LVIS支架輔助彈簧圈栓塞治療椎動脈夾層動脈瘤療效分析

張淇，苗鋒，馬強，胡志源，李輝，康東，楊曉黎

河西學院附屬張掖人民醫院神經外科，甘肅 張掖 734000

椎動脈夾層動脈瘤在臨床上屬于比較少見的一種動脈瘤，它是導致患者卒中的主要原因，腦出血、局部腦缺血是此病的主要臨床癥狀[1]。目前治療此病的方法主要有采用傳統手術和介入栓塞方法治療，但是傳統手術治療創傷大、后期預后差，因此逐漸被淘汰。隨著介入技術的發展，目前臨床上使用較多的治療方法為Enterprise支架治療，此技術創傷小，并發癥少，但是遠期效果不是特別理想[2]。隨著醫療的不斷發展，LVIS支架作為一種新型治療方式，被逐漸運用于臨床治療中，它是一種自擴張編織支架，其性能介于密網支架與激光雕刻型支架之間，能夠一定程度上提供更高的金屬覆蓋率，且能減少對血管穿支的影響，遠期手術效果理想[3]。本研究中筆者對椎動脈夾層動脈瘤患者給予LVIS支架輔助彈簧圈介入栓塞治療，進一步研究LVIS支架輔助彈簧圈介入對椎動脈夾層動脈瘤的療效及預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009年1月至2018年1月期間在河西學院附屬張掖人民醫院神經外科接受治療的108例椎動脈夾層動脈瘤患者的臨床資料，根據治療方法不同分為兩組，以采用Enterprise支架輔助彈簧圈治療的53例為對照組，其中男性38例，女性15例；年齡35～75歲，平均(55.03±3.11)歲；右側椎動脈夾層動脈瘤31例，左側椎動脈夾層動脈瘤10例，累及小腦后下動脈12例，有7例動脈瘤破裂。以采用LVIS支架輔助彈簧圈介入治療的55例為觀察組，其中男性39例，女性16例；年齡34～75歲，平均(55.06±3.08)歲；右側椎動脈夾層動脈瘤30例，左側椎動脈夾層動脈瘤12例，累及小腦后下動脈13例，有8例動脈瘤破裂。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 病例選擇 入選標準[4]：①經過MRI和DSA(數字減影血管造影)影像學確診為椎動脈夾層動脈瘤；②年齡34～75歲；③積極配合治療且有完整的臨床影像隨訪資料者；排除標準：①已經從顱外的夾層動脈瘤蔓延到顱內者；②凝血功能障礙者；③對本次藥物過敏的患者；④心臟、肝臟等人體重要臟器功能障礙者。

1.3 方法 所有患者均采用插管全身麻醉。對于未破裂椎動脈夾層動脈瘤患者，手術前3 d口服阿司匹林(生產廠商：汕頭金石制藥總廠，批次號：國藥準字H360207220，規格：0.1 g*200 s/瓶)100 mg/d；同時口服氯吡格雷[生產廠商：賽諾菲(杭州)制藥有限公司，批次號：國藥準字H201805320，規格：75 mg*7 s]75 mg/d。手術后第2天繼續口服上述兩種藥物，連續口服45 d后，改為只口服阿司匹林半年，半年后到醫院復查，醫院依據影像學復查的結果決定是否繼續服用。對于破裂患者，術前不應用阿司匹林和氯吡格雷，在手術過程中釋放支架時，給予靜脈注射鹽酸替羅非班(生產廠商：山東新時代藥業有限公司)0.5 mg，手術結束后以0.2 mg/h靜脈泵入，1 d后改為阿司匹林和氯吡格雷治療，后續方案同未破裂患者。

1.3.1 對照組 運用Seldinger技術，從患者的股動脈置入6F導鞘管，然后將Envoy導引導管(生產產商：強生(上海)醫療器材有限公司)置入，前端達C2～3水平。Headway-21支架導管到達患者載瘤動脈的遠端后，再用彈簧圈微導管在導絲引導下低達患者夾層動脈瘤瘤腔內，填入2枚彈簧圈，然后運用Headway-21支架導管釋放Enterprise支架，張開支架覆蓋病變部位兩端各6 mm處。在Enterprise支架指引下，將Headway-21支架導管穿過Enterprise支架到達患者遠心端然后根據動脈瘤的形態和破口位置繼綾填入彈簧圈，直到彈簧圈栓塞緊密。

1.3.2 觀察組 根據常規劑量給予患者全身肝素化。運用Seldinger技術，方法同對照組一樣。然后選擇LVIS支架(美國Microvention公司)。采用支架半釋放技術釋放支架，確保支架完全覆蓋瘤頸，再向動脈瘤內放置彈簧圈。即刻造影確認椎動脈夾層動脈瘤栓塞滿意及支架位置良好后手術結束。

1.4 觀察指標 術后即刻造影觀察對比兩組患者栓塞情況。術后1年，比較兩組患者的臨床效果，同時對比兩組患者術后15個月的mRS評分、病情復發及并發癥發生情況。mRS評分[5]：運用改良Rankin量表進行評估，mRS 0～1分為良好，2～6分為預后不良。

