膝關節損傷術后早期康復訓練對其恢復的促進作用

周紅，崔新會

鄭州市第七人民醫院骨科，河南 鄭州 450000

當前膝關節損傷的患者越來越多，且手術后膝關節易產生功能障礙，嚴重影響患者的康復。運動醫學損傷疾病中，交叉韌帶損傷是比較常見的疾病之一，是膝關節損傷中發病率較高的疾病[1-2]。交叉韌帶在股骨側面的后部，向前端、向遠端以及向內穿關節依附胚骨的前部[3-4]。膝關節交叉韌帶的結構特點決定了當膝關節發生屈曲時，前方外力作用對交叉韌帶造成的損傷[5-6]。隨著對膝關節交叉韌帶的診治水平不斷提高，漏診以及誤診率明顯降低，治療的效果有明顯的改善[7-8]。膝關節交叉韌帶的損傷不能自然愈合，如果治療不及時，易產生膝關節不穩，引發半月板以及膝關節軟骨的病變，導致膝關節脫位。研究表明，交叉韌帶對恢復膝關節的穩定以及延緩和減輕膝關節的繼發損傷較為重要[9]。目前臨床上進行膝關節手術時，易暴露交叉韌帶，創傷較大，膝關節易受到影響，易導致膝關節僵硬失去功能。在這種情況下，實施早期康復訓練對膝關節損傷患者的術后恢復是解決上述問題的有效途徑[10]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇鄭州市第七人民醫院2015年2月至2017年2月期間進行骨折手術治療后膝關節功能存在障礙患者共80例?；颊吣挲g25～80歲，病程0～35 d，手術前均進行過X片診斷，在采取骨折切開復位內固定手術后，膝關節均顯示出屈伸功能障礙或屈伸困難。根據隨機數表法將患者分為觀察組與對照組各40例，觀察組中男性22例，女性18例；年齡26～77歲，平均(43.2±13.2)歲；病程10～35 d ，平均(21.4±9.2)d；骨折位于髕骨16例，脛骨平臺14例，股骨踝間5例，股骨干下段4例，脛腓骨1例。對照組中男性24例，女性16例；年齡24～75歲，平均(41.9±12.5)歲；病程12～33 d，平均(21.1±7.8)d；骨折位于髕骨17例，脛骨平臺15例，股骨踝間4例，股骨干下段3例，脛腓骨1例。兩組患者在性別、年齡、病程、骨折部位等方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 該組患者術后24 h采用早期康復連續被動活動(continuous passive motion，CPM)鍛煉。鍛煉流程：患者平躺在CPM機上后固定大腿與小腿、固定鞋套[11-12]，足尖保持向上，外展10°。依據膝關節可伸縮彎曲角度范圍設置CPM機的初始角度，初始操作速度較慢、角度變化較小，隨后依據患者的實際病情定量加快操作速度、加大角度，每次5°～10°，速度根據患者要求調整。該鍛煉以患者不會感受到無法忍耐的疼痛為宜。2次/d，每次半小時，連續進行3周，每3周為一個療程。

1.2.2 觀察組 該組患者在采用CPM鍛煉的同時搭配針對性的功能訓練。治療流程：(1)治療前的準備工作：首先評估病患心理狀態，觀察患者是否在膝關節手術后產生消極情緒。主動與患者溝通，為患者講解膝關節損傷康復知識和康復技巧，從而減少病患的消極心理，讓病患積極主動地接受功能性治療。(2)功能訓練：根據患者損傷部位及損傷程度制定治療方案。在CPM鍛煉前后指導患者進行功能訓練，例如股四頭肌需要做長收縮訓練，包括仰臥起坐、膝關節伸直、股四頭肌縮緊等動作，20 min內交替完成上述動作，2次/d；膝關節訓練，包括膝關節彎曲及伸直動作，身體緊貼床面，腿部在空中模擬自行車式蹬腿訓練。在訓練前為患者講解訓練技巧，例如直腿抬高動作應保持抬高腿5～10 s，并且鼓勵患者主動鍛煉。(3)松動按摩訓練：依據受損類別及愈合狀況，采取松動手法例如推、拿等按摩損傷部位，使損傷部位及其周圍軟組織得到舒緩，開始時松動手法力度輕，逐漸增加力度，并結合熱敷，溫熱膝關節機器周圍部位。CPM鍛煉，2次/d，每次半小時，連續3周，每3周為一個療程。附加針對性功能訓練每日2次，每次20 min，連續3周，每3周為一個療程。

1.3 觀察指標 在不承重條件下，采用關節角度測量儀測量治療前后兩組患者的膝關節活動度，采用Lysholm膝關節評分[13]評定膝關節功能，分值等級越高則表明患者的膝關節功能越好。評價指標包括Lysholm膝關節臨床療效評分、伸屈肌的峰力矩(PT)、平均功率(AP)和膝關節的活動度(伸膝最大的角度、屈膝最大的角度)。

