臀癰伴痛風1例臨床報道

朱 赟，柯敏輝

(福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建 福州 350000)

對于以“反復肛旁腫痛”為癥狀的患者，我們很容易馬上產生“肛周膿腫”診斷的慣性思維，進而走進治療誤區，造成患者反復不愈的后果。近期我們發現一特殊病例，患者有長期痛風史，以部分關節多發痛風石為基礎疾病，反復肛旁腫痛1年，遂來就診。我們通過結合患者病史、癥狀、體征及相關輔助檢查，排除相似疾病，最終確診為臀癰伴痛風。此病例的特殊性在于其容易讓人被表象所迷惑，因此更加突出了診斷時詳細詢問患者病史、全面查體、多方位思考的重要性。

1 臨床資料

患者，男，56歲，因“反復肛旁腫痛1年”就診。患者入院前1年無明顯誘因出現肛旁硬結隆起(圖1)，腫脹疼痛，呈持續性加重，伴惡寒發熱，體溫最高達38.5 ℃，無便血，無便時肛內腫物脫出，無口干口苦，無頭暈頭痛，納可寐安，小便通暢，大便質軟成形，1日一行。多次就診于當地醫院，予“抽膿”“輸液”治療(具體治療方案不詳)，上述癥狀反復發作，為進一步診治來我院就診，中醫診斷：臀癰(熱毒蘊結證)，西醫診斷：臀部膿腫。發病以來，精神狀況良好，睡眠良好，飲食情況良好，體重無明顯變化。刻下：肛旁腫痛，伴發熱，體溫37.5 ℃，納可寐安，小便通暢，大便質軟成形，1日一行。

既往史：“痛風性關節炎”10余年，左足、雙手、雙肘關節反復紅腫疼痛，并可見數個痛風石(圖2、圖3)；“高血壓病”7年，血壓最高達160～170/90～100 mmHg，平時不規律口服“依那普利，坎地沙坦”降壓，未監測血壓；“消化道潰瘍”6年，平素間斷服用藥物(具體不詳)；“高脂血癥”5年，未重視，未診療。

入院查體：T：37.5 ℃，P：98次/min，R：20次/min，Bp：161/100 mmHg，神志清楚，無特殊面容。舌質紅，苔黃膩，脈弦。頸軟，心肺腹未見明顯異常。左足掌第三趾畸形，左足、雙手、雙肘關節紅腫疼痛，并可見數個痛風石，大者3 cm×3 cm，雙肩、右胸鎖關節疼痛，活動稍受限。專科查體：視診：截石位臀部兩側距肛緣3 cm處各見一硬結隆起，大小均約5 cm×4 cm，擠壓可見黃稠膿液溢出，周圍皮膚色稍紅，可見數個針孔大小結痂；指診：肛旁硬結，周圍組織質硬，伴壓痛，皮溫稍高，肛緣及肛內未觸及索狀物，直腸下端黏膜光滑，指套退出無染血跡及膿液；肛門鏡檢查：患者因疼痛未行肛門鏡檢查。

輔助檢查：WBC 9.97×109/L，LYMPH% 18.8%，NEUT# 7.11×109/L，MONO# 0.82×109/L，快速CRP 26.7 mg/L，URIC 628.94 μmol/L。肛門CT平掃(圖4)：雙側臀部皮下團塊病灶伴鈣化，考慮臀部皮下炎性病灶，雙側腹股溝多發淋巴結腫大。肛門MRI+增強(圖5)：雙側臀部皮下異常信號占位，累及雙側坐骨結節，結合病史考慮痛風性結節伴感染可能；雙側腹股溝多發淋巴結腫大。

入院診斷：中醫診斷：①臀癰病(熱毒蘊結證)；②痛風病(濕熱痹阻證)。西醫診斷：①臀部痛風性結節伴感染；②痛風性關節炎；③高血壓病；④消化性潰瘍；⑤高脂血癥。

治療：中醫治療：中醫治則：實則瀉之，熱則清之，治以“清熱祛濕，解毒透膿”之法，方擬黃連解毒湯合五味消毒飲加減：黃芩9 g，黃連6 g，黃柏6 g，山梔子9 g，金銀花15 g，野菊花6 g，蒲公英6 g，紫花地丁6 g，陳皮9 g，牡丹皮9 g，甘草6 g，1劑/d，水煎，分2次溫服。西醫治療：急性發作期給予非甾體抗炎藥、秋水仙堿、糖皮質激素等緩解疼痛；間歇期和慢性期則需控制血尿酸水平。

圖1 肛旁硬結隆起

圖2 左手痛風石

圖3 肘關節痛風石

圖4 肛門CT平掃

圖5 肛門MRI+增強

按：患者由于常居南方濕熱之地，濕熱內生，臟腑積熱，熱郁為毒，熱毒壅于血脈，瘀血痹阻于經絡，抑氣凝血，攻于骨節而發病。反復發作，遂使瘀血凝滯，絡道阻塞，以致關節畸形。濕熱蘊阻臀部，經脈阻隔，氣血凝滯，郁而化熱，腐肉成膿成癰。病位在肛門直腸，病性屬實。故用黃連解毒湯合五味消毒飲加減來清熱祛濕、解毒透膿。

