醫養結合型養老機構的現狀分析
——以合肥市高端養老機構為例

陳尹，宋禎，程翠，吳新春,3

[1.中國科技大學附屬第一醫院(安徽省立醫院),合肥 230001；2.安徽合肥市第三人民醫院；3.腫瘤免疫與營養治療安徽省重點實驗室]

1 “醫”“養”結合現狀

隨著老齡化的不斷加深，“養老模式”成為社會各界關注的熱點話題。為解決醫療需求大的老年人健康養老問題，我國自2013年就提出建設“醫養結合”模式的養老機構，探索“醫”與“養”的融合，利用健康管理、醫療救治與保健指導降低老年人的醫療消耗，同時提高老年人的生存質量。結合我國目前國情，老年人群養老方式的選擇受老年人的年齡、健康狀況、經濟狀況影響明顯[1]。能夠自理或者有家人照顧的老人多數選擇居家養老，不能自理、沒有合適家人照護的老人多選擇機構養老。老年人對養老機構的選擇與其經濟狀況明顯相關，經濟狀況好的傾向于選擇醫療專業、服務優質的養護機構。

目前我國存在的醫養結合模式主要有：(1)以“醫”為主的機構，醫療機構內設有養老服務單元；(2)以“養”為主的機構，養老機構內設醫療單元，養老機構與醫療機構建立轉接關系；(3)以家養老，家庭醫生簽約服務的醫養模式。在社會調查中，老年人對“養”的需求較容易滿足，而對“醫”的需求，在這幾種醫養結合模式中以醫院內設養老服務型滿意度最高[2]，這與老年人的健康需求直接相關。醫院擁有專業的、全面的醫療資源，能提供全方位的醫療服務；老年人隨著衰老的進程，是疾病的高發人群，還往往多病共存，醫院的醫療優勢得天獨厚[3]。以“養”為主的機構，養老機構內設醫療單元，主要以“養”為主、“醫”為輔，涉及的基本醫療服務有：常見疾病的管理、健康指導、用藥指導、康復指導、外聘專家定期坐診、結合醫聯體醫療單位進行危重患者轉診服務等，能提供全面的老年人照護需求，但相對于以“醫”為主的機構，醫療保障明顯不足。家庭醫生簽約服務的居家養老模式中，“醫”則是由基層醫療單位提供基本的公共衛生服務，在基本公衛服務方面老年人滿意度較高，但難以滿足老人較高的醫療需求[4]。

2 老年人的醫養需求

2.1 身體與精神養護 隨著人體衰老進程，老年人日常生活自理能力減弱，往往需要有人照顧；很多老人不與子女同住，精神生活孤獨，抑郁癥狀出現頻繁。有關老年人的調查顯示，他們希望子女在身邊，但又喜歡自居生活，希望每月能夠有幾次和子女深交流即可，在沒有特別需要子女照護的情況下，他們更喜歡自由的空間，與同齡人一起交流，開展娛樂活動。對于養老機構來說，建立舒適、安全、溫馨的“養生養老”“智慧養老”“溫馨養老”“文化養老”模式非常重要。養老機構設有老人健身器材及娛樂設施、室外大型活動區域等，優美的居住環境、溫雅的照護人員、標準化的專業照護、定制化的精神陪伴、豐富多彩的娛樂活動，能滿足老年人的日常生活需要和精神需求，讓老年人產生幸福感和歸屬感。

2.2 專業的健康指導與疾病管理 老年人器官老化、功能衰退，多種疾病并存，出現身體不適或疾病發作的情況多，發病時多癥狀輕微、不典型，一旦有明顯癥狀時，往往非常嚴重，甚至危及生命，因此，老年人需要專業的健康指導與疾病管理，這對于有效的慢病防控非常重要[5]。

2.3 優質的醫療資源 老年人往往身體狀況較差，還多病并存，出現危重急癥情況的可能性大。為了以防萬一，老年人對醫療資源的需要較高，如高超的醫療技術、齊備的輔助檢測設施、完善的醫院救治系統，特別危重急癥以及多學科團隊合作的救治能力。大型綜合性醫院是他們理想的選擇[6]。因此，在老年人選擇養老機構時，多會看重養老機構的醫療救治能力。