1.4 臨床治療效果評估標準 根據患者關節功能僵硬度改善情況、功能恢復程度評估臨床治療效果，評估標準見表1。

表1 臨床治療效果評估標準

1.5 統計學方法 應用SPSS25.0統計軟件進行數據分析，計量資料符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t表示，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 觀察組患者的膝關節功能恢復的優良率80.0%，明顯高于對照組的47.5%，差異有統計學意義(χ2=12.83，P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的臨床療效比較(例)

2.2 兩組患者訓練前后的伸屈肌肌力比較 觀察組與對照組患者接受不同康復訓練后，伸屈肌肌力水平均明顯高于治療前，且觀察組的伸屈肌的PT以及AP的水平均明顯高于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者訓練前后的伸屈肌肌力比較(±s)

注：與對照組訓練后比較，aP＜0.05。

組別 例數 時間PT(N·m/kg) AP(W)觀察組屈肌16.02±3.24 29.33±5.22a 3.026＜0.05 16.35±3.16 21.66±4.23 0.134＜0.05 40對照組40訓練前訓練后t值P值訓練前訓練后t值P值伸肌43.28±11.02 81.46±18.22a 2.373＜0.05 42.76±10.20 70.84±12.20 0.452＜0.05屈肌32.16±5.38 56.33±8.20a 2.637＜0.05 33.44±5.75 48.25±8.04 0.273＜0.05伸肌1872±5.37 35.28±8.34a 3.280＜0.05 17.42±5.66 26.57±6.13 0.363＜0.05

2.3 兩組患者訓練后不同時間的膝關節活動度比較 觀察組患者膝關節損傷訓練后8周與16周的伸膝與屈膝最大角度明顯高于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者訓練后不同時間的膝關節活動度比較(±s，°)

表4 兩組患者訓練后不同時間的膝關節活動度比較(±s，°)

注：與本組術后8周比較，aP＜0.05。

組別 例數 伸膝最大的角度 屈膝最大的角度術后16周31.44±7.53a 22.36±6.31a 2.872＜0.05觀察組對照組t值P值40 40術后8周0.30±0.16 0.12±0.07 2.372＜0.05術后16周0.56±0.20a 0.23±0.10a 4.297＜0.05術后8周30.37±5.31 22.46±4.20 2.373＜0.05

3 討論

膝關節損傷是一種常見的運動醫學損傷疾病，其中交叉韌帶損傷是膝關節損傷中發病率較高的疾病[14]。膝關節交叉韌帶位于股骨側面后部，向前端、向遠端以及向內穿關節依附胚骨的前部[15]，結構特殊，不僅在膝關節屈曲時容易發生損傷，還意味著其損傷不能自然愈合。如果治療不及時，易產生膝關節不穩，導致半月板以及膝關節軟骨病變，進而造成膝關節脫位[16]。因此，需要對其積極治療以恢復膝關節的穩定以及延緩和減輕膝關節的繼發損傷。早期康復訓練是目前臨床應用廣泛、促進膝關節損傷患者術后恢復的方法之一，可有效解決膝關節手術時暴露交叉韌帶，導致膝關節僵硬失去功能的問題[17]。CPM鍛煉為一種被動鍛煉，同時通過康復護理整體護理干預，包括心理護理、飲食護理、基礎護理等，通過整體護理患者能夠更好的康復[18]，能夠促進患者術后膝關節功能得到有效恢復，緩解腫痛，同時還可有效預防術后關節黏連發生，使受損軟組織、軟骨得到更好修復，增強患者術后關節活動度，進而使患者術后生活質量得到有效提高[19]。

楊麗超[20]對接受膝關節損傷術治療患者實施持續性被動運動鍛煉以及康復護理，結果顯示給予CPM鍛煉+康復護理的患者的膝關節功能恢復優良率為89.47%，明顯高于對照組的65.79%，差異有統計學意義(P＜0.05)，可見CPM鍛煉+康復護理可促進患者術后膝關節功能得到更好恢復。本文在膝關節損傷術患者術后恢復過程中，觀察組患者的膝關節功能恢復的總優良率為80.0%，明顯高于對照組的47.5%。候來永等[21]研究了推拿結合等速肌力訓練可以提高KOA患者膝關節屈伸肌肉力量。膝關節屈曲是大小腿后側相互貼近的動作，即彎腿，此時屈曲可達135°。膝關節的伸展是指腿完全伸直的動作，即伸腿。當腿完全伸直變成一條直線時，會呈0°[22]。本研究結果顯示，觀察組患者訓練后的伸肌、屈肌時的PT和AP明顯大于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)。

孫茂淋等[23]在術后6個月使用Vicon三維步態捕捉系統進行步態分析，比較手術組與對照組運動學參數，包括步速、步頻、步長以及支撐相膝關節最大屈曲角度、支撐相膝關節最小屈曲角度等，其中，手術組支撐相膝關節最大屈曲角度和支撐相膝關節最小屈曲角度明顯小于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)。本文中觀察組患者術后8周及16周的伸膝最大角度和屈膝最大角度明顯大于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)。

綜上所述，膝關節損傷術后早期康復訓練能有效改善膝關節損傷患者關節的功能，提高肌力的同時擴大膝關節的活動度，值得在臨床中推廣應用。