2 討論

臀癰是一種生于臀部肌肉豐厚處，范圍較大的急性化膿性疾病，主要以來勢急、位置深、范圍大、易腐潰、收口慢為主要特點。《外科正宗》云：“此多毒積于內，自里至表者十有八九。”濕熱結聚的內因是因為患者平素嗜好生濕之品，以致濕邪結聚，久不得解，而成濕熱；外因是因為患者久坐潮濕之地，或久臥床上，濕熱之邪直接侵入臀部大肉[1]。

《外科正宗》中所述臀癰，其病證有虛實之異，病性有寒熱之分[2]。實證多以濕熱火毒蘊結為患，此證屬膀胱經濕熱凝結而成，生于臀肉厚處，腫、潰、斂俱遲慢。《外科正宗》所述：“凡生此者濕熱凝聚乃成。初起毒從五臟蘊積者，患必有頭紅熱，墜重如石，內必口干發熱。”臀癰發作多虛實夾雜，為濕熱凝結、營氣不從、逆于肉理所致。濕痰凝結故紅熱不顯而硬塊堅巨，有疼痛與壓痛。治療上以清熱利濕解毒為要，注重托補及化瘀。

痛風是由于先天稟賦不足，四肢關節之氣血被病邪阻閉不通而引起的疾病，“痛風”病名最早見于《劉涓子鬼遺方》，其臨床特點是關節紅腫熱痛反復發作，關節畸形，病久可造成腎臟損害，以中老年男子多見。痛風之病虛實夾雜，臨床中痛風患者病情復雜，辨證也當因時、因地、因人而有所不同，不能簡單將其歸于同一證型，同時應做到辨證與辨病相結合[3]。

痛風的治療應當遵循“已病早治，既病防變”的原則。因此痛風的辨證施治原則，當以清熱解毒、利水滲濕為主，調理氣血為輔，兼以活血通絡、化痰逐瘀[4]。中醫在治療痛風方面具有獨特的優勢，在對痛風患者的病情進行辨證的基礎上采用中藥內服法、中藥外敷法、針灸療法等對其進行治療可取得理想的臨床療效，而且較少產生不良反應[5]。

西醫(gout)認為痛風是一種由單鈉尿酸鹽(MSU)沉積所致的晶體相關性關節病，與嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關，特指急性特征性關節炎和慢性痛風石疾病，主要包括急性發作性關節炎、痛風石形成、痛風石性慢性關節炎、尿酸鹽腎病和尿酸性尿路結石，重者可出現關節殘疾和腎功能不全。在人體內，MSU晶體主要沉積在軟骨表面。在高尿酸狀態下，痛風患者的關節滑液可以作為啟動因素啟動MSU晶體成核[6]。痛風急性發作后經間歇期后進入慢性期，由于尿酸鹽沉積在周圍軟組織及皮下，則可形成痛風石。痛風石的核心是尿酸鈉，沉積的尿酸鈉鹽周圍可發生異物樣的慢性炎癥浸潤，內有巨噬細胞；繼而可引起組織斷裂和纖維變性，腫大呈結節狀突出并可鈣化。痛風的西醫治療包括藥物治療和手術治療。

本例患者的各項輔助檢查中，根據肛門CT及MRI影像結果分析，炎性包塊不含脂肪成分，不考慮畸胎瘤的診斷可能。痛風病史較長的病人，可能出現腎性骨病，但此患者腎功正常，不考慮腎性骨病的可能。一般來說，雙側對稱性囊腫較為少見，多呈清亮液體，無結晶樣物體，考慮囊腫可能性小，病灶未通及肛門，不考慮肛周膿腫可能。穿刺抽取內容物病理結果提示以淋巴細胞、中性粒細胞等炎癥細胞為主，可見絮狀壞死物，考慮肛周感染可能。畸胎瘤一般位于人體中軸線，此患者位于臀部兩側，不考慮畸胎瘤可能。表皮樣囊腫位置表淺，內容物一般為油脂性，呈灰色組織，表皮囊腫破潰組織滲透到周圍，形成膽固醇結晶，一般表皮樣囊腫單個多見，不考慮表皮樣囊腫可能。

贛南醫學院第一附屬醫院疼痛科冉兵等[7]采用關節鏡微創手術治療痛風石，結果顯示，手術雖能清除局部痛風結晶、降低體內尿酸總量，然而并不能有效降低痛風復發率，更不能根治痛風，而且手術屬于有創操作，在切除痛風石的同時很難避免會損傷局部軟組織。嚴重痛風石患者術后關節功能恢復有限，甚至術后出現傷口愈合不良或感染等術后并發癥。本例患者全身多發痛風石，臀部硬結穿刺抽取物為豆腐渣樣內容物，一般在臀區的尿酸結晶較罕見，長期尿酸水平控制差，若馬上手術切除痛風石，預計術后傷口愈合情況較差，甚至存在不愈合可能，故暫不施行手術切開治療，而先控制尿酸水平，待尿酸水平穩定后再制定進一步的診療方案。