新生兒CRKP院內感染性肺炎的危險因素分析

劉媛，王婉霞

榆林市第二醫院新生兒科1、質量控制科2，陜西 榆林 719000

隨著現代廣譜類抗菌藥物的應用和普及，因細菌感染導致的多種疾病致死率顯著下降，但同時細菌耐藥的問題在臨床實踐中也愈加嚴重[1-2]。耐受碳青霉烯類抗生素肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistantKlebsiella pneumonia，CRKP)是目前較為常見的一種醫院內條件致病菌，其能夠在不同的醫院和其他醫療機構間傳播，也是院內感染性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)的主要致病菌之一[3-4]。相較于碳青霉烯類抗生素敏感肺炎克雷伯菌(ciirbapenein-sensitiveklebsiella pneumonia，CSKP)，CRKP對于碳青霉烯類抗生素和頭孢菌素類抗生素都具有較強的耐受性，給HAP患者的用藥和治療都帶來一定的障礙和風險[5]。新生兒由于器官發育不完全，機體抵抗力較弱，極易在出生后的院內環境遭受細菌感染從而出現HAP，而感染CRKP的患兒則更加難以進行用藥選擇，給臨床治療帶來困難[6]。本研究通過對比感染CRKP和CSKP的HAP患兒各項危險因素，以分析新生兒在出生后感染CRKP的獨立危險因素，為臨床治療和護理提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2019年6月間在榆林市第二醫院出生并接受治療且符合以下納入和排除標準的110例肺炎克雷伯菌感染的HAP新生兒作為研究對象。納入標準：①所有新生兒均于本院出生，同時新生兒母親產前檢查資料齊全；②患兒經主治醫師診斷符合新生兒獲得性肺炎診斷標準[7]；③患兒經檢查無明顯肝腎功能缺損。排除標準：①母親產前檢查資料缺失或不全者；②出生時合并呼吸綜合窘迫癥、肺不張或其他早期肺部疾病者；③入院前存在二次轉院或二次入院等情形者。根據患兒的臨床診斷資料和后續診斷情況，按照患兒所感染肺炎克雷伯菌的耐藥情況分為觀察組和對照組，觀察組為耐碳青霉烯類抗生素肺炎克雷伯菌患兒45例，對照組為碳青霉烯類抗生素敏感肺炎克雷伯菌患兒65例。本研究所有內容均經院內自然倫理醫學委員會審核通過，患者及其家屬對研究內容知情且簽署研究詳情告知書。觀察組患兒中男性23例，女性22例；早期新生兒(日齡≤7 d)24例，晚期新生兒(7 d＜日齡≤28 d)21例。對照組患兒中男性31例，女性34例；早期新生兒(日齡≤7 d)30例，晚期新生兒(7 d＜日齡≤28 d)35例。兩組患兒在性別比、日齡方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 藥敏檢測方法 轉入科室診療后當天對患兒進行咽拭子采集，同時于入院后每日清晨繼續對患兒進行咽拭子采集，利用美國臨床和實驗室標準化協會(CLSI)所推薦的K-B紙片擴散法對細菌耐藥性進行檢測，檢測儀器采用法國梅里埃VITEK 2-compact全自動微生物鑒定及藥敏分析系統，檢測時以最小抑菌濃度法(minimal inhibit concentration，MIC)為檢測標準，CRKP的診斷參考細菌培養檢測結果，定義為細菌培養液對亞胺培南和美羅培南中的至少一種耐藥(MIC≥4 mg/L)。敏感菌種檢出時間定義為患兒在入院后檢測首次出現CRKP或CSKP的時間為準。