3 合肥市高端養老機構的服務能力

3.1 養護能力 合肥市高端養老機構在養護方面均有較強的服務能力。(1)設有不同類型的房間：單人間、雙人間、四人間等，滿足不同經濟狀況老人的入住需求。(2)擁有合理的執業醫師、護士、護工的配置：能夠為入住老人提供貼心的生活照料、基本健康指導、護理服務、精神慰藉服務。(3)擁有專業的營養膳食科：能夠依據老人的健康狀況提供個體化的營養膳食。(4)公共服務設施多樣：有康復保健室、文化娛樂棋牌室、閱覽室等，滿足老人的運動康復、娛樂文化、社交需求。

3.2 醫療服務能力 本研究調查的養老機構均開設有內科、外科、康復治療科、中醫科、婦科、臨終關懷科等科室，配有老年常見慢病專業的醫務人員，主要涉及心腦血管、內分泌、神經等系統以及康復醫療，能診斷和治療常見的老年疾病。此次調查顯示，養老機構的入住人群中大多數為失能、半失能老人。這些老年人需要長時間的康復理療以促進疾病預后，改善生活質量，因此，養老機構也是重點加強了康復醫療力量，開展了物理治療、作業治療、言語治療、工娛治療等，并引進國內外先進的康復理療設備，同時結合針灸、推拿、火罐、刮痧等中醫康復治療方法，提高醫療服務能力。

養老機構不僅內設基礎的醫療保障措施，還建立了與綜合性醫院的緊急救護通道[7]。本研究中的所有養老機構均與二級或三級綜合性醫院構建了醫聯體，建立雙向轉診協議，基本滿足老年人的醫療需求。

本研究中的所有養老機構對所有入住的老年人都建立了健康檔案，由專業的醫護團隊進行疾病管理、用藥管理，并在老年疾病治療和護理中植入中醫康復調理、慢性病治療、中醫康復、針灸等特色服務。

4 面臨的問題

4.1 “醫”“養”結合的廣度、深度不夠 從養老發展趨勢看，健康養老與醫養結合的重點在于健康管理，場所可以家庭或養老機構為主，未來優勢在于智慧養老。老年亞健康、慢病、腫瘤、失能失智的重點在于醫療、康復、照料、精神慰藉、臨終關懷等為系統性一體化服務，優勢在于康復護理院。老年急診急救與疾病的重點在于對癥處理和臨床治療，優勢在于綜合醫院。

目前，養老體系中最核心的醫療保障供給面臨著巨大挑戰[8]，急需實現“醫”與“養”真正的有機融合。如今，醫養結合養老機構在申請辦理時，需要同時提出建立醫療機構和養老機構的申請。一方面按照設立醫療機構的要求向衛生監管部門申請，一方面按照設立養老機構的要求向民政監管部門申請。在監管方面，衛生、民政監管部門要分別對職責領域進行指導、監督和管理，但現實運行中，醫養結合型養老機構是一體化運作，養中醫輔，醫中養輔。管理上雖然衛生和民政兩部門共同支持、協作管理，但各部門有自身規章制度，面對醫養結合這種新形勢，尚存較多的問題和沖突，尤其是入住者的費用報銷問題，嚴重制約著醫養結合項目的實施和推廣。建議建立健全專門的管理機構、監管制度，以促進醫養機構的持續發展[9-10]。2019年上半年，由國家衛生健康委、國家發展改革委、國家醫保局、中國銀保監會等10個部門聯合印發的涉及醫養結合的《關于促進社會辦醫持續健康規范發展的意見》，這對醫養結合的管理是個推動，日后需要更多的政策引導、落實，促進“醫”“養”融合。

4.2 “醫”“養”融合不足、銜接不順 醫養結合不是簡單地將醫療和養老進行連接，而是將這兩個系統中的資源、人員、技術、時間進行統籌規劃、科學利用，形成覆蓋養老體系的醫療養護服務。醫養結合服務層面上需要消除醫療、康復、護理、慢病、健康管理之間的割裂，形成協同效應。可本次調查發現，醫院、養老機構、家庭存在融合不足、銜接不順的局面，尤其在失能失智老人服務上，突出表現為“綜合醫院住不上”“病情穩定不愿出”“基層醫院接不住”“自家護理做不了”。綜合醫院資源緊張，無法全部接收；病情穩定的老人不愿出院，擔心后期治療無法保障，“壓床”明顯；養老機構與基層醫療機構配置不足，無力接收；家庭專業保障不足，無力照護。

