經傷椎與跨傷椎短節段內固定治療胸腰椎骨折療效比較

馬啟裕，段筱勇，郭友忠

鎮巴縣人民醫院骨科，陜西 漢中 723600

胸腰椎是軀體活動應力集中的部位，在受到交通意外、重物砸傷、高處跌落等外傷時容易發生椎體骨折，也是最常見的脊柱骨折部位[1]。本病治療的原則在于搶救生命、最大限度的恢復脊柱解剖結構得并重構其穩定性、解除椎管內脊神經的壓迫，以防止進一步的神經損傷[2]。短節段跨傷椎內固定術操作較為簡便且具有創傷小等特點而廣泛應用于腰椎骨折的治療，其中跨傷椎短節段內固定術應用最為廣泛。不過隨著臨床應用的增多及經驗的積累，發現跨傷椎短節段內固定術使傷椎的上下兩個鄰椎都被涉及，其結構穩定性不佳，術后也容易發生脊柱后凸畸形、斷釘等并發癥[3-4]。經傷椎短節段內固定術則可以克服跨傷椎的不足，其結構為穩定三角結構。本研究對比了采用經傷椎和跨傷椎短節段內固定治療胸腰椎骨折的效果，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2019年12月期間鎮巴縣人民醫院骨科收治的126例腰椎骨折患者的臨床資料。納入標準：①年齡≥18周歲；②有明確的外傷史，經CT或MRI檢查確診，且為單節段骨折；③接受短節段內固定術治療。排除標準：①骨質疏松性骨折或其他疾病繼發的病理性骨折；②局部皮膚存在感染灶；③合并自身免疫系統疾病、凝血功能障礙等血液疾病、惡性腫瘤及肝腎等臟器存在功能不全者；③妊娠期或哺乳期女性。其中接受跨傷椎短節段固定治療者62例納入跨傷椎組，男性36例，女性26例；年齡30～61歲，中位年齡40.8歲；致傷原因中，交通意外37例，墜落傷16例，重物砸傷9例；傷椎位于胸椎28例，腰椎34例。接受經傷椎短節段固定治療者64例納入經傷椎組，男性38例，女性26例；年齡29～62歲，中位年齡42.4歲；致傷原因中，交通意外、墜落傷、重物砸傷分別為38例、14例、12例；傷椎位于胸椎26例，腰椎38例。兩組患者的基線資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 患者全麻，取俯臥位，切口以受傷椎體作為中心點，選擇后正中切口。逐層切開、分離皮膚及皮下組織，然后再剝離椎旁肌，其目的在于充分的顯露椎板和關節突。在C臂機X線下進行觀察，主要對傷椎情況進行透視。跨傷椎組患者分別在傷椎上和下位椎體的椎弓根處，置入4枚螺釘，然后根據情況選擇合適長度的連接桿，安裝完畢。然后提拉下位椎體螺釘，將其沿縱向進行適度的撐開、鎖緊。經傷椎組患者先定位上下正常椎體椎弓根處，在這個位置置入螺釘，然后在傷椎椎弓根處置入螺釘，但是保留螺紋1～2圈而不要鎖緊，觀察其釘尾的高度，使其比正常椎體螺釘的釘尾略微升高。選擇安裝適宜的連接桿，鎖緊下位螺釘，然后適度撐開傷椎和下位椎體，進而鎖緊；再對上位椎體螺釘進行提拉、適度撐開，然后予以鎖緊。再次在透視下對椎弓根螺釘位置和傷椎高度的恢復程度進行確認。術后1～3 d拔除引流管，術后3 d內復查正側位X線片，了解傷椎高度恢復、后凸畸形矯正及內固定位置情況。術后3周可進行下地活動(選擇保護支具)，1個月患者可適度開始腰背肌肌力鍛煉，但是1年內需要避免劇烈運動。

1.3 觀察指標 比較兩組患者手術需要的時間及出血量、術后患者的住院時間，術前及術后6個月評估傷椎椎體前緣高度比及Cobb角；比較兩組患者的并發癥發生情況，主要包括內固定螺釘斷裂、螺釘脫落以及螺釘松動等。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間均數比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，均以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期的臨床指標比較 兩組患者的手術時間、術中出血量及術后住院時間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者圍手術期的臨床指標比較(±s)

表1 兩組患者圍手術期的臨床指標比較(±s)

組別經傷椎組跨傷椎組t值P值例數64 62手術時間(min)132.5±30.8 127.2±28.4 1.131＞0.05術中出血量(mL)125.4±23.7 119.9±25.4 1.352＞0.05術后住院(d)13.2±3.2 12.4±2.9 1.399＞0.05