1.2.2 危險因素分析方法 主要對患兒下列各項基本資料進行收集并進行單因素分析：(1)患兒胎齡、分娩方式、性別、住院天數及感染前是否入住新生兒重癥監護病房(NICU)等一般資料；(2)患兒出生后10 min內Apgar評分；(3)患兒入院時肺炎克雷伯菌的檢出數量；(4)患兒出現肺炎克雷伯菌感染前是否使用碳青霉烯類抗生素(含頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢哌酮、利奈唑胺、美羅培南等藥物)；(5)患兒出現肺炎克雷伯菌感染前其喉部是否進行過入侵性操作(鼻飼、插管吸痰、胃腸減壓等)；(6)CRKP或CSKP檢出前的累計培養次數；(7)患兒母親年齡；(8)患兒母親產前是否存在妊娠期高血壓綜合征(PIH)、早產、胎盤早剝等情況；(9)患兒母親妊娠期間是否應用抗生素。并將單因素分析中有意義的變量納入Logistic多元回歸分析模型，以研究新生兒出現CRKP的獨立危險因素。

1.3 肺炎克雷伯菌感染診斷標準 當患兒在常規體液檢驗(唾液、血液、尿液)中出現肺炎克雷伯菌，且咽拭子培養結果顯示肺炎克雷伯菌時或患兒出現相應感染癥狀時(肺不張、心衰、顯著肺損傷及呼吸窘迫綜合征)，認為患兒存在肺炎克雷伯菌感染。

1.4 統計學方法 應用統計學軟件包SPSS21.00對本研究中患者的測定數據進行分析，計量資料呈正態分布以均數±標準差(±s)表示，兩組間獨立樣本比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05；將單因素分析有意義的因素納入Logistic進行多元回歸分析；以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 新生兒發生CRKP感染的單因素分析 單因素分析結果顯示，患兒感染前入住NICU、患兒感染前應用碳青霉烯類抗生素、患兒母親產前存在PIH、產前應用碳青霉烯類抗生素、早產、胎盤早剝等因素為新生兒感染CRKP的危險因素，與對照組相比差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 新生兒發生CRKP感染的多因素分析 將單因素分析中存在差異的6個變量納入Logistic模型進行多元回歸分析，分析結果顯示，患兒感染前入住NICU、患兒感染前及患兒母親產前應用碳青霉烯類抗生素、患兒母親產前存在PIH為新生兒感染CRKP的獨立危險因素(P＜0.05)，見表2。

表1 新生兒發生CRKP感染的單因素分析結果[±s，例(%)]

表1 新生兒發生CRKP感染的單因素分析結果[±s，例(%)]

項目患兒日齡(d)男/女(例)Apgar評分分類P值0.424 6 0.724 4 0.838 6觀察組(n=45)10.86±1.24 23/22 42(93.33)3(6.67)1(2.22)44(97.78)27/18 37.23±0.91 12.59±2.50 14(31.11)21(46.67)1(2.22)3.55±0.69 27.39±1.48 15(33.33)7(15.56)4(8.89)14(31.11)≥7＜7＞2≤2對照組(n=65)11.05±1.21 31/34 60(92.31)5(7.69)2(3.08)63(96.92)33/32 37.52±1.04 12.87±2.41 2(3.08)1(1.54)2(3.08)3.41±0.80 27.61±1.55 1(1.54)0(0)1(1.54)3(4.62)χ2/t值0.801 6 0.124 4 0.041 5入院時肺炎克雷伯菌檢出量(mg/L)0.073 20.786 7順產/剖宮產(例)患兒胎齡(周)患兒總住院天數(d)患兒感染前入住NICU患兒感染前存在碳青霉烯類抗生素應用史患兒感染前存在喉部侵入性操作CRKP或CSKP累計培養次數患兒母親平均年齡(歲)患兒母親產前存在PIH患兒母親出現胎盤早剝患兒早產患兒母親產前存在碳青霉烯類抗生素應用史0.913 8 1.511 9 0.590 0 16.813 1 33.846 2 0.073 2 0.953 5 0.745 4 21.626 4 10.798 3 4.684 8 14.286 9 0.339 1 0.133 5 0.556 4＜0.05＜0.05 0.786 7 0.342 5 0.457 6＜0.05 0.001 0 0.030 4 0.000 2

