霧化吸入在缺血性腦卒中伴吞咽障礙患者中的應用評價

潘行盈 趙煉 萬春瑤 史丹寧 史科佳* 陳國鋒

作者單位：315400 寧波大學醫學院附屬余姚市人民醫院*通信作者

缺血性腦卒中是當今世界危害人類生命健康的最主要疾病之一，是2013 年全球第二大致死病因［1］。吞咽障礙是缺血性腦卒中的常見癥狀。研究顯示，伴有吞咽障礙的腦卒中損害了正常的咳嗽反射，有16%～33%的此類患者在急性期并發卒中相關性肺炎［2-3］。霧化吸入是臨床上常用的促進排痰的治療方法。多個研究顯示，霧化吸入不僅能有效改善卒中相關性肺炎的癥狀，還可以預防卒中臥床患者肺炎的發生［4-5］。但是，吞咽障礙的腦卒中患者常自主排痰能力差，霧化吸入雖然稀釋了痰液，卻增加了痰液量。因此，在本資料中，作者將評價霧化吸入在缺血性腦卒伴吞咽障礙患者中的治療作用。該研究結果可進一步豐富霧化吸入在臨床上的應用價值，同時完善缺血性腦卒中伴吞咽障礙患者的臨床治療策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以余姚市人民醫院急診內科綜合病區自2016 年7 月至2017 年12 月收住的缺血性腦卒中伴吞咽障礙患者為觀察對象。缺血性腦卒中診斷符合中國急性缺血性腦卒中診治指南并經頭顱CT 或MRI 掃描證實［6］。吞咽功能評估采用洼田飲水試驗，由2 名專業醫師均評估≥3 級為吞咽功能障礙。入組標準：年齡＞18 歲；發病時間＜3d；無昏迷，能配合完成飲水試驗。排除標準：心肺腎等重要臟器功能不全；呼吸系統惡性腫瘤病史；哮喘、慢性咽喉炎或慢性支氣管炎病史；意識障礙；不能配合檢查；入院前即有肺部感染或發熱；入院24h 內出院或死亡。

1.2 洼田飲水試驗 讓患者像平常一樣喝下30ml 溫水，觀察飲水時間、有無嗆咳、飲水狀況等。分為5 級：1 級，能順利1 次5s 內咽下；2 級，能1 次咽下，但時間＞5s，或分2 次以上，無嗆咳；3 級：能1 次咽下，但有嗆咳；4 級：需2 次以上咽下，有嗆咳；5 級：屢屢嗆咳，全量咽下困難。

1.3 實驗分組和方法 采用單中心、隨機、單盲對照研究。入組患者根據隨機數字表分為霧化組和對照組。在霧化組，由經過培訓的護理人員進行氧氣霧化治療，氧氣流量8L/min，霧化液為5ml 生理鹽水，霧化時間為15min/次，霧化次數為3 次/d。對照組不予霧化治療。其余治療方案參照中國腦卒中早期康復治療指南［7］。所有患者連續治療1 周。

1.4 觀測指標 記錄兩組患者卒中相關性肺炎發病數、氣管插管例數、住院天數、14d 死亡率。卒中相關性肺炎的診斷是在住院過程中出現下列≥2 項臨床癥狀和一項實驗室檢查結果：（1）發熱（體溫＞38℃）；（2）呼吸道膿性分泌物；（3）新出現低氧血癥（PaO2＜70mmHg 或比患者基礎PaO2降低10mmHg）；（4）細菌涂片或痰培養發現致病菌；（5）白細胞計數＞10.0×109/L；（6）胸部CT 或X 線發現肺部有新的滲出病變［8］。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22統計軟件。計量資料以（）表示，組間均數比較采用t 檢驗；計數資料以n 及%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 共有44 例患者入選本研究，其中男28 例，女16 例。研究過程中3 例患者自行出院（失訪），實際參加研究的患者數為41 例，其中對照組20 例，霧化組21 例。兩組患者的年齡、性別、既往主要病史、TOAST 分型、改良Barthel 指數均無明顯差異（見表1）。

表1 一般情況

2.2 卒中相關性肺炎發生情況及臨床預后 兩組患者卒中相關性肺炎發病數無明顯差異。在霧化組中，2 例患者出現卒中相關性肺炎伴呼吸衰竭，經氣管插管建立人工氣道，呼吸機輔助呼吸及重癥監護治療，其中1例在14d內死亡。因此，霧化組氣管插管例數、住院天數、14d 死亡率均高于對照組，但未達到統計學差異（見表2）。

表2 卒中相關性肺炎發生情況及臨床預后

3 討論

本資料結果顯示，霧化吸入并未減少缺血性腦卒中伴吞咽障礙患者卒中相關性肺炎的發病數，并有可能增加此類患者氣管插管例數、住院天數以及14d 死亡率。

伴有吞咽障礙的腦卒中常伴隨有咳嗽反射減弱。這主要由于口咽與呼吸道在解剖上緊密相連；在神經支配上，吞咽和咳嗽反射的初級中樞都在腦干，迷走神經和舌咽神經的感覺分支在吞咽和咳嗽反射中都起關鍵作用［9］。Power 等［10］研究顯示，口腔咽峽部感覺降低和喉抬升延遲均與誤吸嚴重程度相關。

霧化吸入是臨床上使用多年促進排痰的治療方法。其原理是借助高速氣流通過毛細孔并在管口產生負壓，將濕化液撞擊成直徑＜5μm 的細微霧滴懸浮于氣流中，有濕化氣道、稀釋痰液、減輕炎癥、解除支氣管痙攣等作用。李欣艷［4］研究也推薦在臥床卒中患者中采用霧化吸入來預防肺部感染。但作者發現在缺血性腦卒中伴吞咽障礙患者中，霧化吸入并不能預防卒中相關性肺炎，卻有可能加重肺部癥狀、增加住院天數和14d 死亡率。可能原因是此類患者咳嗽反射減弱，霧化吸入增加了痰液量，導致了痰液堵塞和肺部并發癥的風險增加。因此，作者認為在缺血性腦卒中伴吞咽障礙患者的治療中不推薦霧化吸入。

本研究也存在一定的局限性，主要為樣本量相對較少，因此得出的結論可能存在一定的差異，有待于進一步大樣本研究。