4.3 費用報銷比例小、自付項目太多 有研究[11]顯示：同一種疾病，在醫院與在養老機構治療的報銷比例差距較大；老人的床位費、照護費、膳食費、生活照料費均不能報銷；養老機構很多養中醫輔、醫中養輔的項目無法收費。這些因素導致養老機構只養老不醫護、醫療機構只治病不養老、醫保單位只負責醫費不負責養費現象，有時會出現醫保寧愿支付較高的住院費用，不愿支付相對較低的醫養結合費用。費用支出的問題制約著醫養機構的發展，也直接影響著老年人“醫”“養”的選擇。

4.4 養老機構資金短缺 目前高端的醫養結合養老機構多為民營，雖然籌資來源多元化，但后續發展資金有限，再加上民營單位在發展中國家資金投入有限、地方財政投入不足、公益和慈善救助較弱等，導致醫養結合養老機構的發展主要依靠經營收入，可這又受到醫保報銷的比例的制約。

4.5 醫養結合相關人才缺乏 新型醫養結合人才需要既懂“醫”又懂“養”，這樣才可以做到“醫”“養”內容的有機結合。為進一步實現醫養人才的專業化，需要醫學高校進行專業設置，培養醫養結合的人才[12]。

4.6 缺乏政策管理和支持 醫養結合中缺乏整體性醫保支付和養老階梯式服務設計，缺乏老年健康分級標準和服務機構分類標準[13]。養老機構中醫保支付的各級標準，比如什么樣的情形按住院患者管理，享受什么樣的醫保統籌；什么樣的情形按家政服務管理，家政服務如何收費；對于完全失能及臨終關懷患者該如何管理及收費，等等。這些醫養結合型養老機構發展亟需明確的問題，需要政府出臺相應的政策管理和引導。同時養老階梯式服務也需要更好地設計，如：三級醫院+養老院功能，二級以下醫院+養老院功能；轉型的企業醫院+養老院功能；護理院或康復醫院+養老院；新建的醫養結合機構等等。

5 建議

5.1 政策支持 需要政府加強頂層設計，打通部門壁壘，制定適合醫養結合機構發展的管理制度，從單一層面制度安排發展到多層次制度安排；從既往的單線條行動發展到統籌規劃、多元并舉、互相融合。醫養機構的發展需要國家全面落實老年醫療服務優待政策，積極推進長護險試點，醫保上盡快出臺根據健康與疾病風險評估的分類支付體系，醫保政策上著力解決老年康復護理機構醫保支付對接難、醫養結合型護理機構醫保支付水平低的現實困境。加強對養老機構的扶持與監管力度，營造公平、可持續發展的環境，吸引社會資本全面參與，鼓勵社會力量興辦醫養結合機構。

5.2 醫養機構統籌規劃 統籌醫療衛生與養老服務資源布局，按區域建立與醫療機構相匹配的養老機構，合理配置醫療與養老資源，建立有效的醫療應急模式，構建合理的醫聯體。本次調查的養老機構內部設立了基礎醫療，這遠不能滿足日益增加的老年人醫養服務需求。

5.3 標準化分級管理 推行醫養結合機構分類分級管理，推行醫養結合機構標準化和評價體系標準化建設；強化服務質量標準建設，營造標準化服務環境；提高服務的專業化、多樣化水平；推進“互聯網+”養老服務創新，實現信息化、標準化、規范化。

5.4 培養醫養結合專業化人才 醫養結合機構普遍存在人才缺乏現象，當前急需具備“醫”“養”“康”專業技能的人才，特別是老年照護師。希望國家加大對從事老年醫養服務人員的培養，健全培養機制，制定標準、專業、系統化的培訓模式，提升老年人醫療照護專業水平，推動醫養服務的發展。

綜上所述，醫養結合型養老機構已擁有一定的規模，但在政策、管理、人才等方面存在諸多困境，需要政策上的支持和引導，以推進醫養結合機構平穩運行，促進“醫”“養”深度融合，迎接來勢洶涌的“銀發潮”。