臨床藥師監(jiān)護下的三例老年糖尿病患者處方精簡體會

潘小萍 趙艷花

作者單位：322000 浙江省義烏市中心醫(yī)院*通信作者

隨著生活方式的改變和老齡化進程的加速，我國糖尿病的患病率正呈快速上升的趨勢，已給社會和經(jīng)濟發(fā)展帶來了沉重負擔［1］。而老年患者是糖尿病的主流人群［2］。老年糖尿病患者常合并多種疾病，多重用藥現(xiàn)象普遍（“多重用藥”，是指患者使用≥5 種藥物的情況［3］。）許多老年患者甚至需要服用十多種藥物。多重用藥增加了老年人用藥風險，忘服、漏服等問題直接影響了藥物治療作用的發(fā)揮。2003 年，Woodward MC 首次提出“處方精簡”（“Deprescribing”），即對可能導(dǎo)致患者損害或患者不再獲益的用藥，減少該藥劑量或停用該藥的計劃和管理過程。其目標是減少用藥負擔和損害，同時維持或提高生活質(zhì)量。近日，加拿大Barbara Farrell 教授等發(fā)表了一項降糖藥處方精簡指南為臨床醫(yī)生、藥師和護士對糖尿病患者的處方精簡提供了參考。現(xiàn)對3 例臨床中典型的老年糖尿病患者處方精簡情況進行分析，探討臨床藥師在處方精簡過程中參與點和藥學監(jiān)護點。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

病歷資料1：患者女性，65 歲，身高158cm，體重68kg，BMI 27.24。8 年前診斷2 型糖尿病，給予阿卡波糖片、瑞格列奈片、二甲雙胍片聯(lián)合治療，血糖控制情況不詳。入院查空腹血糖19.3mmol/L。入院診斷：2 型糖尿病。

病歷資料2：患者女性，67 歲，身高154cm，體重：48kg，BMI 20.25。糖尿病病史9 年，2 年前因血糖控制欠佳改服“阿卡波糖片+二甲雙胍片+磷酸西格列汀片+格列美脲片”降糖，后患者不規(guī)律服用藥物，不定期監(jiān)測血糖，空腹血糖“10～12mmol/L”，最近出現(xiàn)視物模糊，近半年來視力明顯下降，伴雙下肢腳趾麻木，夜間較明顯。肝功能異常，乙肝病毒DNA 定量1.12E+008IU/ml，傳染科會診后加用恩替卡韋片抗病毒治療。入院診斷：肝功能異常、貧血待查、肝內(nèi)脂質(zhì)沉積、膽囊結(jié)石、2 型糖尿病、2 型糖尿病性周圍神經(jīng)病、雙眼白內(nèi)障、高血壓、慢性乙型活動性肝炎。

病歷資料3：患者男性，68 歲，71kg，糖尿病病史6 年，口服二甲雙胍片和格列美脲片降糖，后又自行服用中成藥降糖素丸和苦瓜膠囊降糖，自測空腹血糖“5～7mmol/L”。高血壓病史11 年，服用鹽酸貝那普利片（洛汀新）降壓，因尿酸稍偏高，予碳酸氫鈉堿化尿液，維生素D 缺乏，在服用骨化三醇膠丸。近1 年來患者自覺偶感頭暈，經(jīng)常干咳，視物模糊，伴右側(cè)下肢麻木。入院診斷2 型糖尿病，糖尿病周圍神經(jīng)病變?高血壓，冠心病。

2 處方精簡過程及藥學監(jiān)護

病歷資料1：2 型糖尿病患者在改變生活方式基礎(chǔ)上，經(jīng)過較大劑量多種口服藥物聯(lián)合治療后仍HbA1c＞7%時，即可考慮啟動胰島素治療［4］。考慮患者口服三種降糖藥血糖仍較高，醫(yī)生建議給予胰島素治療。患者開始不能接受胰島素治療，臨床藥師開展患者宣教，最后給予“門冬胰島素30針早6u 晚6u”降糖。藥師對患者進行針對性的胰島素教育使其掌握胰島素治療相關(guān)的自我管理技能，了解低血糖發(fā)生的危險因素、癥狀及掌握自救措施。口袋里隨身放糖，若發(fā)生手抖等情況，隨時呼叫護士。使用胰島素后患者血糖下降明顯，出院時已停用全部的口服降糖藥，血糖控制良好。

