睪丸尖鉗穿刺取精術在臨床中的應用及安全性分析

劉作強，吳日然，王惠池，方小武，陳捷，呂燕君，譚愛玲

（廣東省中山市博愛醫院生殖中心，中山 528403）

睪丸取精術是生殖男科最常見的手術，適用于各種原因導致的無精子癥、無精液癥、嚴重少弱畸精子癥以及不射精癥、逆行射精癥、取精困難等情況。傳統的手術方法有細針抽吸取精術（testicular fine needle aspiration，TFNA）、活檢槍穿刺取精術（gun needle biopsy）以 及 睪 丸 切 開 取 精 術 （testicular sperm extraction，TESE）等［1－4］。其中細針穿刺取精術存在每次很難取出組織、經常失敗、常需多次操作等缺點，活檢槍穿刺取精術存在操作繁瑣、費用高、損傷大等缺點，而睪丸切開取精術存在操作復雜、耗時長、術后恢復慢等缺點［5－6］。睪丸尖鉗穿刺取精術具有簡單、快速、取材較多、術后恢復快等優點［7－9］。關于睪丸尖鉗穿刺取精術的臨床應用及安全性分析，國內外報道較少。

一、資料與方法

1．研究對象：回顧性分析2016年1月至2018年9月在本院生殖中心行睪丸尖鉗穿刺取精術的268例患者的病例資料。

2．手術方法：患者取截石位，使用碘伏消毒液對陰囊及其周圍的會陰部消毒、鋪巾，以5ml（0．1g）鹽酸利多卡因注射液行精索神經阻滯麻醉加陰囊皮膚局部浸潤麻醉。左手牽拉和固定睪丸，使睪丸背側面向術者，右手持輸精管分離鉗，選擇睪丸背側中上部，避開皮膚小血管進行穿刺，有突破感后張開尖鉗，鉗取少量絲狀睪丸組織放置于標本器皿，送實驗室處理。輕輕提拉陰囊皮膚，將穿刺傷口對合好，壓迫止血1～2min，用無菌敷貼覆蓋傷口。

3．觀察指標：患者年齡、病例診斷分類、手術時間、術后并發癥、獲得精子情況及使用獲得精子行ICSI的優胚率、活產率。

二、結果

1．患者一般資料：共納入268例患者，年齡23～66歲，平均（32．46±6．08）歲。病例診斷分類見表1。

表1 病例診斷分類［n（%）］

2．手術時間：268例睪丸尖鉗穿刺取精術患者均順利完成手術，手術時間0．5～1min。

3．術后并發癥：術后所有患者均有不同程度的疼痛，休息后自行緩解。陰囊血腫3例，暈厥1例，均給予對癥治療后康復（表2）。

表2 術后并發癥［n（%）］

4．獲得精子情況：取出的睪丸組織送實驗室處理后，顯微鏡下可見成熟精子的有242例；未見精子的有26例，均為無精子癥患者。不同診斷分類患者獲得精子情況見表3。

表3 不同診斷分類患者獲得精子情況

5．獲得精子患者行ICSI的結局：獲得成熟精子的有242例，經ICSI治療后的優胚率平均為41．66%，累積活產率為70．25%。未見新生兒明顯出生異常。

三、討論

生殖男科門診中，各種原因導致的無精子癥、無精液癥、嚴重少弱畸精子癥以及不射精癥、逆行射精癥、取精困難等情況很常見。睪丸取精術對于上述疾病的分類診斷和治療非常重要，術中發現有成熟的精子，就可以用于ICSI進行輔助生殖，使這些疾病患者獲得生育后代的機會［10］。從2016年1月到2018年9月期間共有268例患者在本院生殖中心完成睪丸尖鉗穿刺取精術，患者年齡23～66歲，平均（32．46±6．08）歲。所有患者均順利完成手術，平均手術時間0．5～1min，手術時間短。李煥等［6］的研究結果顯示：經改良的細針睪丸穿刺的平均時間為6min，活檢槍睪丸穿刺的平均時間為7min，睪丸切開取精的時間平均為37min。睪丸尖鉗穿刺手術從進鉗到取出組織的時間通常不足1min，往往患者剛有疼痛不適感時，手術已完成。獲取的睪丸組織量較多，足夠進行病理活檢或者進行后續治療。

本組病例中，無精子癥患者有205例，占比最大。無精子癥指的是3次或以上精液檢查未能發現精子，分為梗阻性無精子癥（OA）和非梗阻性無精子癥（NOA），可根據睪丸大小、精液量、pH值、精漿生化指標、性激素、遺傳學檢查等初步判斷。獲取睪丸組織進行病理活檢是判斷睪丸生精功能、組織學診斷及病因診斷的最重要手段。另外，利用從睪丸組織獲取到的精子進行ICSI治療，仍然是目前無精子癥最主要的治療方式［6］。本組病例有179例無精子癥患者獲得足夠多的成熟精子并行ICSI治療，效果滿意。手術未獲得精子的有26例，考慮為非梗阻性無精子癥例如睪丸生精阻滯，建議行顯微睪丸取精術（micro testicular sperm extraction，M－TESE）［11－12］。

