卒中單元綜合治療對腦卒中后抑郁干預效果及對吞咽和認知功能的影響

林雪，劉汝茜

(哈勵遜國際和平醫院神經內科，衡水 053000)

卒中單元是一種管理腦卒中的新模式，由神經專科醫師及護理人員、心理醫師、康復醫師等組成多專業團隊，對腦卒中患者進行綜合治療，研究發現卒中單元的早期康復和多學科綜合治療是卒中最佳的治療方案，不僅可及時發現腦卒中后抑郁(PSD)等常見的并發癥，還可顯著降低卒中患者的死亡率[1]。此外，腦卒中后吞咽功能障礙的早期診斷和治療對于降低肺炎的風險至關重要,卒中單元還可對腦卒中患者進行吞咽障礙的系統篩查和早期管理[2]。本研究評估卒中單元綜合治療對PSD及吞咽和認知功能等相關治療的有效性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年1月至2019年1月我院神經內科收治的157例PSD患者，其中男性76例，女性81例；年齡范圍60～82歲，年齡(77.87±7.04)歲。按隨機數字表法分為進入普通病房治療的對照組和進入卒中單元治療的觀察組。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①所納入的首次腦梗死或腦出血者均符合1995年第四屆全國腦血管病學術會議頒布的腦血管病的診斷標準[3]；②抑郁的診斷符合《中國精神障礙分類與診斷標準》中的相關標準，采用17項漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評估腦卒中患者抑郁癥狀，HAMD總分≥8分診斷為卒中后抑郁；③能正確完成各項評分，無失語、精神行為異常患者。排除標準：①既往腦卒中或抑郁病史；②有嚴重意識障礙、失認等其他疾病不能配合完成量表評估及治療者；③既往認知功能障礙病史；④既往吞咽功能障礙病史；⑤卒中病程大于3個月，隨訪中失訪者；⑥有嚴重心、肝、腎、肺等疾病者。

1.3 方法 對照組患者入神經內科普通病房，給予改善循環、抗凝、調脂、抗血小板、腦保護等神經內科常規治療，對抑郁癥狀給予氟西汀20 mg，1次/d，連續口服8周，改善抑郁癥狀。觀察組在對照組治療方案基礎上，給予卒中單元綜合治療：①路徑式

健康教育；②個體化的心理治療(每周3次，每次1 h)、定期進行健康宣教及家庭支持；③認知行為干預；④神經功能康復，如吞咽功能障礙患者接受相關訓練，包括舌肌、頰肌等肌肉訓練、吞咽及進食訓練、呼吸咳嗽訓練等；⑤出院回歸社會期，在卒中單元治療組指導下，由社區醫院輔助完成院外康復治療。于住院后治療前，治療1周、2周、4周、8周、12周時分別進行HAMD和簡式Fugl-Meyer運動功能(FMA)評分、改良Barthel指數(MBI)及簡易智能狀態檢查(MMSE)評分評估療效。分別在入院時及治療2周、4周時采用洼田飲水試驗[4]評估吞咽功能：讓患者端坐，飲溫水30 mL，觀察分飲及嗆咳等發生情況進行評定：①飲水可1次進行，無嗆咳、停頓為Ⅰ級；②飲水分2次，無嗆咳、停頓可飲完為Ⅱ級；③飲水可1次進行，但有嗆咳為Ⅲ級；④飲水分2次及以上，雖有嗆咳但可飲完為Ⅳ級；⑤飲水時出現嗆咳多次，未能全部飲完為Ⅴ級。吞咽功能診斷：不存在吞咽障礙者洼田飲水試驗為Ⅰ級；存在吞咽障礙者洼田飲水試驗為Ⅱ—Ⅴ級。療效評估：①痊愈：吞咽功能完全恢復，飲水試驗為Ⅰ級；②顯效:能正常進食，吞咽功能基本恢復，飲水試驗為Ⅱ級；③好轉:吞咽功能改善,可順利進流質飲食；④無效：吞咽功能未見好轉或仍需鼻飼。

1.4 統計學處理 使用SPSS 22.0軟件進行統計學處理。觀測資料主要是計量資料，均通過正態性檢驗，兩組比較為t檢驗。多時點重復觀測資料，則行兩因素重復測量方差分析+兩兩組間比較LSD-t檢驗+兩兩時間比較差值t檢驗；計數資料以例數及率描述。兩組間比較為χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，多次檢驗的水準α′按Bonferroni法進行校正。本文資料α′=0.01。

2 結果

2.1 患者基本臨床特征 共納入157例PSD患者，其中觀察組75例，對照組82例。兩組間年齡、性別、入院前抗抑郁藥應用史、卒中類型、既往史、吸煙史、體質指數(BMI)、NIHSS評分、MMSE評分之間均差異無統計學意義(P值均>0.05)，兩組間具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基本臨床指標比較

2.2 治療前后兩組HAMD評分的比較 整體比較(兩因素重復測量方差分析)知：組間差異、時間差異及交互作用均差異有統計學性意義(P<0.05)。兩兩精細比較：治療前及治療1周時兩組的HAMD評分差異無統計學意義。觀察組在治療2周、4周、8周及12周時HAMD評分均顯著低于同期對照組(P<0.05)。觀察組治療1周、2周時與治療前差異無統計學意義，此后均較治療前顯著降低(P值均<0.05)。見表2。

