冠脈CTA評估慢性完全閉塞型病變患者介入療效的預測價值

吳清武，陳杰，岳軍艷，竇文廣

新鄉醫學院第一附屬醫院影像科，河南 新鄉 453100

慢性完全閉塞型病變(chronic total occlusion，CTO)是冠狀動脈介入技術的一項難題。在冠心病的臨床診斷中，經冠狀動脈CT血管造影(coronary CT angiography，CTA)檢查可見約30%的患者存在有至少1支冠脈為CTO[1-3]。由于CTO介入治療的成功率較低，臨床上僅8%～15%的患者愿意接受介入治療[4-6]。隨著介入技術的不斷發展、完善，其對于CTO的治療成功率也在提高。于介入術對CTO患者的具體情況給予全面準確的評估，有助于具體介入治療與后續治療方案的制定，從而提高介入術的率。因此，術前預測性評估對于提高CTO患者生活質量、延長生存周期具有重要的促進作用。冠脈CTA在CTO的診斷與病情評估等方面展現出獨特優勢。CTA能夠詳細觀察CTO患者病變血管的近端、遠端形狀，血管的扭曲程度、鈣化程度及完全閉塞長度等具體情況，從而對介入治療CTO的成功率作出較為準確的預測性評估。本文旨在分析冠脈CTA對CTO介入治療結果的預測價值，為介入治療及介入術前預測性評估提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析新鄉醫學院第一附屬醫院2015年1月至2018年1月間接受介入術治療的98例CTO患者介入術前CTA資料，將其中49例介入治療成功的患者納入成功組，49例介入治療失敗的患者納入失敗組。成功組中男性38例，女性11例；年齡51～82歲，平均(66.78±6.32)歲；冠心病史1～9年，平均(5.32±1.49)年；體質量指數(BMI)為23～31 kg/m2，平均(26.49±2.17)kg/m2；合并高血壓34例，糖尿病17例；有吸煙史21例；CTO位于左前降支(LAD)20例，左回旋支(LCX)8例，右冠狀動脈(RCA)21例。失敗組患者中男性37例，女性12例；年齡50～83歲，平均(66.82±6.39)歲；冠心病史1～10年，平均(5.36±1.51)年；BMI 23～32 kg/m2，平均(26.51±2.19)kg/m2；合并高血壓35例，糖尿病19例；有吸煙史22例；CTO位于LAD 13例，LCX 12例，RCA24例。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1納入標準 ①明確診斷為冠心病并準備接受介入治療者；②經冠脈CTA檢查后明確至少有1支血管為完全閉塞，前向TIMI血流分級為0級，閉塞時間＞3個月者；③介入術前在本院接受冠脈CTA檢查且資料完整者；④冠脈CTA檢查前均向患者說明檢查、技術特點以及碘對比劑等相關內容后患者自愿接受并簽署知情同意文件。

1.2.2 排除標準 ①有三級運動偽影冠脈CTA圖像者；②CTA資料不全者；③閉塞血管有冠脈旁路移植治療史者，支架處有血栓形成者；⑤頻發室性早搏、頻發心房顫動等相關重癥心律失常者；⑥對碘對比劑有過敏史者；⑦血肌酸酐＞132 μmol/L的腎功能嚴重不全者；⑧有活動性出血或出血傾向及凝血功能障礙者。

1.3 冠脈CTA方法 全部入選患者均于介入治療前7 d內在本院接受冠脈CTA檢查，并留存完整資料。CTA檢查使用Toshiba牌Aquilion型64層螺旋CT掃描儀，對患者冠狀動脈、病變血管進行詳細觀察獲取相應圖像；于肘靜脈處快速推注60～100 mL的非離子碘型對比劑，掃描范圍為：氣管分叉下緣至左膈肌下緣2 cm處，掃描管電流為900 mAs，螺距為0.2，層厚為0.75 mm，管電壓為120 kV、準直為64×0.625 mm，掃描時間為10～12 s，球管旋轉時間為0.33 s/周，重建間隔為0.4 mm。采集模式為64層×0.5 mm/層；囑患者憋氣后，行延遲掃描。獲取冠脈逐層圖像，使用配套軟件對獲取的圖像進行后期重建、分析，包括多平面重建、曲面重建、最大密度投影、容積再現等，并于最佳時相完成全部數據的重建及相關測量評估。

1.4 介入療效標準 依據冠脈CTA檢查、患者的臨床表現、超聲心動圖等相關資料由主管醫師確定具體介入術式；術中于30 min內完成導絲完全導入病變血管閉塞段。介入治療后患者病變血管的前向TIMI血流達Ⅲ級，殘余狹窄低于25%為病變閉塞段成功再通，作為介入術成功標準。介入術中經反復嘗試后導絲均無法完全導入病變血管的閉塞段，冠脈出現夾層或者穿孔等癥狀，血流動力學無法穩定，患者無法耐受手術等情況下，于未能完成病變血管完全閉塞段開通而終止手術的為介入術治療失敗。介入術均由5年及以上冠脈介入術經驗的心血管內科主治及以上年資的醫師操作。

1.5 研究方法 以日本CTO評分(Japan CTO score，J-CTO)及電子計算機x射線斷層掃描技術CTO評分(Computerized tomography-CTO，CT-CTO)標準對術前CTA資料進行評估[7-8]。具體評分標準，①CT-CTO：觀察閉塞段遠端纖維帽的形態清晰度、閉塞段近端的分叉情況、閉塞段的總長度，分別計1～4分，得分越高表示該項癥狀越嚴重。②J-CTO評分，觀察觀察閉塞段近端纖維帽的平齊程度、鈣化程度、閉塞段的總長度、閉塞段血管的扭曲程度，分別計1～4分，得分越高表示該項癥狀越差；附加患者既往有閉塞段開通失敗史計1分、無計0分。比較兩組患者的J-CTO、CT-CTO、閉塞段總長度、鈣化程度等指標。根據J-CTO、CT-CTO評估結果作出介入治療結果預測，以介入術實際療效為金標準。分析術前CTA預測結果與金標準間的一致性，計算各項CTA預測效能指標。