1.5 療效評價 手術完成后，即刻造影根據Raymond分級評估栓塞結果。完全栓塞[6]：瘤體完全不顯影；次全栓塞：有少量瘤頸殘余且＜2 mm；部分栓塞：動脈瘤殘余體積較術前減小但是≥2 mm?？偹ㄈ?(完全栓塞+次全栓塞)/組間人數×100%。術后1年進行影像學隨訪。顯效[7]：載瘤動脈已經形成愈合線，不顯影；有效：存在部分栓塞的病變內血栓形成；無效：與術后即刻造影相對比，動脈瘤顯影部分有所增大。

1.6 統計學方法 應用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者栓塞情況比較 治療后，觀察組患者的總栓塞率為94.55%，明顯高于對照組的71.70%，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的栓塞情況比較(例)

2.2 兩組患者的臨床治療效果比較 治療后，觀察組患者的治療總有效率為93.36%，明顯高于對照組的79.25%，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的臨床治療效果比較(例)

2.3 兩組患者的并發癥比較 觀察組患者的并發癥總發生率為9.09%，略低于對照組的13.21%，但差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者的并發癥比較(例)

2.4兩組患者治療前后的mRS評分和病情復發情況比較 治療前，兩組患者的mRS評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)；術后15個月，觀察組患者的mRS評分和復發率明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后的mRS評分和病情復發情況比較[±s，例(%)]

表4 兩組患者治療前后的mRS評分和病情復發情況比較[±s，例(%)]

組別 例數mRS評分 病情復發觀察組對照組χ2/t值P值55 53治療前2.19±0.28 2.21±0.26 0.385 0.700治療后0.91±0.06 1.22±0.08 22.837＜0.05 2(3.64)13(24.53)5.158 0.023

3 討論

椎動脈夾層動脈瘤是臨床上少見的疾病，目前醫學上對其發病機制尚未有一個明確定論[8]。此病是患者腦缺血和蛛網膜下腔出血的原因之一，如果破裂出血后，再次出血的概率可以達到55%～92%，致死率可達46%，直接影響患者的生命安全[9]。因此給予患者及時有效的治療顯得尤為重要。隨著DSA、MRA等影像學檢査技術和介入技術的不斷進步，越來越多的患者能被及時發現并接受治療。數據表明，血管內治療是目前臨床上治療椎動脈夾層動脈瘤最為安全可靠的手段[10]，支架輔助彈簧圈成為了治療此病的主要治療方法，其中Enterprise支架輔助彈簧圈治療是最為廣泛的。此治療方式操作簡便，易于輸送，精確定位精確，手術并發癥低。但是此治療方法的可視性差，金屬覆蓋率低。因此Enterprise支架輔助彈簧圈治療近期治療效果尚可，遠期較差，復發率較高[11]。

隨著醫療技術的不斷發展，新一代自膨式鎳鈦編織支架即LVIS支架由此誕生，它是由復合式單根金屬絲編織閉環設計，網孔為1 mm，既具有閉環支架的使用方便的特點，同時具有開環支架的貼壁良好與最小橢圓化的優點[12]。LVIS支架與目前國內可以應用于臨床的顱內支架，如Enterprise、Wingspan等支架相比，LVIS支架的網孔更密，能夠提供更好的順應性以及血管腔內支撐。

有研究表明，在治療椎動脈夾層動脈瘤中，由于此病合并近端和遠端狹窄，而LVIS支架有很好的管腔內支撐力[13]。因此能一定程度降低動患者脈瘤內的血流。而血流降低可以促進動脈瘤腔內的血栓形成，同時釋放支架的張力壓迫患者內膜瓣，關閉形成的假腔，通過支架新生內皮修復血管內皮，對血管壁的重建有著積極作用。有研究指出，Enterprise、Wingspan等傳統支架輔助栓塞椎動脈夾層動脈瘤復發率較高，這與支架金屬覆蓋率低有著密切關系。目前血管內治療椎動脈夾層動脈瘤理念已從栓塞瘤囊轉變為重建載瘤動脈血流。在此基礎上對金屬覆蓋率的要求較高，金屬覆蓋率是支架一個極其重要特點，其覆蓋率的低支架不能起到促進血流導向作用，但是覆蓋率不能過高，過高的覆蓋率對穿支血管有著直接影響。據報道，LVIS支架的覆蓋率為23%，傳統支架一般在6%～11%、密網支架的覆蓋率在30%～35%[14]，因此LVIS支架的覆蓋率介于他們之間，相對Enterprise、Wingspan等傳統支架LVIS支架具有一定的血流導向作用，因此遠期療效較為理想。此次研究表明，LVIS支架輔助彈簧圈治療的患者總有效率高于Enterprise支架治療，且復發率低于Enterprise支架治療。證實LVIS支架遠期療效理想，且預后良好。研究表明，LVIS支架網孔較小，覆蓋率較高，相對于傳統支架能實現更高的栓塞率[15]。此次研究表明，術后即刻造，LVIS支架輔助彈簧圈治療總栓塞率明顯高于Enterprise支架輔助彈簧圈治療，且LVIS支架輔助彈簧圈治療mRS評分低于Enterprise支架治療，與相關報道結果相符。

綜上所述，椎動脈夾層動脈瘤患者給予LVIS支架輔助彈簧圈介入治療，臨床治療效果顯著，栓塞率高，預后良好，復發率低，值得推廣。