MR薄層斜軸位質子加權脂肪抑制成像顯示距腓前韌帶的價值

楊德軍，韋駿，孫嗣麒

柳州市中醫醫院放射科，廣西 柳州 545001

踝關節是人體重要的承重關節，日常活動和體育鍛煉中容易扭傷。在外翻應力的作用下，關節驟然向外側活動而超過其正常活動度，引起關節外側副韌帶損傷，尤以距腓前韌帶損傷多見，若沒有及時治療或治療不恰當，往往使病程遷延，出現疼痛，反復腫脹、扭傷及易疲勞等慢性踝關節不穩，繼而發生骨性關節炎，影響其功能。計算機斷層掃描(Computed Tomography，CT)及數字射線攝影(Digital Radiography，DR)能很好地顯示關節的骨性結構、關節對位情況、關節間隙等，但在顯示關節肌腱、韌帶方面能力不足，不能滿足臨床的需求；磁共振(magnetic resonance，MR)為多參數、多平面成像，具有良好的軟組織分辨率，在關節的急慢性損傷中具有重要的應用價值[1-2]。距腓前韌較細小，走行傾斜，少數人有變異，磁共振常規層厚掃描顯示率較低。本文旨在探討薄層斜橫軸位磁共振質子加權成像(proton density weighted image，PDWI)顯示距腓前韌帶的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月至2018年3月間柳州市中醫醫院骨科住院及門診患者共86例87踝納入研究，其中男性53例，女生33例；年齡12～75歲，平均38.2歲。所有納入患者身心健康，既往無全身或系統性疾病；踝部發育無異常，無骨折、手術病史。排除距腓前韌帶陳舊性斷裂、完全吸收不顯示者和距腓前韌帶損傷、腫脹明顯者。

1.2 研究方法 所有患者按SPSS18.0軟件產生的隨機數字完全隨機分成A、B兩組，A組43例43踝，B組43例44踝，A組進行薄層斜軸位PDWI脂肪抑制掃描，B組進行常規層厚斜軸位PDWI脂肪抑制掃描。使用Siemens Skyra 3.0T掃描儀，踝部專用線圈，左右踝分別進行掃描。掃描體位：仰臥，足先進，下肢中立位，自然伸直，腳掌平面與掃描床垂直。A、B兩組掃描平面均平行于距腓前韌帶(與踝關節軸面成 15°～20°角)；重復時間為2 410 ms，回波時間44 ms；A組掃描層厚為2 mm，層間距為0.2 mm；視野150 mm×150 mm，矩陣320×320；B組掃描層厚3 mm以及0.6 mm層間距，視野150 mm×150 mm，矩陣320×320。掃描范圍均為內外踝連線水平至跟骨下緣水平，見圖1。

圖1 掃描定位圖

1.3 MR圖像評估方法與標準 按距腓前韌帶的顯示效果由低到高分為0～3共4級，由兩名長期從事MR診斷工作的影像醫師對所有MR圖像進行分析，觀察距腓前韌帶的形態、走行及信號特點，對A、B組兩種檢查方法的顯示效果進行分級并記錄，見表1。

表1 距腓前韌帶顯示效果的分級及評分標準

1.4 統計學方法 應用SPSS18.0統計軟件對數據進行統計分析，等級資料比較采用秩和檢驗，檢驗水準設為α=0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 距腓前韌帶的MR表現 PDWI脂肪抑制序列上，距腓前韌帶表現為點片狀(圖2)、短條狀(圖3)、條狀(圖4)低信號，起于外踝末端前緣，向前內下方走行，緊靠距骨外側面，止于距骨頸的外側，與周圍的脂肪組織或液體對比明顯。急性損傷表現為PDWI圖上距腓前韌帶腫脹、信號增高，部分撕裂或完全斷裂，周圍積液、軟組織腫脹(圖5)；慢性損傷表現為形態不規則，變細或增粗(圖6)。

圖2 PDWI序列，距腓前韌帶呈短片狀低信號

圖3 距腓前韌帶呈短條片狀低信號

圖4 距腓前韌帶呈條狀低信號

圖5 距腓前韌帶斷裂、周圍腫脹

圖6 距腓前韌帶陳舊性損傷、增粗

2.2 不同掃描方法顯示距腓前韌帶的效果 A組顯示距腓前韌帶效果為2～3級共37例，明顯好于B組的13例，兩組比較差異有統計學意義(χ2=-5.431，P＜0.05)，見表2。

表2 兩種掃描方法對距腓前韌帶的顯示效果(踝)

3 討論

距腓前韌帶為踝關節外側副韌帶中的一支(距腓前韌帶、距腓后韌帶及跟腓韌帶)，由外踝前緣發出，向前內下附于距骨頸，起到限制距骨前移、防止足過度內翻的作用，是踝關節外側副韌帶中最薄弱的一束，極易損傷。錢占華等[3]報道的26例踝關節外側副韌帶損傷中，距腓前韌帶損傷達25例，占96%，(其中單純距腓前韌帶損傷19例，單純跟腓韌帶損傷1例，距腓前韌帶合并跟腓韌帶損傷3例，距腓前韌帶合并跟腓韌帶、距腓后韌帶損傷3例)，因此，尋找一種能清楚顯示距腓前韌帶的磁共振檢查方法很有必要。

