醫療保險支付方式改革對醫療費用的影響

李莉 廊坊市醫療保險管理中心

我國各級政府對醫療保險支付方式改革進行了大量的實踐研究，并制定了一系列的政策加快了醫療保險支付方式的改革。但是隨著改革的不斷深入，醫療費用沒有呈現出下降的趨勢，反而上升的趨勢較為明顯。醫療保險支付方式的改革直接、間接地導致醫療費用的上升。如何有效控制并改善這種問題，成為業界研究的重點內容。

一、醫療保險支付方式改革對醫療費用的影響分析

醫療保險制度推行的本意是為家庭醫療減少負擔，為人們的生活提供基本保障。但是出于各方面因素的影響，導致醫療服務被過度消費，進而導致醫療費用的急劇上升。通常，醫療保險的支付方式主要包括：后付費、預付費兩種方式，根據實際情況又可以將這兩種方式分解成多個支付方式。從本質上來看，后付費支付方式實際上花費的是醫保的錢，直接導致醫療費用的升高。預付費的方式是醫療保險部門補償給醫療機構，對醫療費用有一定的控制內驅動力。相關研究表明，醫療費用隨著醫療報銷比例的增長而不斷升高，直接削弱了醫療保險的實際效果。由于制度方面的缺陷、支付方式不完善、監管機制不健全等原因，使得實際情況中所產生的醫療費用不合理上升，在這些影響因素中，支付方式的影響較大，直接、間接地促使醫療資源過度使用，進而影響了醫療費用的控制效果。

二、深化醫療保險支付方式改革并控制醫療費用的建議

基于醫療保險支付方式改革對醫療費用產生的影響，各地政府都在加強醫療保險支付方式的改革。但是從實際效果上來看，醫療保險支付方式改革的效果并沒有達到理想狀態，很多地區的醫療保險支付方式依然較為單一，按病種付費的病種數量較少，且改革的過程中阻力重重，配套措施不盡完善，諸多問題的影響使得醫療保險支付方式改革無法發揮應有的效用，甚至還會導致醫療費用不合理升高。基于上述問題，需要根據我國出臺的相關文件，如《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》等，站在宏觀角度、實際角度，并堅持統籌推進的基本原則，進一步推動我國醫療保險支付方式的改革。筆者建議可以從以下幾方面進一步深化改革：

（一）加強復合付費方式的進一步普及

不同的付費方式有著自身的優缺點，單一的付費方式難以滿足現階段人們的多元化需求，且不能夠有效控制醫療費用，更嚴重的還會引起醫療質量的下降，這不是百姓之福。基于此，需要在改革的過程中進一步推行復合式支付方式，以醫療服務特點為基礎，加強多元化支付方式的推進。如：對于住院醫療服務類型來說，可以將病種、診斷等作為基礎來進行付費。如果是慢性病或是需要長期住院的醫療類型，可以按照床日來進行付費；對于基層醫療服務類型來說，可以以人頭為基礎來進行付費；對于復雜的病例以及門診費用，可以按照具體的項目來進行付費；對于中醫藥服務類型來說，需要不斷探索符合其特點的支付方式，并提供相應的服務。在具體的實施過程中，不同級別的醫院要根據實際情況來逐步推廣復合付費方式，降低單一付費方式對醫療費用的負面影響。

（二）擴大按病種付費的數量

在以往的意義上，針對那些診療方案較為明確、入院標準較為明確、診療技術較為成熟的疾病來說，可以采取按照病種付費的方式來進行支付。但是實際上我國開展按照病種付費的大多數地區的病種數量較少，自身有著一定的局限性。而隨著改革的逐步深入，需要不斷擴大按病種付費的數量，讓醫療保險的支付方式能夠更加明確。在擴大病種數量的過程中需要做好以下工作：第一，結合試點經驗，以診斷、技術成熟度、并發癥多少、療效等方面的內容為基礎，合理選擇病種，并在我國各地推行按病種收費。第二，我國現階段采用的付費標準通常是以歷史數據為基礎的，較為合理，但是相較于成本預算法來說，歷史數據法的科學性還沒有達到要求，因此，需要在逐步完善相關制度的過程中將付費標準向著成本預算法過渡。第三，雖然按病種付費方式中病種的數量可以不斷增加，但是由于受到各方面因素的影響以及其自身的局限性，按病種付費的方式并不能夠涵蓋到所有的病種，且按病種付費的方式最終都要向著DRGs 付費的方式轉變，所以，這種方式的發展還需要一個較長的過程。

（三）加強配套措施的改革

配套措施在醫療保險支付方式改革中發揮著重要的作用，加強配套措施的改革，能夠促進醫療保險支付方式改革積極作用的發揮，降低其負面影響。在實際情況中，配套措施的強化方式可以通過以下方面：第一，加強對相關基金的預算管理工作，堅持以收定支，并保證收支之間的平衡。這樣，無論采取何種支付方式，都能夠在預算合理的情況下展開相關工作。第二，要不斷完善醫療保險支付政策，對責任范圍進行明確的界定，重點對臨床必須且價格合理的醫療服務、基本服務以及相關藥品等進行保障。對于那些公共衛生費用、保健消費等內容，不在醫療保險支付的范圍內。各地政府需要充分考慮到醫療保險基金的支付能力以及參保人的個人負擔能力，在基本保障的基礎上來適當調整相關政策。

綜上所述，隨著人們對醫療需求的增長以及醫療行業的改革，醫療保險的支付方式在很大程度上影響著醫療費用。面對醫療費用不合理增長的現狀，需要在政府的主導下引起社會各界的大力支持，促使醫療保險支付方式的進一步改革與優化，以便對醫療費用的不合理增長進行有效控制，為我國醫療衛生體制的改革奠定良好基礎。