用中藥抗病毒治療為該病提高30%以上的治療愈率。

4.及時(shí)治療并發(fā)癥。隨著病程的發(fā)展會出現(xiàn)腹水，白蛋白降低等許多并發(fā)癥，定期到醫(yī)院復(fù)查發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，并在醫(yī)生的指導(dǎo)下解決并發(fā)癥，可以提高寵物貓的存活率。

五、體會

1.關(guān)于GC376。GC376是一種3CL蛋白酶抑制劑，可與3CL蛋白酶催化基因結(jié)合，反應(yīng)時(shí)，GC376失去亞硫酸鹽基團(tuán)結(jié)構(gòu)暴露出醛基，醛基與3CLpro的親核半胱氨酸殘基（-Cys）反應(yīng)形成可逆共價(jià)鍵。阻礙了3CL樣蛋白酶的催化作用，進(jìn)而抑制病毒的復(fù)制。作用于FIPV病毒復(fù)制晚期。

2.關(guān)于441。是一種小分子核苷酸類似物，是RNA聚合酶的競爭性底物，可以有效終止RNA鏈的合成，對許多RNA病毒表現(xiàn)出強(qiáng)大的抗病毒活性。可以抑制幾種不同類型的RNA病毒的復(fù)制，如人畜共患嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征（SARS）冠狀病毒、中東呼吸綜合征病毒、埃博拉病毒、拉沙熱病毒、Junin病毒和呼吸道合胞病毒等，同時(shí)在廣泛的細(xì)胞系中具有較低的細(xì)胞毒性，同時(shí)作用于FIPV復(fù)制的早期階段，從目前臨床數(shù)據(jù)來看，兩種藥物都沒有明顯副作用，441各方面性能優(yōu)于GC376，但屬于新藥，作用樣本數(shù)量及臨床應(yīng)用要少于GC376。