表2 新生兒發生CRKP感染的多因素分析結果

3 討論

肺炎克雷伯菌是目前臨床上HAP常見的病原菌之一，從病原學研究角度來看，肺炎克雷伯菌屬于多重耐藥的腸桿菌科細菌，在細菌的增殖過程中，會伴隨大量ESBLs和AmpC酶的表達，因此其對常用藥物包括第三代頭孢菌素和氨基糖苷類藥物都表現出較為明顯的多重耐藥性[8-9]。在國內一些較早的藥敏試驗文獻中指出，肺炎克雷伯菌不但對所有頭孢菌素和氨曲南耐藥，對喹諾酮類、氨基糖苷類也可耐藥，但同時也可被克拉維酸、舒巴坦及三唑巴坦抑制，但其對β內酰胺類/β內酰胺類酶抑制劑類和碳青酶烯類敏感[10-11]；因此臨床上對于因肺炎克雷伯菌感染引起的HAP多采用碳青霉烯類抗生素進行治療，同時出于治療效率和安全性的考慮，碳青霉烯類抗生素也常常被應用到新生兒HAP感染的治療當中[12-13]。

但隨著目前臨床上抗生素濫用的情況愈發嚴重，許多原本對碳青霉烯類抗生素敏感的細菌種類開始演變出明顯的耐藥性。在國外一些關于CRKP的研究中發現，碳青霉烯類與β-內酰胺類抗菌藥物對于CRKP均無明顯效果，在碳青霉烯類抗生素廣泛應用的地區，CRKP的感染率和耐藥率甚至呈現爆發式增長，感染形勢嚴峻且傳染率高[14-16]。

目前CRKP對于阿米卡星、慶大霉素、環丙沙星和四環素等藥物仍然具有較強的敏感性，因此在臨床治療中配合及時的病原體檢測即可針對病原菌進行有效的治療[17]。新生兒相較于成人缺乏完善的免疫系統和身體機能，其對于很多細菌的抵抗力較弱，所以也往往是HAP的主要感染群體，且同時許多CRKP敏感的抗生素藥物均較少用于新生兒的治療當中，因此在臨床實踐中應加大對新生兒CRKP感染的預防和控制，這對于減少新生兒因HAP感染及CRKP導致身體損傷的概率具有重要意義[18-20]。

從本研究的單因素分析結果來看，患兒感染前入住NICU、患兒感染前應用碳青霉烯類抗生素、患兒母親產前存在PIH、產前應用碳青霉烯類抗生素、早產、胎盤早剝等因素為新生兒感染CRKP的危險因素。由結果分析機制來看，入住NICU的患兒往往身體指標較差、癥狀表現和感染情況更嚴重，病房內交叉感染的可能較未入住NICU的患兒更高；同時NICU較普通病房更多使用廣譜類抗生素，更有可能直接導致患兒體內的病原菌產生耐藥性，從而引發患兒感染CRKP。而早產、胎盤早剝、產前存在PIH、產前應用碳青霉烯類抗生素等因素都與患兒感染CRKP具有一定關系；從病理機制上來看，早產、胎盤早剝等會顯著增加胎兒在出生后出現抵抗力弱、呼吸暫停、生理性黃疸等不良反應的可能，較弱的抵抗力往往會使患兒感染更多種類的病原菌；而產婦產前PIH和應用碳青霉烯類抗生素則使得產婦在分娩前后出現免疫適應不良和氧化應激反應，從而使得胎兒在出生后抵抗力較其他新生兒更低，同時也誘發了體內病原菌對碳青霉烯類抗生素耐藥的可能。從多因素分析的結果來看，入住NICU、碳青霉烯類抗生素應用史、產前存在PIH是新生兒感染CRKP的獨立危險因素，這些因素都會對胎兒免疫力帶來不良影響，促使病原菌產生耐藥性，從而直接增大患兒感染CRKP的可能。

綜上所述，產婦產前疾病、碳青霉烯類抗生素濫用及患兒入住NICU為新生兒產生CRKP感染的主要風險來源，因此在分娩前應當對PIH產婦及時采取治療措施，合理應用碳青霉烯類抗生素，同時加強對NICU的細菌檢測和消毒檢查，以有效減少新生兒CRKP感染和HAP的發生。