1.6 統計學方法 應用SPSS21.0軟件統計分析數據。計量資料呈正態分布，以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗；一致性以Kappa檢驗，評估標準：高度一致0.8＜Kappa≤1.0，較高一致0.6＜Kappa≤0.8，中度一致 0.4≤Kappa≤0.6，基本不一致Kappa＜0.4。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的冠脈CTA指標比較 兩組患者的J-CTO、CT-CTO、閉塞段總長度、鈣化程度比較，成功組明顯少于或短于失敗組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的冠脈CTA指標比較(±s)

表1 兩組患者的冠脈CTA指標比較(±s)

組別成功組失敗組t值P值例數49 49 J-CTO(分)11.86±2.15 15.31±1.4 9.403＜0.05 CT-CTO(分)8.43±2.35 10.78±1.05 6.398＜0.05閉塞長度(mm)16.73±4.97 26.96±6.04 9.155＜0.05鈣化程度(°)126.02±50.29 153.27±43.61 2.865＜0.05

2.2 一致性分析 冠脈CTA預測CTO患者介入術結果與金標準間具有高度一致性，0.8＜Kappa≤1.0，P＜0.05，見表2。

2.3 預測效能 冠脈CTA預測CTO患者介入術結果準確率為93.88%，單純以CT-CTO預測準確率為85.71%，單純以J-CTO預測準確率為89.80%；見表3。

表2 預測結果與金標準間的一致性(例)

表3 預測效能結果(%)

3 討論

冠狀動脈阻塞性病變是臨床上十分常見的心血管系統疾病。隨著我國人民生活水平的提高，日常糖、脂類飲食攝入量驟增，加之遺傳因素、環境因素等的共同作用下，使我國冠脈病變的發生率呈現出上升趨勢。CTO是指冠脈狹窄程度接近或達到100%的冠脈病變。冠脈介入治療是治療冠脈阻塞性疾病的主要手段，但其對于CTO的治療難度較高，成功率較低。臨床上對于非CTO患者的介入治療成功率可達90%以上，而CTO患者的介入治療成功率則僅為55%～80%[9-11]。隨著介入技術、介入術器材的不斷完善與發展，CTO介入治療的成功率也在不斷提高，操作水平高的術者可將CTO介入治療的成功率提高至80%以上。但這一療效顯然依賴于術者的個人操作水平，難以在臨床介入治療中推廣。并且CTO患者進行介入治療過程中醫師與患者所接受到的射線曝光時間均更長，對于醫師與患者的安全性均有不利影響，對比劑的應用量也會上升，導致對比劑性腎病的發生風險加大[12-13]。

近年來，醫學影像學技術取得長足進展，冠脈CTA的圖像質量、后處理水平與診斷成功率均取得重大進展。因此，于介入術前對CTO患者進行冠脈CTA檢查，詳細了解患者病變血管的具體情況，對于具體介入術式的選擇、術中難點處理、術后后續治療方案的制定等均具有重要的指導作用。64層、128層螺旋CT在冠脈CTA檢查中的應用能夠獲取更為精準的冠脈信息[14-15]。其具有更高的分辨率，能夠降低心律不齊對于掃描的干擾，更好的避免非螺旋掃描所產生的階梯偽影與帶狀偽影。術前冠脈CTA檢查能夠詳細的觀察患者閉塞段近端與遠端的纖維帽形態清晰度、近端的分叉情況、鈣化的程度，可精準測量閉塞段的總長度。閉塞段的近、遠端纖維帽形態如模糊不清，可使介入術中導絲難以判斷血管走向，從而加大導絲通過閉塞段的用時，是導致介入術失敗的一項重要因素。閉塞段的鈣化程度過高時可導致導絲難以通過，或在通過的過程中發生冠脈壁穿孔等并發癥而迫使手術終止。閉塞段過長可增加導絲通過的時間，而手術時間是介入術成功與否的關鍵，時間過長則可使患者難以耐受而終止手術，或者因閉塞段過長而使導絲難以完全通過直接導致手術失敗。CT-CTO、J-CTO是綜合了冠脈CTA各項指標的前提下，以量化標準對各項指標做出精準評估，其中J-CTO還考慮了既往閉塞段疏通失敗史因素，評估范圍全面，兩種評估相結合可極大提高冠脈CTA對于CTO患者介入術療效的預測準確性。

本研究對比了兩組患者的J-CTO、CT-CTO、閉塞段長度和鈣化程度，結果表明，介入術成功組各項指標均優于失敗組，為冠脈CTA預測CTO介入治療的療效提供了可行性支持。通過回顧本組資料發現，冠脈CTA對于CTO介入治療結果的預測與金標準間具有高度一致性，其預測準確率可達93.88%，靈敏度為95.92%，特異度為91.84%。并且分析數據表明，J-CTO預測一致性與CT-CTO預測一致性均低于冠脈CTA，提示兩種評估方法聯合應用可提高預測水平。

綜上所述，冠脈CTA及J-CTO、CT-CTO聯合評估可對慢性完全閉塞型病變患者的介入治療療效作為較為準確的預測，具有較高的預測價值。對于CTO于介入術前經冠脈CTA檢測分析可提高介入術的應用范圍，并可對術中難點、介入治療具體術式的選擇、介入術后治療方案及應急預案的制定等提供較為準確的指導。