輔助生殖臨床中常見取精困難的患者，在女方取卵日取不出精液，也有一部分患者平時可以手淫取精，在女方取卵日因為境遇性陰莖勃起障礙（situational erectile dysfunction）或境遇性射精困難（circumstances ejaculation difficulty）等原因取不出精液，這些患者首先可以嘗試服用西地那非等PDE5抑制劑治療，有條件的也可以嘗試同房取精，但相當一部分的患者需要睪丸穿刺取精［13］。此時既要盡快獲取為女方卵子受精所需要的精子，又要盡量減少睪丸及男性生殖系統的損傷，需要一種高效快捷安全的取精方法，尖鉗穿刺就是這樣一種好方法。本組中取精困難患者29例，經過其他方法治療無效后，通過尖鉗穿刺取精均獲得足夠的睪丸精子。另外需要注意的是，臨床中不適合對此類患者進行附睪穿刺，因為附睪穿刺可能導致醫源性附睪梗阻［14］。

臨床上常見嚴重少弱畸精子癥患者，經藥物治療無效，射出的精液中沒有足夠的質量好的精子進行ICSI治療。對這些患者可以進行睪丸取精術獲取精子進行ICSI助孕。因為精子從睪丸生產到附睪成熟大約需要3個月的時間，期間的不良理化因素、氧化因子等可能對精子的遺傳物質造成損傷，從而影響射出精子的活力、受精能力、精子DNA損傷率及胚胎質量等［15－16］。本組23例嚴重少弱畸精子癥經尖鉗穿刺術獲取睪丸精子行ICSI治療，有效改善了輔助生殖的結局。

本組病例中不射精癥、逆行射精癥或無精液癥有11例，經藥物治療無效后，均可經尖鉗穿刺術獲取睪丸精子行ICSI治療，臨床效果滿意。

本組病例中術后發生陰囊血腫3例，其中1例為術后5d發生，2例為術后1周發生。臨床表現為穿刺后的一側陰囊腫大，伴有疼痛和墜脹感，體檢可見陰囊腫脹，陰囊皮膚有暗紅色瘀斑，質地較硬，有壓痛。陰囊血腫的原因可能是：陰囊血供豐富，陰囊間隙疏松，小的出血點也容易形成血腫，如術中損傷陰囊內血管或者壓迫止血不徹底，就容易發生陰囊血腫；也可能由于患者在術后進行劇烈運動如爬山、跑步、打球或者劇烈的性生活等引發術后陰囊的小血管破裂，從而形成陰囊血腫。陰囊壁內小血腫或陰囊內血腫不大者可保守治療，先冷敷或加壓包扎，待出血停止后再行熱敷或理療，如傷口不斷流血或陰囊血腫進行性增大，提示有活動性出血，應打開切口清除血腫，結扎活動性出血點并放置引流；找不到出血點可用紗布填塞，再閉合切口，紗布條于48h后拔除，并應用抗生素預防感染［17］。本組的3例陰囊血腫患者在出現血腫后均給予口服抗生素1周預防感染，囑患者注意休息，避免進行劇烈運動，血腫逐漸自行消退。

陰囊血腫是睪丸尖鉗穿刺取精手術常見的并發癥，應該積極預防。預防措施有：術前仔細詢問患者有無凝血功能障礙或口服抗凝血藥物等手術禁忌證；陰囊血運豐富，在繃緊陰囊皮膚后，可見到血管的走向，穿刺點應該選擇陰囊前外方無血管區；睪丸穿刺術后應將傷口提拉對合好，用無菌紗布壓迫止血，待無明顯活動出血后用敷貼包好，囑患者穿好內褲提拉固定睪丸，一定程度的限制睪丸大幅度活動；囑患者術后避免進行劇烈運動或性生活，如發現陰囊腫大或者術后睪丸持續疼痛等表現，要及時回醫院就診。

本組病例中術后發生暈厥1例，表現為術后下床由平臥位轉為站立位時出現頭暈、肢體乏力、面色蒼白，脈搏減弱和血壓降低，與患者過度緊張、術中疼痛和牽拉睪丸等引起的體位性低血壓有關，立即讓患者平臥，保持呼吸通暢，并服用溫開水，患者癥狀逐漸消失，血壓恢復正常。

暈厥是睪丸尖鉗穿刺取精術最嚴重的并發癥，應該積極預防。預防措施有：術前仔細詢問既往病史，尤其是心血管系統疾病、癲癇等病史，以及藥物過敏史；囑患者術前一天晚充足睡眠，放松心情，手術當天吃早餐，避免低血糖；術中行精索神經阻滯麻醉及陰囊局部皮膚浸潤麻醉，待麻醉充分后再進行睪丸穿刺，盡量減少患者疼痛不適感；術后密切觀察患者情況，待其休息數分鐘后再慢慢坐起來，預防體位性低血壓。

本組病例中，242例獲得成熟精子，經過ICSI助孕治療優胚率平均為41．66%。經新鮮胚胎移植及解凍胚胎移植，隨訪有170例活產，累積活產率70．25%，高于本中心的平均活產率，且均未見胎兒先天異常。說明睪丸尖鉗穿刺取精行ICSI助孕是安全有效的。

總之，睪丸尖鉗穿刺取精術適用證廣泛、手術時間短、治療效果滿意，能滿足生殖男科的臨床需要，是一種較好的手術方法。同時，應積極預防、及時處理可能的手術并發癥。