2.2 兩組患者術后恢復情況比較 術前，兩組患者的傷椎椎體前緣高度比和Cobb角比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；術后6個月，兩組患者傷椎椎體前緣高度比明顯高于術前，Cobb角明顯低于術前，且觀察組均明顯優于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后恢復情況比較(±s)

表2 兩組患者術后恢復情況比較(±s)

注：與本組術前比較，aP＜0.05。

組別 例數 傷椎椎體前緣高度比(%) Cobb角(°)經傷椎組跨傷椎組t值P值64 62術前58.2±6.9 59.4±7.3 0.132＞0.05術后6個月91.4±7.4a 86.3±6.9a 3.998＜0.05術前21.3±4.2 20.1±3.9 0.412＞0.05術后6個月9.2±1.9a 11.7±2.2a 3.465＜0.05

2.3 兩組患者術后并發癥比較 兩組患者手術均順利完成，無神經脊髓損傷及切口感染發生。跨傷椎組患者術后出現螺釘斷裂、脫落、松動分別為2例、1例、3例，并發癥發生率為9.68%；經傷椎組患者術后出現螺釘脫落1例，螺釘松動1例，并發癥發生率為3.13%，術后并發癥發生率在經傷椎組明顯更低，差異有統計學意義(χ2=4.021，P＜0.05)。

3 討論

近年來，在我國由于交通意外、墜落、砸傷等高能量損傷引起的胸腰椎骨折越來越常見[5-6]。該病的臨床表現主要包括骨折引起的劇烈疼痛，尤其表現為下肢的刀割樣疼痛，此外還可出現麻木、無力及排便功能障礙，嚴重時可以并腹痛、意識喪失及休克而危及患者的生命安全。研究發現，胸腰段骨折以椎體上半部損傷較為集中，可造成上部椎體損傷，同時還會引起鄰椎的側方脫位；另一方面，因為骨折的方向多為縱向，椎管內可以存在碎塊突入，其來源為損傷側的椎體，加之常常合并椎板、椎弓根和關節突的骨折，使脊柱的不穩定性特點進一步加劇。因此，對于本病患者應該及時進行手術內固定治療，使脊柱解剖、穩定性被有效重建，同時將椎管內脊神經受到的壓迫予以解除，這是本病治療的關鍵所在[7-8]。因此，本研究也是在探討一種治療胸腰椎骨折的有效的內固定術式。

后路跨傷椎的短節段內固定術是治療胸腰椎骨折傳統的有效術式，但是不斷被發現該技術在實際應用中也有不足，如復位不理想、不易復位；或者對于椎間盤高度增加者，傷椎雖然復位，但是并非真正的復位，而是僅做到了復位表面皮質骨，然而椎體內被壓縮的松質骨則未被涉及，因此無法將其做到復原；另外，骨小梁結構遭到了不同程度的破壞，椎體內出現空隙[9]，這部分被纖維組織填充，造成其無法承受軸向負荷，進而相應的降低了前柱負荷能力，這也引起椎弓根內置物的懸臂彎曲應力增大，容易導致釘棒斷裂、松動等并發癥的出現[10]。近年來，經傷椎短節段內固定術的出現在一定程度上彌補了跨傷椎短節段內固定術的不足，其生物力學穩定性更加[11]。ANEKSTEIN等[12]研究指出附加傷椎置釘時，在6個運動方向(如屈伸、側屈及軸向旋轉等)，脊柱節段的剛性均有明顯的增加。本研究為了進一步探討經傷椎的治療效果，研究結果發現手術時間、術中出血量及術后住院時間在兩組患者比較無統計學意義(P＞0.05)。說明經傷椎與跨傷椎固定術比較，并未增加創傷及手術難度，也不對術后康復造成不良影響。同時在術后6個月的隨訪中，兩組患者傷椎椎體前緣高度比明顯高于術前，Cobb角明顯低于術前，且觀察組均明顯優于對照組，且經傷椎組術后并發癥的發生率顯著低于跨傷椎組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。其中脊柱后凸角(即Cobb角)，是傷椎上鄰椎椎體上緣與下鄰椎椎體下緣形成的交角，是脊柱節段性后凸嚴重性的重要判斷依據。這說明經傷椎短節段內固定術在矯正后凸畸形及維持矯正效果、降低并發癥等方面優勢更加明顯。其原因在于經傷椎置釘者的生物力學穩定性更好，主要是因為通過傷椎螺釘，可以向傷椎對腹側施加一定的壓應力，同時將骨折產生的應力向椎弓根、骨折椎體和螺釘分散，改善了固定及復位效果，這一特點也降低了螺釘斷裂和松動的發生風險[13-14]。

綜上所述，經傷椎與跨傷椎短節段內固定治療胸腰椎骨折比較，前者可以有效防止術后后凸矯正的丟失，且更有利于傷椎前柱高度的維持，術后并發癥發生率低，值得進一步的推廣應用。