病歷資料2：患者口服用藥物種類多，且服藥不規(guī)律。患者平時未能很好的控制血糖，導(dǎo)致出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變和眼部視物模糊，需要服用羥苯磺酸鈣膠囊。之前口服二甲雙胍片降血糖治療，但患者訴有慢性胃炎，且患者有貧血，在服用維生素B12 片，藥師提醒二甲雙胍可減少維生素B12 吸收。患者偏瘦不適合二甲雙胍，遂停用。患者肝功能異常，宜少用口服藥物，改用胰島素。入院后先后停用二甲雙胍片、格列美脲片、阿卡波糖片，改為混合重組人胰島素（甘舒霖50R）聯(lián)合一種口服降糖藥磷酸西格列汀片。磷酸西格列汀片不受食物影響，可在1d 內(nèi)任意時間服藥，方便了患者。患者目前為轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高的活動性肝臟疾病期間，血脂為正常，阿托伐他汀片對于伴有活動性肝臟疾病或原因不明的肝臟轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高的患者應(yīng)禁用。藥師建議停用阿托伐他汀片，囑咐患者清淡飲食。患者目前無糖尿病性視網(wǎng)膜病變。藥師建議羥苯磺酸鈣膠囊服用1～2 個月后可停用。用藥醫(yī)囑單見表1。

表1 病歷資料2患者用藥醫(yī)囑單

病歷資料3：患者自行服用中成藥（降糖素丸+苦瓜膠囊）降糖，成分不明，老年人自行服用來源及成分不明中成藥及保健品，發(fā)生低血糖的風險升高。藥師指導(dǎo)患者不要輕信廣告，不要跟風吃藥，糖尿病用藥應(yīng)個體化。根據(jù)血糖情況，告知停用自備降糖藥物，予二甲雙胍片餐后即刻服用，監(jiān)測血糖。

患者不明原因干咳一年多，醫(yī)生給患者開具富馬酸酮替芬分散片治療。藥師提醒醫(yī)生，口服降糖藥避免與酮替芬分散片合用。藥師提醒干咳不排除鹽酸貝那普利片引起的不良反應(yīng)，建議更改降壓藥物。可選擇氨氯地平阿托伐他汀鈣片，停用瑞舒伐他汀鈣片，減少藥物服用種類。鹽酸貝那普利片停用3d 后，患者若未再咳嗽，則停用富馬酸酮替芬分散片。患者尿酸偏高，藥師囑咐患者少吃含嘌呤較多飲食，如動物內(nèi)臟，海鮮，時令的菠菜、豌豆［5］。用藥醫(yī)囑單見表2。

表2 病歷資料3患者用藥醫(yī)囑單

3 討論

處方精簡中的藥學監(jiān)護可作為臨床藥師參與臨床工作切入點。臨床藥師可在處方精簡中發(fā)揮較大的作用［3］，藥師比臨床醫(yī)生更注重藥物的相互作用和不良反應(yīng)。臨床藥師在藥學查房時對患者進行正確的用藥指導(dǎo)，如告訴患者所用藥物的作用，用藥的方法，注意事項，增強患者用藥依從性，同時關(guān)注患者服藥后的不良反應(yīng)和用藥的效果。臨床藥師與患者良好的溝通和用藥指導(dǎo)，可顯著改善患者用藥的依從性和血糖指標［6-8］，最大程度地發(fā)揮藥物療效。處方精簡顯著減少了患者用藥負擔和損害，同時提高了患者的生活質(zhì)量。