表2 觀察組與治療組患者治療前后漢密爾頓抑郁量表評分比較分)

2.3 治療前后兩組MBI評分的比較 整體比較(兩因素重復測量方差分析)知：組間差異、時間差異及交互作用均差異有統計學意義(P<0.05)。兩兩精細比較：治療前及治療1周時兩組的MBI評分差異無統計學意義。觀察組在治療2周、4周、8周及12周時MBI評分與同期對照組差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組治療1周、2周時與治療前差異無統計學意義，在此以后均較治療前顯著升高(P值均<0.05)。見表3。

表3 觀察組與對照組患者治療前后MBI評分比較分)

2.4 治療前后兩組間FMA運動功能評分比較 整體比較(兩因素重復測量方差分析)知：組間差異、時間差異及交互作用均差異有統計學意義(P<0.05)。兩兩精細比較：治療前及治療1周及2周時兩組的FMA運動功能評分差異無統計學意義。觀察組在治療4周、8周及12周時FMA運動功能評分均顯著高于同期對照組(P<0.05)。觀察組治療1周、2周時與治療前差異無統計學意義，此后均較治療前顯著升高(P值均<0.05)。見表4。

表4 觀察組與對照組患者治療前后FMA評分比較分)

2.5 兩組間認知功能評估比較 兩組MMSE評分數據列于下表。整體比較(兩因素重復測量方差分析)知：組間差異、時間差異及交互作用均差異有統計學意義(P<0.05)。兩兩精細比較：治療前及治療1周時兩組的MMSE評分差異無統計學意義，觀察組在治療2周、4周、8周及12周時MMSE評分均顯著高于同期對照組(P值<0.05)。觀察組治療1周時與治療前差異無統計學意義，此后均較治療前顯著升高(P值均<0.05)。見表5。

表5 觀察組與對照組患者吞咽功能療效比較

表5 觀察組與對照組患者治療前后MMSE評分比較分)

2.6 兩組間吞咽功能發生率及吞咽功能療效評估比較 發生吞咽功能障礙的患者對照組有31例，觀察組27例，在吞咽功能障礙發生率上兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。27例觀察組患者接受吞咽功能專項康復訓練，顯示在治療2周后觀察組總有效率為77.8%，高于同期對照組的51.6%(P<0.05)；而在治療4周后觀察組總有效率升高至85.2%，且高于同期常規治療的對照組的77.4%(P<0.05)。見表6。

3 討論

PSD 被認為是腦卒中常見且嚴重的后遺癥，PSD對腦卒中患者的神經功能結局、康復效果及生活質量均產生不良影響，而PSD常被忽視，普通神經科病房住院患者的PSD診斷率顯著低于卒中單元的住院患者，且卒中單元內對PSD的早期篩查、早期診斷、評估及治療可改善患者預后[5]。PSD發病風險的增加可能與腦卒中后出現吞咽功能障礙、肢體運動障礙等情況有關，反過來PSD的發生又不利于其吞咽功能或運動功能障礙的恢復[6]。

本研究發現，卒中單元內的PSD患者在治療的第2周其HAMD評分較治療前降低，說明其抑郁癥狀在一定程度上得到改善，且其MBI評分及MMSE評分也在治療第2周時較治療前提高。卒中單元內的康復及專業護理等團隊可在腦卒中發病早期對其進行心理評估及篩查，對出現PSD的患者可在早期就接受心理疏導等心理干預，故卒中單元內的PSD診斷率更高，接受心理治療的PSD患者在抑郁發病早期即可得到一定程度的控制，而通過認知行為干預、相關康復訓練，以及患者和家庭成員同時接受健康知識宣講，均可提高患者對腦卒中及其神經功能并發癥的認識，提高戰勝疾病的信心，都可促進疾病的恢復[6-7]。

觀察組患者在治療4周、8周和12周時HAMD評分較治療前降低，隨之MBI、FMA及MMSE評分逐漸升高。PSD患者在卒中單元內經過心理醫師等人員的早期、長期干預，可改善心境、增加其治療的主動性、提高康復鍛煉的積極性，有助于患者生活能力及認知能力的恢復，而普通神經內科病房并未有相關心理醫師等團隊早期進行心理學評估及治療，PSD的診斷率及治療率可能較低，故卒中單元患者上述抑郁癥狀及神經功能的恢復均早于普通神經科病房住院的PSD患者[7-8]。

卒中后吞咽困難的發生可導致腦卒中患者出現抑郁癥狀，而PSD的發生導致患者康復意愿降低，不利于吞咽功能的恢復而產生一個惡性循環[9]。本研究發現，卒中單元的多學科、多專業團隊的綜合介入治療，通過對PSD合并吞咽困難的患者早期進行心理干預，再配合康復治療，便可在治療2周時有效提高吞咽障礙的療效。隨著吞咽功能的恢復，PSD患者自卑感、無用感、消極或抵觸康復治療的情況可在一定程度上得到改善，繼而患者的抑郁癥狀也可進一步得到緩解[10]。

綜上所述，卒中單元的綜合治療通過納入心理、康復等多學科、多專業團隊，強調早期對PSD患者進行軀體及心理上同步治療，可顯著改善PSD患者的抑郁癥狀，還可在早期發現并改善腦卒中患者的吞咽或認知功能障礙等，發揮卒中單元對腦卒中綜合管理的優勢，最大程度提高腦卒中患者的生活質量。