距腓前韌帶損傷是骨科門診常見病種，臨床醫生常根據患者踝關節跖屈內翻扭傷病史，伴有外踝前部腫痛、壓痛，選擇應力位X線攝片、超聲、磁共振及關節鏡等檢查。在應力X線片上，當距骨滑車向前移位超過3 mm，常提示距腓前韌帶損傷的可能，但這種征像為間接征像，有很高的假陽性率，據報道應力X線對陳舊性距腓前韌帶損傷的診斷準確率僅為66%[4]。且急性期患者多伴有外踝腫脹、疼痛，應力X線片檢查加重患者疼痛，不易被患者接受。高頻超聲在觀察距腓前韌帶及其周圍軟組織、骨質及積液等有較高的應用價值，且操作簡便，可動態觀察[5]，但其診斷的準確性依賴于醫生的個人經驗。關節鏡檢查為踝關節檢查的金標準，診斷的準確性最可靠，但其為有創傷性檢查，限制了它在臨床上的廣泛應用。MPI作為無創性檢查，具有多方位、多參數、多序列掃描的特點，對骨骼及軟組織分辨率高，可很好地顯示關節周圍肌肉、肌腱、脂肪、液體、骨骼和軟骨，得到了臨床醫生的高度認可及廣泛應用。

距腓前韌帶在MR橫軸位上顯示最佳，掃描方法有常規橫軸位掃描、斜橫軸位掃描及三維容積掃描(3D-SPACE)掃描[6-8]，常規掃描序列為T1WI、T2WI及PDWI。人體組織中，MR信號主要來源于組織中的水分子及脂肪中的氫質子，由于韌帶中水及脂肪含量不高，所以韌帶在所有序列中均表現為低信號。當韌帶變性、損傷時其內脂肪或水的含量增高，在T2WI及PDWI序列中低信號的韌帶中出現高信號。PDWI主要反映不同組織單位體積內質子密度的差別，質子密度越高的組織MR信號強度越大，脂肪組織及軟組織中質子密度高，而韌帶質子密度低，在PDWI上形成鮮明的信號差，因此磁共振PDWI序列在對韌帶的顯示有一定的優勢；且該序列具有信噪比和空間分辨力高的特點，薄層PDWI掃描可減少容積效應。急性損傷時，距腓前韌帶在T2WI及PDWI圖上表現為彌漫性腫脹、信號增高，邊緣顯示不清，部分患者部分纖維束不連或完全斷裂、攣縮，周圍有高信號液體影或軟組織腫脹，可伴有距骨或腓骨撕脫性骨折及其它韌帶的損傷。慢性損傷T2WI及PDWI圖表現為距腓前韌帶不規則變細、變薄或增粗、增厚，邊緣清晰，信號不均勻；少部分患者未見韌帶顯示[9]。

距腓前韌帶斜著向前下內側走行，常規MR橫軸位平行于脛距關節掃描，與距腓前韌帶形成一定的角度，需多個掃描層面上下連續翻動，才能完整的顯示，易導致誤診或漏診。斜軸位平行于距腓前韌帶掃描，可提高距腓前韌帶的完整顯示率，文獻報道斜橫軸位距腓前韌完整顯示率可達96.9%，而常規軸位為71.8%[10]。三維容積掃描可以進行不同加權圖像的掃描，一次掃描后經后處理重建可得到關節各韌帶、肌腱的圖像，極其省事，其信噪比及噪聲比甚至優于常規二維掃描[11]，不足之處是掃描時間過長，且一些磁共振儀特別是一些老舊的磁共振儀不支持容積掃描。

距腓前韌帶極細小，其長、寬及厚度分別為(24.4±0.14)mm、(4.8±0.11)mm、(1.7±0.13)mm[12]，常規層厚的掃描(3 mm)，容易出現容積效應或完整顯示的層數不多，影響距腓前韌損傷的評價。為提高距腓前韌帶的完整顯示率，本研究在參考踝關節的解剖結構及文獻報道后[11.9]，選擇與脛距關節平面成15°～20°角的斜橫軸位進行掃描，使掃描平面平行于距腓前韌帶，同時使用2 mm層厚進行薄層掃描，能保證在盡可能多的層面上完整顯示距腓前韌帶。研究過程中發現，斜軸位掃描大部分只有1個層能完整顯示距腓前韌帶，而薄層斜軸位掃描可有2～3層完整顯示，甚至有極少數可有4層完整顯示距腓前韌帶；對于發育較細小的距腓前韌帶，薄層掃描多可保證最少有1層完整顯示，表現出相對于是常規軸位掃描及一般斜軸位掃描的優勢。

總之，作為無創性檢查手段，磁共振薄層斜橫軸位FSE-PDWI-FS可以較好地顯示踝關節距腓韌帶的全長，提高其顯示率，值得在臨床實際工作中推廣應用。